Nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen v České republice je karcinom prsu. Ročně je diagnostikováno více než 7000 nových případů. Velká část pacientek je diagnostikována v časném stadiu onemocnění (viz graf níže), a to především díky screeningovým vyšetřením prsu. Karcinom prsu u mužů je zhruba stokrát méně častý a léčí se dle doporučení pro léčbu karcinomu prsu u žen.
Mamografie (vyšetření prsů pomocí speciálního rentgenového přístroje) je u žen nad 45 let jednou za dva roky hrazená pojišťovnou, v případě potřeby i v kratších časových intervalech. Mezi známé rizikové faktory pro vznik nádoru prsu patří rodinná anamnéza, genové mutace (např. mutace genů BRCA1 nebo BRCA2), časný nástup první menstruace, pozdní menopauza, bezdětnost, postmenopauzální hormonální léčba, ionizující záření a další. Poté co byla stanovena diagnóza karcinomu prsu a byla provedena stagingová vyšetření nutná pro stanovení stadia nemoci, je pacientka odeslána za multidisciplinárním týmem. Mezi členy multidisciplinárního týmu patří klinický nebo radiační onkolog, chirurg, radiodiagnostik a vzdáleně je přítomen také patolog. Těmi je indikována léčba. Primárně se jedná o léčbu chirurgickou, neoadjuvantní a adjuvantní systémovou terapii (terapie podávaná před nebo po plánovaném chirurgickém zákroku) nebo léčbu paliativní.
Neoadjuvantní léčba je protinádorová léčba, která se podává jako první krok ke zmenšení zhoubného nádoru před hlavní léčbou, kterou je obvykle operace. Adjuvantní léčba je dodatečná protinádorová léčba, která se podává po primární léčbě, aby se snížilo riziko recidivy (návratu zhoubného nádoru). K rozhodnutí o typu terapie je přistupováno individuálně. Zhodnocují se přínosy i rizika léčby, typ karcinomu prsu, rozsah nemoci, citlivost k terapii a také celkový stav a preference pacientky. V indikovaných případech lze použít genomické testy, pomocí nichž se stanoví pravděpodobnost návratu nemoci.
Obecně platí, že léčba by měla být zahájena co nejdříve po zjištění diagnózy. K adjuvantní systémové terapii by mělo dojít do 4– 6 týdnů po operaci.
K hormonální léčbě se přistupuje v případě, že se jedná o typ nádoru, který dle vyšetření provedeného patologem, na tuto léčbu reaguje – má tzv. hormonální receptory.
HER2 pozitivní karcinomy by měly být léčeny kombinací chemoterapie a anti-HER2 terapie (cílená terapie zaměřená na HER2 receptor).
Triple negativní karcinom prsu je často agresivní typ nádoru. Pacientky bývají léčeny chemoterapií, ovšem v určitých případech je možné použít kombinaci chemoterapie a imunoterapie. U pacientek s germinální mutací BRCA1 nebo BRCA2 lze v indikovaných případech zařadit léčbu PARP inhibitorem (prodloužená adjuvantní terapie). Pokud je stanoven paliativní léčebný postup, je k dispozici škála léčebných možností, a to například chemoterapie, biologická léčba, imunoterapie nebo hormonální terapie. Po parciální mastektomii (prs zachovávajícím výkonu) se doporučuje adjuvantní radioterapie v oblasti prsu a svodné lymfatické oblasti. V potaz se berou rizikové faktory, jako je velikost tumoru, těsné okraje, multifokalita (nádor má více ložisek), histopatologický stupeň, zasažení lymfatických uzlin, extrakapsulární šíření (šíření přes pouzdro uzliny), lymfangioinvaze (průkaz nádorových buněk v lymfatických cévách) a další.
Adjuvantní radioterapie vede ke snížení rizika lokální recidivy. Podání paliativní radioterapie na oblast prsu či metastatického postižení volíme individuálně s ohledem na benefit z podané terapie a kvalitu života pacientky.
Multidisciplinární onkologické týmy v Nemocnici České Budějovice, a.s., vznikly již v padesátých letech minulého století. V jejich tradici se pokračuje dodnes. V současné době v nemocnici pracuje deset pracovních onkologických týmů, které se v pravidelných intervalech scházejí.
Mammární onkologický tým v Nemocnici České Budějovice, a.s., se schází každý pátek. Na této schůzce jsou posuzovány všechny pacientky, které směřují k léčbě nádorů prsu, a to zhoubných i nezhoubných. Pacientky, které jsou léčeny primárně chirurgicky, procházejí týmem jak předoperačně, tak pooperačně. Celkově se ročně posoudí zhruba 850–900 pacientek a tento počet se rok od roku zvyšuje. Nárůst je dán narůstající incidencí tohoto onemocnění, ale také rozšiřujícími se možnostmi onkologické diagnostiky a léčby.
Od října roku 2023 nastala změna v práci mammárního týmu. V první fázi probíhá týmové posuzování bez pacientů, pouze dokumentačně. Jsou zhodnoceny výsledky dostupných vyšetření na základě elektronicky zaslané dokumentace a je předběžně rozhodnuto o dalším postupu. Díky tomu je možné pacientku konzultačně posoudit i v případě, kdy není nutná její přítomnost a její léčba bude probíhat na spádovém pracovišti. Poté, co je týmem rámcově naplánována léčba, je pacientka odkázána na příslušnou odbornou ambulanci. Zde je s pacientkou (a pokud si to pacientka přeje, tak také s rodinou) dále konzultován léčebný plán.
Ročně je v Nemocnici České Budějovice, a.s., kvůli tumoru prsu chirurgicky ošetřeno celkově cca 360 žen, z toho přibližně 260 pro zhoubný nádor.
Léčebné možnosti karcinomu prsu se značně rozšiřují a neustále dochází k jejich vývoji. Díky screeningovému programu pro karcinom prsu, který je schopen odhalit i ložiska o velikosti menší než 5 mm, dochází k brzkému zachycení onemocnění. Tím se zlepšuje prognóza pacienta a je možné použít méně radikální léčebné výkony. Rozvoj moderní onkologické léčby také dokáže zajistit větší kontrolu nad onemocněním. Za posledních 30 let se léčba posunula od prosté mastektomie s odstraněním celého prsního svalu a všech lymfatických uzlin v podpaží (operace podle Halsteda) k výkonům, které prs zachovávají, a výkonům onkoplastickým. Disekce axily (odstranění všech lymfatických uzlin z podpaží) bylo u většiny pacientek nahrazeno biopsií sentinelové uzliny (uzlina ležící nejblíže nádoru), popřípadě cílenou axilární disekcí (odstranění patologicky změněné uzliny) v kombinaci se sentinelovou metodou.
Tyto možnosti lze využít také díky výborné radiodiagnostice, která umožňuje biopsii a lokalizaci nehmatných ložisek v prsu nebo patologicky změněných uzlinách. V posledním roce přibyla možnost lokalizace postižených uzlin pomocí mírně radioaktivní částice využívající radioaktivního jódu. Tuto částici aplikuje radiolog před výkonem do patologicky změněné uzliny a na operačním sále je následně detekována pomocí scintilační sondy.
Další novinkou operačních sálů, která umožňuje přesnější lokalizaci a kontrolu vzorku odebrané tkáně, je peroperační mamografie. Takzvaný systém Mozart je schopen přímo během operace rentgenovat odebranou tkáň a ukázat vzdálenost ložiska od okrajů. V případě, že by se v nějakém místě nádor blížil k okraji odebrané tkáně, chirurg může odebrat část tkáně i v místě, kde by byl okraj příliš malý. Zásahy na prsu jsou tak menší a onkologický výsledek léčby i kosmetický efekt jsou lepší.
Vzhledem k rozšiřujícím se možnostem onkologické léčby je i u pokročilých stadií onemocnění možné dosáhnout dlouhodobé stabilizace onemocnění, oddálit dobu do progrese nemoci a zlepšit kvalitu života pacienta.
Specializovaný lékař z oboru patologické anatomie je nedílnou součástí multidisciplinárního mammárního týmu Nemocnice České Budějovice, a.s. Přestože patolog není přímo fyzicky přítomen při procesu rozhodování o dalším terapeutickém postupu, právě on stanovuje diagnózu a zjišťuje typ nádoru, stupeň diferenciace a jeho rozsah. Souhrnné informace o diagnóze jsou součástí výsledkových listů bioptického či cytologického vyšetření, případně výsledkového listu prediktivní diagnostiky.
Vzorky, které získáme od operujících lékařů, zpracováváme makroskopicky a mikroskopicky a provádíme tzv. bioptické vyšetření. Při biopsii se získá menší či větší část tkáně, která se histologicky vyšetří.
Menší části tkáně jsou předmětem punkční biopsie, při níž se vzorek odebírá speciální jehlou. Následně se fixuje formolem, aby nedošlo ke znehodnocení (např. autolýza buněk), a je přepraven do patologické laboratoře. Zde je vzorek popsán a zpracován v tkáňovém automatu, poté mikroskopicky vyšetřen. Větší části tkáně získané chirurgickým výkonem (např. resekát prsou) jsou spolu s axilárními uzlinami nejprve důkladně popsány s ohledem na velikost operačního materiálu a na vzhled patologické léze, která je její součástí. Materiál je poté barevně označen, aby bylo možné posoudit hranice zdravé a postižené tkáně, a fixován. Z takto připraveného materiálu vytneme tkáňové bloky, které zpracujeme a následně mikroskopicky vyšetříme.
Provádíme i tzv. rychlou peroperační biopsii. Při té vyšetříme sentinelovou uzlinu a informaci o tom, zda je infiltrována metastatickými buňkami, okamžitě telefonicky předáváme operátorovi přímo na sál. Podle výsledku tohoto vyšetření chirurg volí operační postup.
Součástí výsledkového listu biopsie je také komplexní diagnostický závěr o typu příslušného vyšetřovaného tumoru. Tento list také určuje typ novotvaru, jeho imunohistochemické charakteristiky, proliferační aktivitu a rozsah postižení vyšetřené tkáně. Také posuzujeme, zda se jedná o benigní, či maligní lézi. U nádorů s maligním potenciálem hodnotíme jejich diferenciaci. Dále hodnotíme imunohistochemicky biomarkery, což jsou specifické molekuly nádorových buněk, jejichž přítomnost (na povrchu nebo uvnitř buňky) nebo změna struktury má prognostický nebo prediktivní význam. Prognostický marker vypovídá o agresivitě novotvaru, o jeho schopnosti zakládat metastatická (dceřiná) ložiska a o celkovém vývoji onemocnění. Prediktivní marker předpovídá, jak bude nádor reagovat na konkrétní lék.
V případě nádorů prsu vyšetřujeme estrogenní a progesteronové receptory a proliferační aktivitu. Dále imunohistochemicky zkoumáme receptor HER-2/neu pomocí molekulárně-patologické metody FISH (fluorescenční in situ hybridizace). Na základě žádosti onkologa v indikovaných případech imunohistochemicky hodnotíme expresi ligandu PD-L1 pro potřeby imunoterapie.
Nezbytnou součástí diagnostického závěru je hodnocení patologické klasifikace (pTNM). Každý novotvar můžeme popsat pomocí dvou číselných kódů. Prvním z nich je onkologický morfologický kód, který je šestimístný. Druhý kód je třímístný a eviduje topografii novotvaru. Součástí pTNM jsou také písmenné zkratky, které nádor popisují podle jeho vztahu k okolním strukturám. Ty jsou následující:
T – primární tumor;
N – regionální lymfatické uzliny a jejich případné postižení metastázou;
M – vzdálené metastázy;
R – popis resekčního okraje.
Každá chirurgicky odebraná tkáň s nádorovým ložiskem je zpracována a vyšetřena v naší laboratoři. Procesu zpracování a hodnocení se účastní mnoho pracovníků – laboranti, sanitáři a lékaři. Výsledkový list bioptického vyšetření je výstupem naší mezioborové spolupráce a je k dispozici lékařům mammárního týmu.
