S dramatickými situacemi a pacienty na pokraji smrti se na našem Anesteziologicko-resuscitačním oddělení setkáváme neustále. Příběh mladé maminky, která do nemocnice přišla ve stavu, který nikterak nenasvědčoval tomu, že během pár hodin začne dlouhý boj o její život, však vyniká rozsahem a intenzitou spolupráce ošetřujícího personálu napříč nemocnicí.
V březnu roku 2022 byla v odpoledních hodinách na Oddělení urgentního příjmu svým praktickým lékařem odeslána 26letá pacientka k vyloučení plicní embolie kvůli tři dny trvající dušnosti. Pacientka si sama stěžovala pouze na suchý kašel. Byla klidově dušná a dokázala mluvit pouze v krátkých větách. Saturaci kyslíku v krvi měla 52 % (norma je nad 92 %). Po podání kyslíku obličejovou maskou se stav pacientky přechodně upravil k normálním hodnotám.
Poslechově bylo dýchání pacientky tiché, s minimálním poslechovým nálezem. To však kontrastovalo s rentgenovým vyšetřením hrudních orgánů, které prokázalo rozsáhlé zastření v celém pravém plicním poli a v dolním plicním laloku vlevo. Zvětšené srdce pak vykazovalo známky počínajícího srdečního selhávání. Při vstupním laboratorním vyšetření se potvrdila hypoxemie (nedostatek kyslíku v krvi) a mírná porucha funkce ledvin. PCR vyšetření na covid-19 bylo negativní. Z osobní anamnézy bylo doplněno, že pacientka v minulosti podstoupila operaci štítné žlázy kvůli nádoru a několik let se léčila s revmatoidní artritidou.
S ohledem na její závažný stav byla pacientka předána k další péči lékařům z Anesteziologicko-resuscitačního oddělení. Během překladu již byla ale natolik vyčerpaná, že bylo nutné ji uvést do umělého spánku a zahájit umělou plicní ventilaci. Po intubaci však začala pacientka z dýchacích cest silně krvácet. I přes velmi agresivní ventilační režim se 100% kyslíkem se saturace kyslíkem pohybovala kolem kritických 50 %. Okamžité CT plic po transportu na Anesteziologicko-resuscitační oddělení vyloučilo plicní embolii, prokázalo však nález difúzního alveolárního edému (povšechný otok plic) a dorzální konsolidaci plic (zhutnění tkáně).
CT a RTG plic, které značí masivní krvácení do plicních tkání a těžké poškození plic
Vstupní laboratorní vyšetření ukázalo těžkou anémii (chudokrevnost), zhoršení funkce ledvin a vyšší zánětlivé parametry. V diferenciální diagnóze tedy připadala v úvahu z různých příčin bronchopneumonie (zápal plic), selhání ledvin z dehydratace či případně pulmorenální syndrom (systémová vaskulitida – revmatické postižení krevních cév, které způsobuje poškození funkce plic a ledvin).
Stav pacientky byl nadále kritický. Ani přes veškerou snahu, velmi agresivní ventilační režim a opakované bronchoskopie (odsávání z dýchacích cest pomocí bronchoskopu) se nám nedařilo udržet dostatečnou dodávku kyslíku do organismu. Pacientce byly podány krevní transfúze, speciální přípravky proti krvácení a vysoké dávky kortikoidů ke ztlumení nadměrné zánětlivé aktivity. Souběžně byly do laboratoře po domluvě poslány vzorky krve na vyšetření revmatických protilátek, přestože už bylo po běžné pracovní době. Toto vyšetření je velmi specifické a technologicky náročné, proto je jeho dostupnost limitovaná. Kolem desáté hodiny večer, po nahlášení pozitivity p-ANCA protilátek svědčící pro diagnózu systémové vaskulitidy, byla ihned domluvena plazmaferéza (odstranění patologických protilátek z krevní plazmy).
Navzdory veškeré terapii se celkový stav pacientky nedařilo zvrátit. Stav plic byl nadále kritický a hrozila srdeční zástava. Do rána by pacientka zcela jistě nepřežila. Proto byla kolem půlnoci s hraniční indikací transportována na Oddělení kardiochirurgie, hrudní chirurgie a cévní chirurgie, aby byla napojena na mimotělní oběh (V-V ECMO) pro nahrazení funkce plic. Na tomto oddělení byla pacientka hospitalizovaná sedmnáct dní, během nichž jí byly opakovaně prováděny léčebné plazmaferézy, pokračovala kortikoterapie, léčba cytostatiky a kvůli úplnému selhání ledvin byla pacientka plně závislá na dialýze („umělé ledvině“). Podpora funkce plic na mimotělním oběhu trvala celkem devět dní, než se obnovila funkce plic.
Pro postupný návrat ke spontánnímu dýchání (tzn. odvykání od ventilátoru) byla přeložena zpět na Anesteziologicko-resuscitační oddělení. Zde se její stav komplikoval četnými infekcemi v důsledku těžkého oslabení imunity. Odvykání od ventilátoru ztěžovala také myopatie kriticky nemocných (poškození svalů a nervů, ke kterým dochází při resuscitační péči), kdy byla pacientka zpočátku schopna hýbat pouze prsty horních končetin. Po dalších deseti týdnech byla, již sama dýchající, avšak s minimální svalovou silou, kdy nemohla zvednout pravou horní končetinu a zvládla jen velmi krátký sed na posteli, přeložena na jednotku intenzivní péče Interního oddělení. Funkce ledvin se mezitím obnovily, takže již nadále nepotřebovala jejich náhradu.
Cca po dvou měsících od přijetí – pacientka je stále plně závislá na intenzivní ošetřovatelské péči na oddělení ARO
V polovině července roku 2022 byla z jednotky intenzivní péče propuštěna na standardní lůžko. Zde byla pacientka stále upoutána na lůžko, ale byla již částečně soběstačná, sama se najedla. Během hospitalizace na Interním oddělení jí byl amputován poslední článek druhého prstu na pravé horní končetině pro suchou nekrózu, která byla důsledkem prvotního kritického stavu. Po dvouměsíční léčbě na Interním oddělení byla pacientka v polovině září roku 2022 přeložena na Rehabilitační oddělení. Z Rehabilitačního oddělení se však pro rozvíjející septický stav musela vrátit zpět na Interní oddělení. Příčinou sepse bylo ložisko hnisu v oblasti levého kyčelního kloubu, a další léčba tak pokračovala na Infekčním oddělení, odkud byla pacientka v polovině listopadu roku 2022, tedy po osmi měsících hospitalizace v nemocnici, propuštěna domů.
V současnosti je pacientka chodící a již plně soběstačná a je léčena v revmatologické ambulanci a v Centru klinické imunologie.
Pacientka po osmiměsíční hospitalizaci konečně doma
Přestože byla pacientka dlouhodobě a několikrát ve velmi kritickém stavu a její šance na přežití byly velmi nízké, má její příběh šťastný konec, a to díky hned několika faktorům. V první řadě to byla možnost provést speciální imunologické vyšetření v nočních hodinách. Je nutné si uvědomit, že díky těmto laboratorním výsledkům jsme byli schopni velmi rychle stanovit správnou diagnózu a zahájit tak cílenou léčbu velmi rychle probíhajícího onemocnění. Dalším nepostradatelným článkem řetězce záchrany tohoto života byla možnost napojení na mimotělní oběh. Jedná se o velmi sofistikované zařízení, které poskytuje pacientům čas a šanci na stabilizování funkce životně důležitých orgánů, jako jsou plíce a srdce. Pojí se s ním však také mnoho komplikací a vždy je indikováno velmi individuálně. A na závěr snad to nejdůležitější – nic z výše uvedeného by však nebylo možné bez mezioborové spolupráce a nepostradatelné mravenčí a nekonečné práce ošetřujícího personálu, rehabilitačních pracovníků a jejich trpělivosti, která je v případech takto dlouhé intenzivní a i následné péče nepostradatelná.
MUDr. Petra Cihlářová
Anesteziologicko-resuscitační oddělení
