Za účelem usnadnění vyřizování Vaší žádosti využijte, prosím, připravené formuláře, které jsou dostupné v elektronické podobě (k vytištění a vyplnění) níže v textu nebo v písemné podobě (k vyplnění) v budově vedení nemocnice.
nebo
Pokud žádáte o kopie vlastní zdravotnické dokumentace, použijte formulář
Žádost o kopii zdravotnické dokumentace
Pokud žádáte o kopie zdravotnické dokumentace jiné osoby*, použijte formulář
Žádost o kopii zdravotnické dokumentace jiné osoby (osoby odlišné od žadatele)
*tento formulář použijte tehdy, pokud žádáte o kopie zdravotnické dokumentace jako zákonný zástupce svého nezletilého dítěte, jako pěstoun nebo jiná pečující osoba nezletilého dítěte, jako opatrovník svého opatrovance, jako osoba zmocněná/určená pacientem, jako osoba blízká pacienta, který při přijetí do péče nemohl s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, kterým mohou být poskytovány informace o jeho zdravotním stavu a které mohou případně nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace a pořizovat si její výpisy nebo kopie nebo jako osoba blízká zemřelého pacienta
Pokud žádáte o kopie vlastní zdravotnické dokumentace, k žádosti není potřeba přiložit žádnou další přílohu. Pokud žádáte o kopie zdravotnické dokumentace jiné osoby, je NEZBYTNÉ k Vaší žádosti přiložit příslušnou přílohu dle tabulky níže:
| Pokud o kopie zdravotnické dokumentace žádáte jako | Přiložte |
| Zákonný zástupce pacienta | Čestné prohlášení s Vaším podpisem |
| Pěstoun nebo jiná pečující osoba | Originál nebo úředně ověřenou kopii pravomocného rozhodnutí o svěření dítěte do osobní péče pěstounovi nebo jiné pečující osobě |
| Opatrovník pacienta | Originál nebo úředně ověřenou kopii pravomocného rozhodnutí o opatrovnictví |
| Osoba zmocněná/určená pacientem k vyžádání kopií jeho zdravotnické dokumentace | Souhlas pacienta s jeho úředně ověřeným podpisem* |
| Osoba blízká pacienta, který při přijetí do péče nemohl s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, kterým mohou být poskytovány informace o jeho zdravotním stavu a které mohou případně nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace a pořizovat si její výpisy nebo kopie | Čestné prohlášení s Vaším podpisem |
| Osoba blízká zemřelému pacientovi | Čestné prohlášení s Vaším podpisem |
*Pokud jste ve zdravotnické dokumentaci pacienta, který byl v naší nemocnici hospitalizován, uveden/a jako osoba určená k pořizování kopií jeho zdravotnické dokumentace v potřebném rozsahu, nebude nutné dokládat souhlas pacienta – podrobnosti naleznete ve formuláři „Žádost o kopii zdravotnické dokumentace jiné osoby (odlišné od žadatele)“.
V případě pochybností mohou být vyžadovány další doklady prokazující rozhodné skutečnosti.
Vaše žádost o kopie zdravotnické dokumentace bude vyřízena v zákonné 30 denní lhůtě. Tato lhůta počne běžet od okamžiku, kdy obdržíme Vaši žádost, která bude úplná a bude obsahovat všechny potřebné náležitosti včetně všech jejích příloh. V případě, že bude nutné Vaši žádost doplnit (včetně doložení příslušné přílohy s potřebnými náležitostmi), počne tato lhůta běžet až od okamžiku, kdy takové doplnění obdržíme.
Pokud bude Vaše žádost neúplná a potřebné náležitosti či přílohy ve lhůtě do 30 dní od výzvy k doplnění učiněné naším zaměstnancem nedoplníte, bude Vaše žádost odložena bez vyřízení.
Způsob převzetí kopií zdravotnické dokumentace si zvolíte v žádosti o kopii zdravotnické dokumentace. Kopie zdravotnické dokumentace lze vyzvednout osobně na pokladně nemocnice nacházející se v budově vedení nemocnice v úředních hodinách (o termínu k vyzvednutí budete informováni naším zaměstnancem) nebo mohou být zaslány oprávněné osobě poštou. Z důvodu ochrany osobních údajů jsou kopie zdravotnické dokumentace zasílány výlučně doporučeně a do vlastních rukou oprávněné osoby.
Úřední hodiny pokladny naleznete ZDE.
Pokud využijete možnosti požádat o vyhotovení kopií zdravotnické dokumentace poskytovatele zdravotních služeb, jste povinen(na) uhradit poskytovateli zdravotních služeb náklady, které mu s vyřízením Vaší žádosti vzniknou.
Konkrétní způsob úhrady nákladů (v hotovosti či platební kartou při osobním převzetí kopií nebo předem bankovním převodem) zvolíte v žádosti o kopii zdravotnické dokumentace.
Úhrada nákladů se nevztahuje na poskytnutí první kopie konkrétní zdravotnické dokumentace na žádost pacienta (případně jeho oprávněného zástupce, kterým je jeho zákonný zástupce, opatrovník, osoba určená pacientem, osoba určená zákonným zástupcem nebo opatrovníkem pacienta). Poskytnutí každé další kopie zdravotnické dokumentace, která byla poprvé poskytnuta bezplatně, úhradě nákladů již podléhá. Stejně tak úhradě nákladů podléhá poskytnutí (i první) kopie zdravotnické dokumentace na žádost jiných oprávněných osob, než je pacient nebo jeho oprávněný zástupce.
V případě potřeby se můžete obrátit v úředních hodinách (po-pá od 10.00-14.00 hod.) také na našeho pracovníka na tel. číslo: 38787 2013 nebo kdykoli na e-mailovou adresu dokumentacefo@nemcb.cz, který Vám s žádostí o kopie ze zdravotnické dokumentace případně poradí.
