Rozhovor s MUDr. Zuzanou Šimkovou, která od nového roku převzala vedení Ambulance lékařské genetiky - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Od nového roku převzala vedení Ambulance lékařské genetiky MUDr. Zuzana Šimková. Její prací je diagnostika geneticky podmíněných onemocnění dětí i dospělých. Někdy musí svým pacientům sdělit velmi závažné diagnózy. I přes tyto náročné okamžiky je pro ni genetika srdeční záležitostí.
Lékařská genetika je poměrně specifický obor. Jak jste se k němu dostala?
Původně jsem se chtěla věnovat dětskému lékařství a neonatologii. Po ukončení studia medicíny jsem proto nastoupila do nemocnice v Jindřichově Hradci na Dětské oddělení, jehož součástí je neonatologie. Po rodičovské dovolené jsem chtěla nastoupit do Českých Budějovic, kde bydlím, ale bohužel zde nebylo v té době na Dětském oddělení ani Neonatologickém oddělení místo. Volné místo pro pediatra ale nabízela vedoucí lékařka Ambulance lékařské genetiky MUDr. Eva Kantorová. Nastoupila jsem tedy do ambulance a musím říct, že to byla šťastná volba. Lékařská genetika je krásný obor, přestože je přesným opakem akutní medicíny, která se mi vždy líbila. Naše práce je velmi pestrá. I když některé diagnózy, které stanovujeme, nejsou příliš optimistické. Také jsem ráda, že mi práce v ambulanci umožňuje dobře skloubit pracovní a rodinný život.
Ve vaší ambulanci vyšetřujete děti i dospělé. Velkou část vašich pacientů tvoří právě děti, povězme si, na jaké spektrum nemocí se u nich zaměřujete.
Buď se jedná o vrozené vývojové vady a vrozená onemocnění, která zachytí lékaři už v porodnici, nebo jsou k nám děti odesílány v případě podezření na geneticky podmíněné poruchy vývoje, růstu a dospívání, což jsou pro mne profesně velmi zajímavé diagnózy. Jsem moc ráda, že pediatři v jižních Čechách tyto pacienty odkazují na vyšetření k nám.
Obvykle vyšetřujeme děti, u kterých se nemoc již projevila, a je třeba zjistit, zda se jedná o genetickou poruchu a případně jakou. Někdy je to pro rodiče paradoxně i dobrá zpráva, že už umíme nemoc pojmenovat. Rodina se totiž dlouhodobě potýká s tím, že něco není v pořádku, ale nemají pro to žádné vysvětlení ani pojmenování. To, že komplex obtíží zabalíme do nějakého balíčku, pojmenujeme jej a najde se vysvětlení, někdy pomůže. Někteří rodiče si však od nás vyslechnou i velmi závažné diagnózy, které je pro ně obtížné přijmout.
V souvislosti s onemocněním dítěte též vyšetřujete rodiče, i když jsou zdraví.
Ano, pro rodiče se pak stanovuje míra rizika opakování nemoci u dalších společných potomků. Rodiče mohou být oba zdravými přenašeči pro tzv. autozomálně recesivní dědičné onemocnění. Existuje řada nemocí způsobená genetickou změnou, jejíž nositelkou jsou zdravé ženy. Ty zpravidla neonemocní, ale poškozený gen mohou předat svým synům. Chyby v genomu, tj. souboru veškerých genetických informací, máme všichni, nikdo ho nemáme bezvadný. Z mého pohledu je jednodušší vyrovnat se s vlastní diagnózou než s diagnózou svých dětí.
Naopak pokud onemocní rodič, vyšetření genetických dispozic u jeho již narozených dětí někdy provádět nemůžete. Proč?
Jedná se o nemoci, které se případně projeví až v dospělém věku. Dítě má právo se v dospělosti rozhodnout, zda a případně kdy se chce tuto informaci dozvědět. Protože někteří lidé se rozhodnou nikdy netestovat, zejména pokud jde o těžké a neodvratitelné diagnózy. Ovšem díky umělému oplodnění mohou mít zdravé potomky i bez vlastního vyšetření. Laboratoř vyšetří jen embrya. Budoucí rodič tak má jistotu, že svému dítěti nepředal poškozený gen, aniž by se dozvěděl, zda je či není nosičem genetické mutace.
Jaké nemoci diagnostikujete u dospělých?
Spektrum je neuvěřitelně široké. Mezi nejčastější patří diagnostika vrozených dispozic pro nemoci, k jejichž vzniku je nutná souhra více nepříznivých životních událostí, nestačí samotný genetický materiál. Mezi takové patří vyšetření trombofilních mutací, které zvyšují riziko trombózy, nebo vyšetření dispozic k nádorovým onemocněním. Žádné z těchto nemusí nutně vést k rozvoji onemocnění.
Dále pak řešíme vrozená onemocnění, kde genetický materiál je to hlavní, co vede ke vzniku nemoci. Závažnost většiny takových onemocnění tkví v tom, že lze zmírnit jejich příznaky, ale jsou nevyléčitelná. Řada pacientů k nám chodí ve chvíli, kdy už stůně. Po tom, co provedeme genetické vyšetření, nabízíme vyšetření i jejich přímým příbuzným.
Na výsledky genetických vyšetření si pacienti počkají dlouhé měsíce. Proč tomu tak je?
Vždy záleží, jak rozsáhlé vyšetření genomu pacient podstupuje. Obecně lze říct, že lhůta se odvíjí od rozsahu a náročnosti analýzy. Nové laboratorní technologie nám umožňují číst genetický materiál rychleji, efektivněji a ve větším rozsahu. Máme čím dál přesnější informace, co dané geny ovlivňují. Některá vyšetření jsou ale velmi obsáhlá, vyšetřují se například i geny, které jsou zatím jen kandidátní pro rozvoj nemocí. Pomocí různých klíčů se hledají v laboratoři odchylky od vzorové sekvence genomu.
Odchylky mohou být velké, ale nemusí ničemu vadit, nebo mohou být rozsahem drobné a způsobovat závažná onemocnění. Některé odchylky jsou zvláštní, jejich význam zatím nikdo přesně nezná. Naším úkolem je pak tyto výsledky interpretovat, což nemusí být jednoduché. Někdy to chce velkou pokoru. Ne vše, co je jinak, nutně znamená, že je to špatně.
Existuje jasná hranice mezi zdravým a poškozeným genem?
Jak kdy. Geny určují, jak se v těle skládají a fungují bílkoviny. Mohu mít gen, který tvoří lehce jinou bílkovinu, která ale funguje tak jako ta běžná. Jindy má gen natolik pozměněný „recept“ na tvorbu bílkoviny, že ji tělo vyrobit nemůže. Což je mechanismus jednoznačně škodlivý a vede k rozvoji onemocnění. Někdy stačí mít pouze jeden gen z dvojice vadný a dojde k rozvoji onemocnění. Jindy se nemoc rozvine pouze v případě, že jsou poškozeny obě kopie genu. Pokud je poškozena pouze jedna, jedinec zůstává zdráv a je přenašečem nemoci. Každý jsme přenašečem zhruba pro 10 závažných nemocí.
"S pokrokem poznání narážíme
i na řadu etických témat.
Sama si kladu otázku, kde je
hranice, co je správné opravovat
a co je třeba přijmout..."
Zmínila jste, že vyšetřujete pacienty na nádorové dispozice. O jaké pacienty se jedná?
Jedná se především o pacienty, u kterých byl diagnostikován nádor a splňují indikační kritéria pro genetické vyšetření. Naprostá většina nádorů totiž vznikne náhodně, bez genetických dispozic. Proto není třeba většinu onkologických pacientů geneticky vyšetřovat.
Asi nejznámější genetickou mutací je BRCA 1 a BRCA 2, které zvyšující riziko vzniku rakoviny prsou, vaječníků a prostaty. Koho a za jakých podmínek vyšetřujete?
Testujeme ženy a muže s nádorem splňujícím indikační kritéria. A dále testujeme zdravé dospělé od 18 let, pokud je u jejich přímých příbuzných prokázána přítomnost mutace BRCA. Muži mohou být též nositeli mutace v genech BRCA a mohou onemocnět rakovinou prostaty či vzácně mléčných žláz. Vyšetření se neprovádí u dětí, zde se opět respektuje jejich právo se svobodně rozhodnout, zda informaci chtějí znát.
Jaké další genové mutace zvyšující riziko vzniku nádorů dokážete vyšetřit?
V současnosti umíme vyšetřit desítky genů, které výrazně zvyšují riziko různých nádorových onemocnění. Pro tyto účely byl vytvořen panel CZECANCA, který zkoumá více než dvě stě genů. Původně byl však koncipovaný jako výzkumný panel a část z těchto genů se ukázala pro rozvoj rakoviny jako nedůležitá, a proto se nehodnotí. Ale i dle typu nádoru běžně hodnotíme desítky genů.
Pořád se ale jedná pouze o zvýšené riziko, nikoli jistotu, že se rakovina objeví.
Určitě. Za nádorová onemocnění nemohou pouze geny. Kdyby byla rakovina záležitostí pouze genetiky, tak se lidé rodí již s nádorem. Geny jsou pouze jedním z rizik. Vždy záleží, jakým vlivům je tělo vystaveno a jak se s nimi vyrovná. Důležité je proto v rámci prevence i zdravě žít – zdravě se stravovat, mít dostatek pohybu, udržovat se v dobré psychické kondici. A vyhýbat se naopak negativním vlivům, jako je chronický stres či nadměrné slunění. Ty totiž zvyšují riziko vzniku zmutovaných kožních buněk, které se pak mohou rozvinout v kožní nádor.
Pro řadu lidí musí být nicméně obtížné žít s vědomím, že rakovina „někde číhá“.
Každý informaci o vrozeném nádorovém riziku zpracovává jinak. Hodně to závisí na osobnosti člověka. Někteří lidé správně chápou, že se jedná pouze o zvýšené riziko, a k informaci se pak staví konstruktivně. Jiní se s ní vyrovnávají mnohem hůře.
Nicméně si myslím, že znát svá rizika a podstoupit vyšetření smysl má. Pacient i jeho lékaři díky výsledkům vyšetření ví, jaká rizika mu hrozí. Pokud bude mít pacient nějaké obtíže, jeho lékař už ví, že jednou z příčin, byť raritních, může být i rakovina. A tomu uzpůsobí svůj diagnostický postup. Pacient navíc někdy může podstoupit preventivní operaci, varovat svoji rodinu a podobně. Základem samozřejmě je využití individualizovaných preventivních programů.
Lze vysledovat nějaké odchylky v genomu Čechů oproti jiným národům?
Dědičný materiál je populačně specifický. Oproti jiným zemím jsou v naší populaci častější některé změny genů související s nádorovými dispozicemi – například častější mutace genu CHEK2, který zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu a tlustého střeva. Tento gen ale nepředstavuje tak zásadní riziko jako například geny BRCA.
Genetika je založena na výzkumu a sdílení dat. Podílíte se na nějakém projektu?
Genetici spolu velmi dobře spolupracují a jsou otevřeni sdílení poznatků. Žádný unikátní výzkumný projekt na našem oddělení v současnosti neběží, ale v rámci konsorcia CZECANCA sdílíme anonymizovaná data výsledků vyšetření nádorových dispozic. Tento panel je český, využívá se napříč Českou republikou a pomáhá k lepšímu porozumění českému dědičnému materiálu.
Jaké změny očekáváte ve vašem oboru? Jak očekáváte, že ovlivní vaši práci umělá inteligence a nové objevy týkající se opravy genomu?
Rozvoj poznání je rychlý napříč všemi obory. Trendem je využívat výsledky genetických analýz pro zpřesnění odhadu průběhu nemoci a výběr léčby. Oprava lidského genomu je technicky možná, ale je velmi omezeně prováděná (například u spinální muskulární atrofie), protože má velké limitace a rizika. S pokrokem poznání narážíme i na řadu etických témat. Sama si kladu otázku, kde je hranice, co je správné opravovat a co je třeba přijmout.
Umělá inteligence bude pomáhat v ordinacích i laboratořích. Protože laboratorní vyšetření spočívá primárně v porovnání vzorového genomu a genomu pacienta, hledání významu odchylek. Neustále se identifikují další geny a oblasti již známých genů, které způsobují raritní onemocnění. Pro některá genetická onemocnění nebylo ani stanoveno jméno, zná se jen příčina.
A jaké jsou vaše plány ve vedení oddělení?
Díky emeritní vedoucí lékařce MUDr. Evě Kantorové naše ambulance drží krok s aktuálními trendy v oboru. Určitě chci v nastoleném směru dále pokračovat a rozvíjet spolupráci s ostatními odděleními Nemocnice České Budějovice, a.s., i dalších jihočeských nemocnic.
V současné době jsou v Ambulanci lékařské genetiky tři lékařky, a to včetně mé předchůdkyně MUDr. Evy Kantorové, která zůstává na zkrácený úvazek. Další dvě lékařky jsou na rodičovské dovolené. Budu tedy moc ráda, až se kolegyně vrátí a budeme opět v plné sestavě.
Díky tomu, že jsme malé oddělení, se mohu i jako vedoucí lékařka nadále věnovat klinické práci v ambulanci a za to jsem velmi ráda.
Rozhovor vedla
Ing. Veronika Dubská
Oddělení vnitřních a vnějších vztahů
