CZ / EN
free wifi ikona youtube kanal facebook
Víc než nemocnice.
oceneni

Porucha hojení ran

Poruchy hojení ran po kardiochirurgických operacích:

Hojení rány

Zhojení ran probíhá v několika na sebe navazujících fázích. Rozlišujeme čtyři základní fáze hojení:
1) Fáze exsudativní (koagulace, zánět) - je úvodní fáze hojení, při které dochází k aktivaci řady tkáňových působků a růstových faktorů, které připravují tkáně k jejich reparaci. Tato fáze trvá 2 - 3 dny.
2) Fáze proliferační (kolagenová, granulační) - vzniká granulační tkáň (nově se vytváří drobné cévy), tvoří se kolagenová vlákna zajišťující slepení okrajů rány. Tato fáze trvá od 8. do 10. dne.
3) Fáze reparační (jizvení, epitelizace) - v této fázi je provizorní fibrózní tkáň postupně nahrazována kolagenovými vlákny, dochází k replikaci a migraci epitelových buněk do dosud nezhojených oblastí kůže.
4) Fáze diferenciační - konečná fáze hojení, která může trvat i několik měsíců a jejímž výsledkem je pevná, epitelizovaná rána.

Poruchy hojení

Porucha hojení rány může mít příčinu jednak v samotném místě rány a jejím bezprostředním okolí nebo může mít příčinu v onemocnění jiných systémů.

Lokální příčiny poruchy hojení: infekce v ráně, otok, ischémie, hematom, nevhodný způsob ošetřování, odběr obou prsních tepen při revaskularizačních operacích, dříve poškozená tkáň, napětí okrajů rány, cizí těleso v ráně, hypertrofická jizva (keloid).

Systémové příčiny poruchy hojení: cévní poruchy (ateroskleróza a žilní insuficience, poruchy lymfatické drenáže), pulmonální choroby (CHOPN), metabolické poruchy (diabetes mellitus, malnutrice, obezita, nedostatek vitamínu C, osteoporóza), hematologické poruchy (poruchy hemokoagulace, anémie), chronická infekční onemocnění, farmakologické příčiny (imunosupresiva, kortikoidy celkově), vysoký věk.

Z pooperačních faktorů mají na hojení rány negativní vliv: zevní srdeční masáž, revize pro pooperační krvácení, nutnost dlouhodobé mechanické plicní ventilace, nízký minutový srdeční výdej, větší délka mimotělního oběhu.

Ranné komplikace po střední sternotomii

Většina ranných komplikací se projevuje do dvou týdnů od operace, v menším procentu se ale mohou objevit i měsíce či roky od operace. Ranné komplikace lze rozdělit na: bolesti v ráně, sterilní serosanguinolentní sekrece, sterilní dehiscence kůže a podkoží, povrchní infekce kůže či podkoží, sterilní dehiscence sterna bez známek mediastinitidy, infekce postihující hlubší vrstvy podkoží s nestabilním sternem a na posledním místě mediastinitida.

Určitá bolestivost v ráně přetrvává 2-4 týdny od operace a je spojena s tvořící se jizvou. Pacient je po tuto dobu zajištěn analgetickou léčbou, která by do jisté míry měla tyto příznaky potlačit. Je nutné zdůraznit, že doba hojení sternotomie trvá přibližně 6-8 týdnů. Po tuto dobu nedoporučujeme řízení automobilu ani zvedání těžších předmětů.

Sterilní  serosanguinolentní sekrece je poměrně benigní komplikací. Kultivačně ověřujeme sterilitu sekretu. Provádíme převazy rány s desinfekčním roztokem, vhodná je sprcha rány několikrát denně. Většinou dochází k ústupu potíží během několika dní.
Sterilní dehiscence kůže a podkoží – při této komplikaci nacházíme nezhojené podkoží bez kultivačního nálezu patogenních mikroorganismů. Ránu je potřeba v nezhojeném úseku chirurgicky otevřít, odstranit nekrotické hmoty a 3-4krát denně převazovat. Po několika dnech je při vhodném lokálním nálezu možné přistoupit k resutuře.

Povrchní infekce kůže a podkoží – k typickým projevům patří zarudnutí okolí rány, bolestivost, otok, zkalená či hnisavá sekrece a zvýšená teplota. K infekci rány může dojít několika způsoby: choroboplodné zárodky se mohou do rány dostat krví nebo častěji zvenčí (nesterilní nástroje, kůže apod.). Zdravý organismus je schopen vypořádat se i s velkým množstvím bakterií, tato schopnost v přítomnosti cizorodého materiálu (šicí vlákno) klesá 10-100krát, neboť bakterie k tomuto materiálu mohou přisednout a množit se. I v tomto případě je nezbytné ránu chirurgicky otevřít, odstraňovat nekrotické a infikované hmoty a několikrát denně ránu převazovat s desinfekčními roztoky. Dle výsledků kultivačního vyšetření se nasazuje ATB terapie. Po několika dnech při vhodném lokálním stavu rány a negativních kultivačních vyšetřeních přistupujeme k resutuře.  

Sterilní dehiscence sterna bez přítomnosti infekce – v tomto případě nemocný přichází se zdánlivě zhojenou operační ránou bez sekrece či jiných projevů lokální infekce. Při vyšetření nalézáme nestabilní a krepitující sternum. V tomto případě je nutné operační řešení s novou cerkláží sterna. Při vhodném nálezu je možné použít SternaLock nebo Synthés systém, což je souprava kostních dlah, šroubů a implantačního instrumentária určená pro stabilizaci a fixaci sterna.

Infekce postihující hlubší vrstvy podkoží s nestabilním sternem je již poměrně závažným stavem. Při vyšetření nacházíme jak lokální (zkalená sekrece z rány, její zarudnutí, bolestivost, při chirurgickém otevření povleklé okraje rány), tak celkové známky zánětu (slabost, malátnost, zvýšené teploty). V laboratorním vyšetření dominují pozitivní markery zánětu a často i anémie. Léčba spočívá v dostatečném otevření rány, odstraňování infikovaných hmot, častých převazech a ATB terapii dle citlivosti.. Provádíme opakované stěry z rány a k resutuře přistupujeme při vhodném lokálním nálezu a po eradikaci infekce.

Pro urychlení hojení hlubokých ran používáme VAC systém, skládající se z polyuretanové pěny, která se vkládá do rány, překrývá se těsnící fólií a pomocí přístroje se vytvoří podtlak, který odvádí přebytečný sekret z rány. Hojení rány je tak podporováno zmenšením otoku v ráně, novotvorbou kapilár, urychlením tvorby granulační tkáně, usnadněním odlučování infikované tkáně a zabezpečením vlhkého prostředí, které je důležité pro hojení rány.

Mediastinitida – jedná se o nejzávažnější rannou komplikaci, která se vyskytuje v 0,5-2%. Příznaky se objevují zvolna a v začátku onemocnění může způsobit diagnostické rozpaky, zvláště pak případech, kdy je zhojena kůže a podkoží a sternum je relativně pevné. Léčba spočívá v chirurgickém otevření rány, odstraňování nekrotických hmot a okrajů sterna, provádění častých převazů. Při otevřeném hrudním koši a z toho vyplývající nedostatečné opoře dýchání je někdy nutné pacienta ponechat po dobu léčby intubovaného. Nezbytné je okamžité podání vysoké dávky antibiotik dle citlivosti. Ránu uzavíráme po eradikaci infekce s použitím speciálních technik cerkláže sterna. V ATB terapii pokračujeme dle citlivosti po dobu 4 - 6 týdnů. Mortalita mediastinitidy je uváděna až 50%.

Ranné komplikace po odběru žilních a tepenných štěpů

Většina pacientů má rány na jedné nebo obou dolních končetinách po odběru žíly použité k přímé revaskularizaci myokardu (bypass). Končetina po odběru může několik dnů až  týdnů otékat z důvodů porušení lymfatických cév. Tohoto důvodu doporučujeme končetiny bandážovat po dobu 4 - 6 týdnů od operaci. Mohou být přítomny podkožní krevní výrony (hematomy), které se samy vstřebají. Jsou-li většího rozsahu, můžeme lokálně aplikovat masti heparoidového typu. I na horních a dolních končetinách se mohou objevit infekční ranné komplikace projevující se zarudnutím rány, bolestivostí a sekrecí z rány. U malého počtu pacientů se může objevit serózně-lymfatická sekrece z ran po odběru žilních štěpů, která je způsobená porušením větších lymfatických cév. U většiny pacientů dojde po několikadenním důsledném bandážování končetiny k ústupu sekrece.  

Lékárna Nemocnice České Budějovice a.s. Jihoceske nemocnice verejne zakazky Certifikát kvality a bezpečí zdravotni klaun Diecézní charita České Budějovice Chatový tábor Slavkov Kapka Naděje logo katolicika asociace logo hospitalin ISO 27001.
Jihočeský Kraj
Poskytování služeb obecného hospodářského zájmu je podpořeno z rozpočtu Jihočeského kraje
Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Další informace