Za účelem usnadnění vyřizování Vaší žádosti využijte, prosím, připravené formuláře, které jsou dostupné v elektronické podobě (k vytištění a vyplnění) níže v textu nebo v písemné podobě (k vyplnění) v budově vedení nemocnice.
nebo
Pokud žádáte o kopie vlastní zdravotnické dokumentace, použijte formulář:
Žádost o kopii zdravotnické dokumentace
Pokud žádáte o kopie zdravotnické dokumentace jiné osoby*, použijte formulář:
Žádost o kopii zdravotnické dokumentace jiné osoby (osoby odlišné od žadatele)
*tento formulář použijte tehdy, pokud žádáte o kopie zdravotnické dokumentace jako zákonný zástupce svého nezletilého dítěte, jako pěstoun nebo jiná pečující osoba nezletilého dítěte, jako opatrovník svého opatrovance, jako osoba zmocněná/určená pacientem, jako osoba blízká pacienta, který při přijetí do péče nemohl s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, kterým mohou být poskytovány informace o jeho zdravotním stavu a které mohou případně nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace a pořizovat si její výpisy nebo kopie nebo jako osoba blízká zemřelého pacienta
Pokud žádáte o kopie vlastní zdravotnické dokumentace, k žádosti není potřeba přiložit žádnou další přílohu. Pokud žádáte o kopie zdravotnické dokumentace jiné osoby, je NEZBYTNÉ k Vaší žádosti přiložit příslušnou přílohu dle tabulky níže:
| Pokud o kopie zdravotnické dokumentace žádáte jako: | Přiložte: |
| Zákonný zástupce pacienta | Čestné prohlášení s Vaším podpisem |
| Pěstoun nebo jiná pečující osoba | Originál nebo úředně ověřenou kopii pravomocného rozhodnutí o svěření dítěte do osobní péče pěstounovi nebo jiné pečující osobě |
| Opatrovník pacienta | Originál nebo úředně ověřenou kopii pravomocného rozhodnutí o opatrovnictví |
| Osoba zmocněná/určená pacientem k vyžádání kopií jeho zdravotnické dokumentace | Souhlas pacienta s jeho úředně ověřeným podpisem* |
| Osoba blízká pacienta, který při přijetí do péče nemohl s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, kterým mohou být poskytovány informace o jeho zdravotním stavu a které mohou případně nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace a pořizovat si její výpisy nebo kopie | Čestné prohlášení s Vaším podpisem |
| Osoba blízká zemřelému pacientovi | Čestné prohlášení s Vaším podpisem |
*Pokud jste ve zdravotnické dokumentaci pacienta, který byl v naší nemocnici hospitalizován, uveden/a jako osoba určená k pořizování kopií jeho zdravotnické dokumentace v potřebném rozsahu, nebude nutné dokládat souhlas pacienta – podrobnosti naleznete ve formuláři „Žádost o kopii zdravotnické dokumentace jiné osoby (odlišné od žadatele)“.
V případě pochybností mohou být vyžadovány další doklady prokazující rozhodné skutečnosti.
Vaše žádost o kopie zdravotnické dokumentace bude vyřízena v zákonné 30 denní lhůtě. Tato lhůta počne běžet od okamžiku, kdy obdržíme Vaši žádost, která bude úplná a bude obsahovat všechny potřebné náležitosti včetně všech jejích příloh. V případě, že bude nutné Vaši žádost doplnit (včetně doložení příslušné přílohy s potřebnými náležitostmi), počne tato lhůta běžet až od okamžiku, kdy takové doplnění obdržíme.
Pokud bude Vaše žádost neúplná a potřebné náležitosti či přílohy ve lhůtě do 30 dní od výzvy k doplnění učiněné naším zaměstnancem nedoplníte, bude Vaše žádost odložena bez vyřízení.
Způsob převzetí kopií zdravotnické dokumentace si zvolíte v žádosti o kopii zdravotnické dokumentace. Kopie zdravotnické dokumentace lze vyzvednout osobně na pokladně nemocnice nacházející se v budově vedení nemocnice v úředních hodinách (o termínu k vyzvednutí budete informováni naším zaměstnancem) nebo mohou být zaslány oprávněné osobě poštou. Z důvodu ochrany osobních údajů jsou kopie zdravotnické dokumentace zasílány výlučně doporučeně a do vlastních rukou oprávněné osoby.
Úřední hodiny pokladny naleznete ZDE.
Pokud využijete možnosti požádat o vyhotovení kopií zdravotnické dokumentace poskytovatele zdravotních služeb, jste povinen/na uhradit poskytovateli zdravotních služeb náklady, které mu s vyřízením Vaší žádosti vzniknou.
Konkrétní způsob úhrady nákladů (v hotovosti či platební kartou při osobním převzetí kopií nebo předem bankovním převodem) zvolíte v žádosti o kopii zdravotnické dokumentace.
V případě potřeby se můžete obrátit v úředních hodinách (po-pá od 10:00 - 14:00 hod.) také na našeho pracovníka na tel. číslo: 387 872 013 nebo kdykoli na e-mailovou adresu: dokumentace@nemcb.cz, který Vám s žádostí o kopie ze zdravotnické dokumentace případně poradí.
