Zleva: MUDr. Jan Musil (Chirurgické oddělení), MUDr. Vladimír Přibáň jr. (Oddělení plastické chirurgie), MUDr. Jitka Bočková (Kožní oddělení), MUDr. Ivona Mrázová, MBA (Onkologické oddělení), prim. MUDr. Jiří Horažďovský, Ph.D. (Kožní oddělení) a zdravotní sestra Lenka Pástorová (Onkologické oddělení)
Do melanomového (dermatoonkologického) týmu Nemocnice České Budějovice jsou odesíláni pacienti k rozhodnutí o léčbě kožních nádorů. Jedná se převážně o kožní nádory melanocytárního původu, v menší míře také o nemelanomové nádory. Členy týmu jsou dermatolog a onkolog, kteří v součinnosti určují klinickou diagnózu a strategii dalšího postupu v diagnostice a léčbě, v distanční spolupráci s patologem, chirurgem, plastickým chirurgem, očním specialistou a ORL specialistou. Melanomový tým se schází v pavilonu C každou středu od 8:30. Pacient přichází nejčastěji na doporučení dermatologa, onkologa či chirurga. K rozhodnutí o postupu je nutná řádně vypracovaná strukturovaná zpráva obsahující stručné nynější onemocnění, základní stagingová vyšetření (RTG hrudníku, UZ břicha a lymfatických uzlin), anamnézu, farmakoterapii, eventuálně výsledek histologického vyšetření.
Cesta pacienta s podezřelým kožním útvarem by vždy měla začít u kožního lékaře. Součástí kožního vyšetření při diagnostice pigmentových névů je ruční či digitální dermatoskop. Specificita vyšetření ručním dermatoskopem je 79%, digitální dermatoskop nám umožňuje ještě lepší výsledek, a to z toho důvodu, že dokáže znaménko lépe zvětšit a také vzhledem k archivaci snímků umí porovnat změny v čase. Součástí nejmodernějších přístrojů je i umělá inteligence, která posuzuje rizikovost znaménka. Pokud je vynechán tento první diagnostický krok a pacient si nechá odstranit podezřelou lézi bez jasné diagnózy, může si tím zkomplikovat nejen cestu k přesné diagnóze, ale i k včasné a účinné terapii. Při jasné klinické diagnóze doporučí dermatolog chirurgickou excizi s příslušnou šíří ochranného lemu. U melanocytárních nádorových lézí jsou v poslední době preferovány dvoudobé výkony. Nejprve se provede bioptická excize – excize s minimálním lemem – a následně je po histologickém ověření diagnózy maligního melanomu a určení jeho tloušťky (Breslow index) provedena reexcize s příslušným chirurgickým lemem, která se v případě melanomu pohybuje v rozmezí 0,5–2cm, popřípadě je výkon rozšířen o biopsii sentinelové uzliny. Dle tloušťky melanomu je dále indikováno i genetické vyšetření biologických markerů, jako je BRAF mutace, které jsou určující při rozhodování o adjuvantní terapii. U metastatického melanomu vyšetření BRAF mutace, PD-L1 k rozhodování systémové onkologické léčby.
Po zařazení do příslušného klinického stadia je pacient s nižším nerizikovým stadiem předán melanomovým týmem ke sledování spádovému onkologovi. Pacienti s rizikovým či metastatickým melanomem, kteří jsou indikováni k adjuvantní či systémové onkologické léčbě, zůstávají v péči onkologického centra.
Maligní melanom
Melanom je zhoubný nádor kůže s potenciálem metastazovat (zakládat druhotná ložiska). Nádor vykazuje velkou variabilitu ve vzhledu – od vzhledu běžné pihy po rozsáhlé zvředovatělé nádory s přítomností pigmentu i bez něj. Vzniká z pigmentových buněk (melanocytů), které se nacházejí především v kůži, ale může se vyskytovat i v oku (oční melanom), vzácněji pak v oblasti dutiny nosní a vedlejších dutin nosních, ve středouší, v mozku, na sliznicích úst nebo genitálu a v trávicím traktu. Při jeho vzniku se uplatňuje zejména sluneční záření. Spíš než pravidelné opalování se jako rizikový faktor jeví intenzivní spálení sluncem, a to zejména v dětském a dospívajícím věku. I když maligní melanom vzniká ve 2/3 případů de novo, je důležitým rizikovým faktorem i přítomnost většího množství (více než 100) či přítomnost atypických (více než 5) melanocytárních névů. U těchto lidí je udáváno až 25× vyšší riziko vzniku nádorových lézí oproti běžné populaci. Výskyt melanomu celosvětově roste. U mužů je nejčastější lokalizace na trupu, u žen na bércích. Melanom představuje asi 4% všech kožních nádorů, ale je zodpovědný za 73% úmrtí. Prognóza tenkých melanomů je dobrá, zatímco lokálně pokročilých či metastazujících velice nepříznivá. Křivka mortality melanomu naštěstí nekopíruje zvýšení výskytu, což je přisuzováno lepší informovanosti, preventivním prohlídkám a zlepšeným možnostem terapie. Diagnostika melanomu se provádí dermatoskopicky a histologicky. Klinicky rozlišujeme 4 základní varianty – lentigo maligna melanoma, povrchově se šířící melanom, nodulární melanom a akrolentiginózní melanom. Vzácnějšími variantami pak jsou amelanotický, desmoplastický, oční a slizniční melanom. Všechny formy melanomu mohou potenciálně tvořit metastázy. K průkazu metastáz využíváme zobrazovací metody UZ, CT, PET/ CT, MR. Základním léčebným prostředkem melanomu je chirurgická léčba. Pro vysoce rizikové pacienty existuje možnost adjuvantní terapie, jejímž cílem je odstranit případné mikrometastázy a oddálit návrat nemoci. Při metastazujícím onemocnění se opět uplatňuje terapie chirurgická, radioterapie (léčba zářením), cílená onkologická léčba a imunoterapie. Maligní melanom je závažné nádorové onemocnění. Ještě v nedávné minulosti byly možnosti léčby velmi omezené. V průběhu posledního desetiletí jsme svědky doslova revoluce v léčbě melanomu. Po kompletním odstranění nádoru můžeme v současnosti nabídnout léčbu adjuvantní (zajišťovací) dle výsledku vyšetření BRAF mutace – cílenou léčbu (dabrafenib, trametinib) či imunoterapii (nivolumab, pembrolizumab). Jako adjuvantní léčba se označuje dodatečná protinádorová terapie, která se podává po primární léčbě (v případě melanomu po chirurgickém výkonu), aby se snížilo riziko návratu zhoubného nádoru buď v podobě lokální recidivy, lokoregionálního návratu onemocnění, či v podobě vzniku vzdálených metastáz. Ošetřující onkolog v dermatoonkologickém nebo komplexním onkologickém centru zváží indikaci adjuvantní léčby individuálně. Tato léčba trvá jeden rok a je podávána v komplexním onkologickém centru. Poté je pacient sledován onkologem.
Pacientům s neoperovatelným či metastazujícím nádorem může lékař indikovat léčbu radioterapií a léčbu systémovou. Dříve byla k dispozici pouze chemoterapie, která zásadně neprodlužovala přežití pacienta. K dispozici máme imunoterapii (ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, relatlimab) a cílenou léčbu (vemurafenib, dabrafenib, encorafenib, trametinib, cobimetinib, binimetinib). Léčbu můžeme podávat v monoterapii či v kombinaci. Roli v rozhodování o léčbě pacienta hrají mnohé faktory: celkový stav pacienta, rozsah nemoci, přidružené choroby, možné nežádoucí účinky cílené léčby a imunoterapie a ovlivnění kvality života. Díky těmto novým lékům můžeme dnes našim pacientům nabídnout perspektivu prodloužení života a některým dlouhodobou kontrolu onemocnění. Snaha o další zlepšení s sebou přináší otázky týkající se predikce léčebné odpovědi, individualizace léčby dle mutačního profilu nádoru a optimální kombinace léků s cílem zabránit vzniku rezistence.
Nemelanomové kožní nádory
V menší míře se tým zabývá i nemelanomovými kožními nádory, což je souhrnné označení pro zhoubné kožní nádory s původem jiným než v pigmentové buňce. Řadíme sem především spinocelulární a bazocelulární karcinom a nádory z Merkelových buněk. Tyto nádory se obecně vyskytují častěji než melanom. Bazocelulární karcinom je nejen nejčastější kožní ty nádor, ale i nejčastější zhoubný nádor v populaci. Jako rizikový faktor je uváděna především chronická expozice slunečnímu záření, což je také důvodem, proč jsou tyto nádory diagnostikovány hlavně u lidí v pokročilém věku. Oproti melanomu nejsou tyto nádory tolik nebezpečné, většinou rostou pomalu a méně metastazují – výjimku zde tvoří karcinom z Merkelových buněk. Prognóza je tudíž díky tomuto biologickému chování taktéž příznivá. Hlavní léčebnou metodou zůstává na prvním místě chirurgie, v indikovaných případech radioterapie a systémová onkologická terapie. Tým se v případě nemelanomových nádorů kůže zabývá především lokálně pokročilými, neoperovatelnými a metastazujícími nálezy.
Bazocelulární karcinom
Bazaliom je nejčastější kožní nádor vyskytující se v solární lokalizaci u bělochů. Klinicky vypadá nejčastěji jako ploché ložisko či uzel růžové barvy s lesklým povrchem. Jedná se o pomalu rostoucí nádor s nízkým metastatickým potenciálem, ale některé formy mohou způsobit poměrně velikou lokální destrukci měkké tkáně, chrupavky či kosti, a proto mohou mít výrazný mutilující účinek. Hlavním rizikovým faktorem je chronická expozice slunečnímu záření, doba latence od záření ke klinickému projevu je 15–50 let. Mezi další rizikové faktory se řadí především světlý fototyp (typ kůže) a imunosuprese (riziko vzniku bazaliomu je cca 10× větší). Základní terapeutickou metodou je chirurgie. Pro některé méně agresivní a ploché léze lze zvolit i celou řadu neinvazivních metod, jako je například kryoterapie, laser či lokální terapie imiquimodem. Naopak u lokálně pokročilých nálezů, neléčitelných chirurgicky nebo radioterapií, a metastazujících nálezů je vyhrazena onkologická systémová terapie (cílená terapie, imunoterapie).
Spinocelulární karcinom
Spinaliom je druhý nejčastější kožní nádor. Tvoří cca 20% všech kožních zhoubných projevů kůže. Většina primárních nádorů je lokalizovaná na hlavě a krku u lidí s nízkým fototypem. Obvykle začíná jako červená ploška, která postupně roste a vyvyšuje se. Na povrchu jsou často žlutavé krusty či hyperkeratózy, v dalších fázích může docházet k tvorbě povrchových vředů. Rozlišujeme formy primární a pokročilé. Pokud je spinaliom léčen včas, má velmi dobrou prognózu. V první linii terapie dominuje chirurgická léčba. U chirurgicky neřešitelných a metastazujících nádorů je možné zvolit radioterapii či systémovou onkologickou léčbu (chemoterapie, imunoterapie).
Karcinom z Merkelových buněk
Karcinom z Merkelových buněk je vzácný, agresivní tumor vycházející z neuroendokrinních buněk kůže. Hlavním rizikovým faktorem je sluneční záření, což vysvětluje výskyt převážně na hlavě a krku u lidí s nízkým fototypem. Důležitou roli v etiopatogenezi má i polyomavirus. Incidence tohoto nádoru je poměrně nízká. Klinická diagnostika je většinou obtížná, jelikož nádor může imitovat celou řadu kožních projevů. Nejčastěji však Merkelův karcinom vypadá jako tuhý růžový až lividní uzel s rychlým růstem v řádu týdnů až měsíců. Diagnostika je pak tedy především histologická. Nádor má velkou tendenci k vytváření lokálních recidiv, lokoregionálních i vzdálených metastáz. Toto biologické chování má důsledek i v terapii, kdy je přistupováno k radikálním excizím s bezpečnostním lemem 1–2cm. Chirurgické radikální odstranění s vyšetřením sentinelové uzliny je první metodou volby v terapii. Dle dalších parametrů je po operaci indikována adjuvantní terapie (radioterapie). U metastazujících nádorů lze indikovat systémovou onkologickou léčbu (imunoterapie, chemoterapie).
Radioterapie
Radioterapie se uplatňuje při terapii většiny kožních nádorů. S velmi dobrým výsledkem ji můžeme indikovat v případě chirurgicky neřešitelných bazaliomů a spinaliomů. K dispozici máme fotonové či elektronové záření lineárního urychlovače, rtg. záření a rtg. ozařovače.
V komplexní léčbě maligního melanomu je radioterapie dlouhodobě považována za okrajovou terapeutickou modalitu. Je to zejména proto, že maligní melanom je pokládán za omezeně radiosenzitivní či radiorezistentní nádor. Radioterapie primárního nádoru je u kožního melanomu indikována spíše výjimečně, málo časté jsou i indikace radioterapie pooperační. Naopak poměrně častou indikací je radioterapie s paliativním záměrem v případě metastatického onemocnění. Mezi standardní a nejčastější indikace radioterapie patří paliativní ozáření různých lokalit z důvodů regionálních a vzdálených metastáz (mozek, skelet atd.). Cílem paliativní radioterapie je obvykle zmírnit symptomy, které metastázy vyvolávají, např. v případě bolestivých kostních metastáz, nebo jim předejít, např. při hrozící míšní kompresi. Při limitovaném metastatickém postižení ve smyslu počtu i velikosti metastáz přichází v úvahu stereotaktická radioterapie.
V poslední době se stává předmětem diskusí problematika systémového působení radioterapie, zejména v souvislosti s využíváním systémové imunologické léčby. Je možné, že právě radioterapie pomůže nastartovat imunologickou odpověď, kterou následně moderní imunoterapie bude schopna zintenzivnit a udržet.
Adjuvantní léčba
Jako adjuvantní léčba se označuje dodatečná protinádorová terapie, která se podává po primární léčbě (v případě melanomu po chirurgickém výkonu), aby se snížilo riziko recidivy (návratu zhoubného nádoru), zpravidla v podobě návratu onemocnění či vzniku vzdálených metastáz v plicích, játrech, mozku nebo kostech. Ošetřující onkolog v dermatoonkologickém nebo komplexním onkologickém centru zváží indikaci adjuvantní léčby individuálně.
Imunoterapie pomáhá využít v boji proti zhoubným nádorům možnosti pacientova vlastního imunitního systému. V adjuvantní léčbě melanomu se jedná o použití tzv. inhibitoru kontrolních bodů imunitní odpovědi – protilátky proti receptoru programované buněčné smrti PD-1 (programmed cell death-1).
Stále platí, že nejlepší léčbou maligního melanomu je prevence.
Jelikož se melanom ve většině případů nachází na kůži, je zde každý rizikový útvar snadno vyšetřitelný. Každý by si měl jednou měsíčně sám prohlížet povrch kůže po celém těle. Pozornost by mělo vzbudit každé znaménko, které se nějakým způsobem změní nebo nově utvoří. Dalším krokem samovyšetřování je pak posouzení pravidel ABCDE, která hodnotí varovné příznaky melanomu. Pravidlo je akronymem anglických názvů pro posuzované aspekty – asymetrie, okraje, barva, rozměr a vývoj. Pokud kdokoli zaznamená některou z těchto změn, je důležité se objednat ke kožnímu lékaři, který dokáže znaménko podrobněji vyšetřit dermatoskopem. V prevenci vzniku melanomu, ale i nemelanomových nádorů kůže povšechně se uplatňuje ochrana před slunečním zářením a krémy s SPF 50+. Dalším opatřením jsou i preventivní prohlídky u dermatologa jednou ročně, který je často schopen odhalit melanom již v počínající fázi, dříve než jsou změny patrné při samovyšetřování pouhým okem.
MUDr. Jitka Bočková Kožní oddělení, MUDr. Ivona Mrázová, MBA Onkologické oddělení
Úvod
Péče o pacienta s maligním melanomem vyžaduje důslednou spolupráci dermatologa, patologa, onkologa, chirurga a plastického chirurga. Jaká je role chirurga v péči o pacienta s tímto onemocněním? Pacient se k chirurgovi dostává buď v rámci primární excize (vyříznutí) suspektního melanocytového névu (tzv. pihy), kdy je odeslán s jasným požadavkem na excizi od kožního nebo praktického lékaře, nebo v druhém případě po pečlivém vyšetření a zhodnocení tzv. melanomovým týmem, kdy již přichází s jasně stanovenou diagnózou tohoto onemocnění a definovaným požadavkem na radikální chirurgický výkon. Chirurg je tedy nedílnou součástí indikačního týmu a hovoří s pacientem o chirurgických modalitách léčby, je klíčovým článkem a spolu s onkologem také efektorem v celém procesu, neboť nejde pouze o odstranění nádoru, ale také o záchytnou onkologickou léčbu, která má za cíl minimalizovat pravděpodobnost recidivy onemocnění.
Diagnostika
Diagnostika maligního melanomu je prováděna pomocí klinického a dermatoskopického vyšetření. Zobrazovací metody, jako např. RTG, CT, PET/CT, pomáhají určit rozsah onemocnění, TNM klasifikaci, a tedy klinické stadium choroby. Vzhledem k tomu, že se jedná o tumor neuroektodermového původu, který je tvořen vysoce specializovanými buňkami, vykazuje poměrně značnou radiorezistenci a chemorezistenci. Tím pádem je dominantní modalitou chirurgická léčba, při které se provádí excize s lemem s eventuální biopsií sentinelové uzliny. Velikost lemu a indikace k biopsii uzliny jsou podmíněny klinickým stadiem onemocnění. Je nezbytné podotknout, že při klinickém vyšetření je samozřejmostí také důsledné palpační vyšetření axilárních jamek a obou třísel kvůli vyloučení možné lymfadenopatie. Pokud není nález jednoznačný, je nezbytné provést biopsii s histologickou verifikací suspektního nálezu. Jednáli se o drobné léze charakteru pihy, je možné provést rovnou excizi s minimálním lemem 1–2mm.
Histologické vyšetření, které provádí patolog, následně potvrzuje nebo vylučuje diagnózu maligního melanomu a hodnotí se při něm počet mitóz, vaskulární a lymfatická invaze, ulcerace a perineurální šíření. Velmi důležité je hodnocení hloubky tumoru podle Breslowa. Breslow udává nejhlubší bod invaze tumoru (tloušťku tumoru) v mm. Při posuzování hloubky invaze se můžeme setkat také s hodnocením podle Clarka, které je však na ústupu. Clark udává anatomickou hloubku invaze a odpovídá na otázku, kolika anatomickými vrstvami kůže tumor prorůstá. Histopatologický nález je základem TNM klasifikace melanomu a determinuje prognózu pacienta. Se vzestupem biologické léčby a imunoterapie se úloha patologa rozšiřuje o stanovení mutací v klíčových onkogenech (BRAF, NRAS, CKIT).
Chirurgická léčba je základem léčby maligního melanomu. Spočívá v chirurgické excizi s dostatečným lemem zdravé tkáně, tzv. radikální excizi, a biopsii sentinelové uzliny. Velikost lemu se odvíjí od klinického stadia onemocnění. U Tis je lem 0,5 cm, u T1-T2 1–2 cm, u T3-T4 2 cm. Pokud je melanomem postižen prst dané končetiny (akrolentiginózní melanom), je indikována amputace postiženého prstu v sousedním článku. V případě, že nedošlo k radikální excizi nebo panují pochybnosti o řádném odstranění tumoru, je indikována tzv. reexcize, jejímž účelem je odstranit tkáň v oblasti jizvy po předchozím zákroku, u které nelze vyloučit zbytkovou infiltraci tumorózními buňkami. Tímto způsobem je garantována onkologická radikalita. Reexcize by měla být indikována do 1 měsíce od původní excize. Princip „excize s lemem“ je dán tím, že tumor má sklon k zakládání satelitních metastáz ve svojí blízkosti a navíc disponuje tzv. dormantními (spícími) buňkami, které se reaktivují v okamžiku selhávání imunitního systému. Za historickou zajímavost můžeme považovat fakt, že dříve byl běžně doporučený lem až 5 cm včetně odstranění svalové fascie, což vedlo ke zbytečně extenzivnímu výkonu a mutilujícímu efektu na pacienta. S rozvojem onkologické léčby to však již neplatí. Navzdory tomu je ale řešení defektů po excizi poměrně častým problémem. Není možné se vyjádřit k pokročilosti jakéhokoliv nádorového onemocnění, jestliže nemáme k dispozici informaci o možném šíření do spádových lymfatických uzlin. Proto je také v případě melanomu nezbytné provést biopsii sentinelové uzliny. Biopsie sentinelové uzliny je indikována při akrolentiginozním melanomu, při nehmatných uzlinách v axille a v případě, že se jedná o stadium T1b a více. Uzliny mohou být značeny pomocí lymfoscintigrafie nebo pomocí magnetických částic (SPIO). Naše nemocnice používá lymfoscintigrafii s 99mTc s následnou detekcí uzliny pomocí scintilační sondy. Je zajímavostí a historickou perličkou, že lymfoscintigrafie s následnou biopsií uzliny byla původně vyvinuta právě pro chirurgii maligního melanomu, ačkoliv se dnes hojně používá především v mammární chirurgii. Disekce regionálních uzlin při mikroskopickém postižení sentinelové uzliny při peroperačním vyšetření je možná a minimalizuje riziko lokální recidivy tumoru, avšak měla by být prováděna individuálně, např. při postižení více uzlin nebo v případě extrakapsulárního šíření. Jedna z palčivých otázek chirurgické léčby se týká radikálních excizí s dostatečným lemem v kosmeticky komplikovaných oblastech hlavy a krku. Dostáváme se tu do konfliktu mezi onkologickou radikalitou a kosmetickým dopadem excize, který může výrazně snížit kvalitu života pacienta.
Další palčivá otázka se týká debulkingu u maligního melanomu. Pokud má tumor metastázy v jiných orgánech, je metodou volby jejich chirurgické odstranění, jsou-li resekabilní. Predilekčními místy pro metastázy melanomu jsou kůže, uzliny, mozek, plíce, játra, a dokonce byly popsány i metastázy do horního GIT. chirurgických zákonitostí resekce daného orgánu, např.: melanom střeva vyžaduje resekci daného úseku střeva. Jaké výkony provádíme na našem pracovišti? V ideálním případě je provedena excize s lemem a vzniklý defekt je uzavřen primárně, prostou lineární suturou. Tímto způsobem končí většina operací. Někdy se ale může jednat o extenzivní výkon, který má pro pacienta kosmeticky nepříznivý dopad kvůli přítomnosti rozsáhlé jizvy nebo defektu a snižuje tak jeho kvalitu života. Proto jsou k dispozici různé metody uzávěru a krytí, které často vyžadují spolupráci s plastickým chirurgem. Při rekonstrukci platí, že funkčnost je nadřazena kosmetickému efektu. Pokud se jedná o větší defekt, který je obtížné nebo nemožné uzavřít lineární suturou, je možné vytvořit kožní lalok z okolí nebo aplikovat dermoepidermální štěp. Z hlediska kožních laloků je možné použít jakýkoliv vhodný lalok, resp. plastickochirurgický výkon podle lokalizace, kde je přítomen defekt. Úskalí použití štěpu je v tom, že defekt může být relativně hluboký a spodina je po operaci zatím bez granulací, takže neposkytuje dostatečný podklad pro uchycení a následné přihojení dermoepidermálního štěpu. Tento problém vedl k vyvinutí některých metod dočasného krytí. Na našem pracovišti používáme COM 30, což je kombinovaná obvazová textilie vytvořená za účelem dočasného krytí defektů po rozsáhlých nekrektomiích, popáleninách nebo kožních excizích. Jakákoliv forma léčby představuje zásah do integrity organismu a vychýlení z jeho normálního stavu. Z toho potom plynou možné komplikace. Jak již bylo zmíněno, chirurgická léčba maligního melanomu je v podstatě rozsáhlá kožní excize s biopsií nebo disekcí spádových uzlin s následným uzavřením defektu dostupnými způsoby. To přímo implikuje možné komplikace, které mohou nastat a které se v podstatě neodlišují od běžných chirurgických pooperačních komplikací. Mezi tyto komplikace patří infekce nebo rozpadnutí operační rány, krvácení a hematom, poškození svalu nebo šlachy, serom operační rány, lymfedém, nepřihojení kožního štěpu a zcela výjimečně mohou nastat komplikace v podobě přerušení nervově-cévních struktur. Komplikace chirurgické léčby maligního melanomu jsou v drtivé většině místního charakteru a nepostihují celý systém. Komplikace představují závažný problém, který může zpomalit, nebo dokonce zcela znemožnit podání adjuvantní terapie a tím pádem negativně ovlivnit celkové přežití pacienta.
MUDr. Jan Musil Chirurgické oddělení
Chirurgická léčba kožních melanomů v rámci českobudějovické nemocnice je historicky rozdělena podle lokalizace nádoru mezi Chirurgické oddělení a Oddělení plastické chirurgie. Od úrovně pupku výše, kdy se sentinelová uzlina (nejbližší lymfatická uzlina od nádoru) zobrazuje v axilách (podpaží), jsou tyto nádory řešeny na Oddělení plastické chirurgie, včetně melanomu hlavy. Melanomy umístěné pod úrovní pupku se sentinelovou uzlinou v třísle se operují na Chirurgickém oddělení, které si nás eventuálně přizve k řešení vzniklého defektu po odstranění nádoru.
Po stanovení diagnózy (klinické vyšetření, dermatoskopie, bioptická excize pigmentového névu s histologickou diagnózou melanomu) a provedení stagingových vyšetření jsou pacienti vyšetřeniv melanomovém onkotýmu, s jehož závěrem pacienty objednáváme k operaci. Kromě odstranění nádoru může onkolog vyžadovat odstranění sentinelové uzliny, jejíž označení probíhá v den výkonu.
Základem chirurgické léčby melanomu je radikální odstranění nejen samotného nádoru, ale i určitého množství zdravé tkáně v jeho okolí. Požadavek onkologa na rozsah excize se u jednotlivých případů může lišit. Rozsah tzv. lemu zdravé tkáně je dle podtypu, stadia a velikosti melanomu od 0,5 do 2 cm. Fixací odebraného nádoru dochází ke kontrakci tkáně (až o 14 %), proto je kromě histologických okrajů, které hodnotí patolog, důležitý i rozsah lemu zdravé tkáně uvedený operatérem. Nebylo však potvrzeno, že by lem širší než 2 cm vedl k lepším léčebným výsledkům.
K dalším operačním výkonům patří reoperace po nedostatečně radikálních výkonech – obvykle po odstranění névů, kdy je melanom diagnostikován až při bioptickém vyšetření. Nezbytná radikalita výkonu představuje výzvu v adekvátním krytí defektu v místech nedostatku měkkých tkání a jejich nižší posunlivosti, např. v oblasti hlavy. Proto jsou pacienti s melanomem v nepříznivých lokalizacích odesláni na Oddělení plastické chirurgie, kde lze defekt vzniklý při operačním výkonu zakrýt, nejčastěji kožním štěpem.
Pokud se nádor vyskytuje v oblasti, kde je dostatek kůže s možností jejího posunu do vzniklého defektu, je preferována primární sutura – sešití rány po uvolnění jejích okrajů. Pokud nelze vzniklý defekt vyřešit posunem místních tkání, je dostupným řešením odběr kožního štěpu a jeho aplikace do poresekčního místa či krytí defektu místním lalokem. Na velmi exponovaných/rizikových místech (oblast očí, nášlapná plocha nohy, oblast Achillovy šlachy) je často nutné provést složitější rekonstrukční zákrok.
Operace melanomu mohou probíhat v lokálním znecitlivění – pacienti odchází domů ihned po výkonu. Neprokázalo se, že aplikace lokálního anestetika zvyšuje riziko šíření melanomu. U rozsáhlejších výkonů (zpravidla s vyšetřením sentinelové uzliny) je vhodná celková anestezie, pacienti jsou propuštěni obvykle následný den po operaci. S výsledkem histologického vyšetření jsou pacienti pozváni na kontrolu do melanomového onkotýmu, kde je rozhodnuto o dalším postupu léčby.
MUDr. Vladimír Přibáň jr. Oddělení plastické chirurgie
Obdobně jako v jiných klinicko-onkologických týmech je účast patologa nepřímá a navenek skrytá, protože se nesetkává přímo s konkrétními pacienty. Pro činnost týmu je však patologická diagnóza nezbytná, neboť poskytuje detailní informace o typu a rozsahu nádorového onemocnění, které jsou potřebné k nastavení optimální léčby.
Problematika kožních pigmentových lézí je velice široká, jejich diferenciální diagnostika patří z pohledu patologa k nejobtížnějším a je zatížená velkou mírou subjektivity. Hranice mezi ještě benigním a již maligním nádorem je úzká a neostrá.
Mezi benigní kožní pigmentové léze patří různé pigmentové skvrny, lidově označované jako pihy či znaménka. Nejčastěji se jedná o pigmentové névy, které se dělí na junkční, intradermální, smíšené, modré a dysplastické. Velmi obtížnou diagnózou jsou pigmentové névy typu Spitz a Reed, které mohou věrně imitovat maligní melanom (MM). Kategorie maligních pigmentových lézí zahrnuje neinvazivní MM (melanoma in situ, lentigo maligna) a klinicky nejzávažnější jednotku, kterou je invazivní MM. Podezřelé „znaménko“ je vyříznuto na Kožním či Chirurgickém oddělení, poté je odesláno na Patologické oddělení, kde se vzorku přidělí bioptické číslo a je zadáno do elektronické databáze. Následuje tzv. přikrojení, kdy je vzorek makroskopicky posouzen a popsán a je z něho odebrána reprezentativní část pro následné laboratorní zpracování. Z histologických metod se využívá základní barvení (HE) a imunohistochemické vyšetření se specifickými protilátkami (např. SOX10, Melan A, S100). Finálním produktem laboratorního zpracování je histologický preparát (sklo), který kvalifikovaný lékař patolog zkoumá pod mikroskopem. V odůvodněných případech lze u metastazujících nádorů na žádost onkologa doplnit molekulárně genetické vyšetření (mutace BRAF).
U MM se pro potřeby melanomového týmu hodnotí typ nádoru (SSM, nodulární, vřetenobuněčný, névoidní atd.), jeho velikost/tloušťka, přítomnost ulcerace, invaze do krevních a lymfatických cév, šíření podél nervů, průvodní zánětlivá reakce, vzdálenost nádoru od okrajů a spodiny excize a přítomnost satelitních ložisek. Na podkladě těchto parametrů se tumor zařadí dle aktuální TNM klasifikace společně s kódem MKN a onkologickým kódem. Všechny tyto informace jsou zadány do Nemocničního informačního systému a vytištěny v podobě výsledku na průvodním listu k histologickému vyšetření.
V některých případech je indikováno tzv. peroperační vyšetření spádových lymfatických uzlin. V rámci tohoto vyšetření patolog v průběhu operace hlásí na operační sál, zda jsou, či nejsou uzliny metastaticky postižené. Toto vyšetření nám komplikuje současná móda masivního tetování, protože externí barvivo z tetováže se vychytává ve spádových uzlinách a může výsledný histologický obraz značně ovlivnit.
Problematika MM se netýká jen kůže. MM může metastazovat do všech orgánových systémů, ale jako primární tumor může postihovat i jiné oblasti, jako je pohlavní ústrojí, GIT nebo oko. V těchto případech jsou pacienti řešeni ve spolupráci melanomového týmu a příslušného klinicko-onkologického týmu.
MUDr. Věra Fischerová Patologické oddělení
