Zleva: MUDr. Petr Rychlík (Onkologické oddělení), MUDr. Filip Shon (Gastroenterologické oddělení), MUDr. Marie Beneš Kočová (Onkologické oddělení), MUDr. Karel Hes (Radiologické oddělení) a MUDr. Tomáš Jekielek (Chirurgické oddělení)
Hepatopankreatobiliární tým (HPB tým) se vydělil v Nemocnici České Budějovice, a.s., z GIT onkotýmu, který se soustředí na onemocnění gastrointestinálního traktu. Zabývá se stanovením strategie léčby u primárních i sekundárních nádorů jater, nádorů žlučových cest a nádorů slinivky břišní. Schůze týmu probíhá na Gastroenterologickém oddělení každé pondělí od 13:30 hodin. Členy týmu jsou klinický onkolog, chirurg specializující se na hepatopankreatobiliární problematiku, gastroenterolog a radiolog.
Základem správného rozhodování o léčbě jsou dobře provedená stagingová vyšetření, sloužící k určení rozsahu onemocnění, včetně histologie. Pacient objednaný ke konzultaci onkotýmem by měl přijít se strukturovanou zprávou obsahující popis pacientových diagnóz, informace o hospitalizacích, souhrn stagingových vyšetření, výsledek histologického vyšetření, osobní anamnézu a předepsané léky. Ideální je, pokud je dokumentace s předstihem elektronicky zaslána na gastro@nemcb.cz. Radiologická vyšetření provedená v jiných nemocnicích by měla být zaslána pomocí systému ePACS.
HEPATOCELULÁRNÍ KARCINOM
Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejčastějším primárním zhoubným nádorem jater. Nejčastěji vzniká v souvislosti s jaterní cirhózou. Ovšem v případě chronické hepatitidy B či nealkoholové steatohepatitidy může dojít ke vzniku HCC i v precirhotických stadiích. Při nálezu suspektního ložiska je nutné doplnit vyšetření o kontrastní CT břicha anebo MR jater s kontrastní látkou. V případě typického vzorce sycení a vymývání kontrastní látky v ložisku lze diagnózu HCC považovat za jistou pouze u pacientů s cirhózou. U nemocných bez cirhózy nelze tato neinvazivní radiologická kritéria uplatnit a ložisko by mělo být histologicky ověřeno cílenou biopsií. Alfa-fetoprotein (AFP) má význam pro odhad biologického chování nádoru a sledování efektu léčby u pacientů, u kterých byl zvýšený již v počátku.
Základem léčby lokalizovaného hepatocelulárního karcinomu je radikální chirurgický výkon, tj. resekce či transplantace jater. Resekce jater je metodou první volby pro léčbu HCC v játrech bez cirhózy. Resekci lze zvažovat u dobře kompenzovaných pacientů s cirhózou, pokud se vyloučí klinicky významná portální hypertenze. Resekce jater se běžně provádí na Chirurgickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.
Pacienti, kteří splní přísná indikační kritéria k transplantaci jater, jsou referováni do IKEM. Výhodou transplantace je zajištění maximální onkologické radikality a současné vyřešení chronického jaterního onemocnění. Nevýhodou je doživotní nutnost imunosuprese. Pokud radikální operaci nelze z různých důvodů zrealizovat, indikujeme v určitých situacích destrukční metody, jako je transarteriální chemoembolizace (zákrok, při kterém se zablokuje přívod krve do nádoru a zároveň se lokálně podá cytostatikum), kterou provádí intervenční radiolog, či radiofrekvenční ablace, kterou provádí chirurg. Pokud operace ani lokální možnosti léčby nejsou možné a pacient je v celkově dobrém stavu, volí se systémová onkologická léčba. Ta obvykle zahrnuje aplikaci biologické léčby nebo kombinaci biologické léčby a imunoterapie.
SEKUNDÁRNÍ NÁDORY JATER
Nemalou část pacientů tvoří pacienti se sekundárním jaterním postižením nejčastěji v rámci kolorektálního karcinomu. Při zvažování chirurgické léčby metastáz je nutné posoudit chirurgická (technická) kritéria výkonu i onkologická (prognostická) kritéria. Proto rozlišujeme synchronní (jsou zjištěny současně s diagnózou primárního nádoru) a metachronní (zjištěny s určitým časovým intervalem od vzniku primárního nádoru) metastázy, zjišťujeme počet metastáz, jejich velikost, rozsah extrahepatického postižení nebo interval do relapsu po resekci primárního nádoru.
NÁDORY ŽLUČNÍKU A ŽLUČOVÝCH CEST
Další skupinou onemocnění řešených v HPB týmu jsou zhoubné nádory žlučníku a žlučových cest. Zahrnují nádory žlučníku, intrahepatální karcinomy, perihilární karcinomy a distální karcinomy žlučových cest. Chirurgická resekce je jedinou potenciálně kurativní metodou léčby. Výhoda adjuvantní léčby (tj. chemoterapie) byla prokázána hlavně u pacientů s resekčním výkonem typu R1 či s klinicky pozitivními uzlinami (N+). Onemocnění má nepříznivou prognózu a uvádí se, že pouze 5–15 % případů přežije 5 let. Důvodem je častý lokální návrat nemoci, či metastazování.
Nádory žlučníku často bývají diagnostikovány náhodně v resekátu po cholecystektomii. U těchto pacientů je indikována časná reoperace s odstraněním lymfatických uzlin a resekce jaterního lůžka, při níž se snažíme dosáhnout negativních resekčních okrajů. Metoda ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie) slouží k získání vzorku tkáně, k vyšetření či došetření zhoršení průchodnosti nejasného původu, a to včetně řešení obstrukčního ikteru zavedením stentu. Pokud obstrukci nelze vyřešit endoskopickou cestou, dalším možným řešením je zevní drenáž. Poměrně novým přístupem je transplantační léčba nemocných s hilovým cholangiocelulárním karcinomem (tzv. Klatskinův nádor), kterou provádíme ve spolupráci s Institutem klinické a experimentální medicíny.
Léčba metastatického onemocnění spočívá v podávání paliativní chemoterapie. Nejefektivnější léčbou je kombinace chemoterapie a imunoterapie, která ovšem v České republice není hrazena zdravotními pojišťovnami.
Vzhledem k vysoké variabilitě molekulárních prediktorů a vzácnosti onemocnění může být u pacientů v dobrém stavu indikováno sekvenování nové generace, tzv. NGS. Pokud se prokážou klinicky významné mutace, může být ovlivněn výběr léčby do druhé linie. Tento typ léčby ovšem také není hrazen zdravotními pojišťovnami a o úhradu musí pacient žádat dle § 16 Zákona o veřejném pojištění č. 48/1997 Sb.
NÁDORY SLINIVKY BŘIŠNÍ
Většina pacientů, o které se HPB tým stará, jsou pacienti s diagnostikovaným karcinomem pankreatu. Těmto pacientům by mělo být provedeno CT hrudníku, břicha, pánve, endoskopická ultrasonografie slinivky břišní a biopsie tenkou jehlou. Jedinou potenciálně kurativní léčebnou metodou je radikální chirurgická resekce tumoru, kterou provádíme i v Nemocnici České Budějovice, a.s. Primární resekce se doporučuje pacientům s iniciálně resekabilním onemocněním (cca 10–15 % všech karcinomů slinivky). Resekabilita vychází především ze vztahu nádoru k anatomicky blízkým cévním strukturám. Mezi základní typy radikálních operačních výkonů nádorů slinivky břišní patří odstranění části slinivky s dvanácterníkem nebo celé slinivky břišní s lymfatickými uzlinami, někdy i se slezinou. Velmi důležitou součástí léčby je nutriční podpora v perioperačním období. U hraničně operabilních nádorů podáváme neoadjuvantní chemoterapii. U všech pacientů po radikální operaci by měla dalších šest měsíců probíhat adjuvantní chemoterapie. V léčbě metastatických onemocnění bohužel poslední dobou nedošlo k výraznějším pokrokům a možnosti systémové léčby jsou omezené na paliativní chemoterapii. Radioterapii na oblast pankreatu na našem pracovišti většinou neindikujeme, protože nemá vliv na celkové přežití pacienta.
MUDr. Marie Beneš Kočová
Onkologické oddělení
Problematika onemocnění žlučových cest, slinivky břišní a jater, tedy hepatopankreatobiliární (HPB) problematika, je jednou ze základních součástí oboru gastroenterologie. Jedná se především o onemocnění, na kterých se podílí žlučníkové kameny, tedy například záněty žlučových cest nebo záněty slinivky břišní při ucpání žlučovodů kamínkem. Dále se jedná o primární nádory nebo metastázy v oblasti HPB a okolí. Také se zabývá akutními stavy, jako je akutní pankreatitida, nebo pooperačními stavy, které jsou spojené s tvorbou tekutinových kolekcí nebo abscesů. Ty za určitých podmínek řešíme endoskopickou drenáží.
MUDr. Ivana Rücklová (Gastroenterologické oddělení)
Z hlediska palety endoskopických vyšetřovacích metod jsme v Nemocnici České Budějovice, a.s., nasrovnatelné úrovni jako přední česká a světová pracoviště. Základní vyšetření pankreatobiliární oblasti zahrnuje zobrazovací metody. Nejprve provádíme ultrazvukové vyšetření břicha. V indikovaných případech následně ve spolupráci s Radiologickým oddělením provádíme CT břicha s intravenózním a perorálním podáním kontrastní látky, abychom získali přehledný a kvalitní obraz celého břicha. Dalšími často prováděnými vyšetřeními jsou MR břicha a PET CT trupu. Metoda PET CT zobrazí patologicky zvýšený metabolismus v tkáních, který je často přítomen u nádorů, nebo u zánětu.
Endoskopické vyšetření ERCP, tedy endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie, je běžná metoda, která slouží k diagnostice a léčbě patologií žlučových cest a slinivky. Pomocí speciálního flexibilního endoskopu s boční optikou provádíme sondování žlučovodů nebo vývodu slinivky břišní z dvanáctníku. Díky podané kontrastní látce a za asistence RTG zařízení je poté možné například odstranit kaménky ze žlučových cest, odebrat histologii z podezřelého zúžení žlučovodu a překlenout tato zúžení plastovými nebo kovovými trubičkami (tzv. stenty). Vyšetření ERCP v Českých Budějovicích poprvé provedla MUDr. Olga Shonová v roce 1985. Ročně jich provádíme zhruba 700, a to i v pohotovostním režimu, kdy pokrýváme přibližně jednu polovinu Jihočeského kraje.
Nadstavbou k ERCP vyšetření je přímá cholangioskopie, která spočívá v zavedení mikroendoskopu o síle 3,5 mm přes pracovní kanál mateřského endoskopu přímo do žlučových cest. Tím umožní odebrání vzorků z patologické tkáně nebo například drcení kaménků elektrohydraulickou litotrypsí za přímé vizuální kontroly. V Nemocnici České Budějovice, a.s., tuto metodu používáme od roku 2016, v průměru provedeme asi 20 výkonů za rok.
Další metodou je EUS, tedy endoskopická ultrasonografie. Jedná se o speciální endoskop, který má na konci malou ultrazvukovou sondu, takže lze provést ultrazvuk „zevnitř“. Její zobrazení je velmi detailní, takže je vhodná k doplňujícím vyšetřením a dalším intervencím v oblasti jícnu, žaludku, žlučových cest, slinivky břišní a konečníku. Pomocí EUS provádíme například tenkojehlovou biopsii (FNA) okolních podezřelých struktur, především ze žaludku a dvanáctníku. Jedná se zejména o patologické změny na slinivce. Dále provádíme miniinvazivní drenáže, například mezi rozpadovou zánětlivou dutinou a žaludkem při akutní pankreatitidě, a také drenáže dalších orgánů, jako je žlučovod, žlučník a dvanáctník. Výhodou vnitřních drenáží je, že na rozdíl od zevních drenáží nedochází k tvorbě píštělí na kůži v místě punkčního kanálu. Metodu EUS používáme od roku 2005 a v průměru provedeme asi 400 výkonů za rok.
Nově zavádíme do praxe metodu endoskopické gastroenteroanastomózy, která spočívá v propojení žaludku a tenkého střeva. Využívá se především u pacientů s neoperabilním nádorem podjaterní krajiny, kteří potřebují pasáž potravy a tekutin přemostit z žaludku do tenkého střeva.
Všechny tyto výkony vyžadují sehraný tým – lékaře a endoskopické sestry, jejichž práce a nasazení si velmi vážíme.
Zásadní je dobrá spolupráce s Chirurgickým, Radiologickým, Onkologickým, Patologickým a Anesteziologicko-resuscitačním oddělením. Proto bych jim rád poděkoval za velmi dobrou spolupráci, která se nese v přátelském duchu. V širším slova smyslu spolupracujeme se všemi odděleními nemocnice, což je pro mezioborovou spolupráci důležité.
MUDr. Filip Shon
Gastroenterologické oddělení
Práci radiologa v rámci hepatopankreatobiliárního (HPB) týmu lze rozdělit na dvě hlavní činnosti: činnost diagnostickou a činnost terapeutickou.
Lékaři Radiologického oddělení, zleva: prim. MUDr. Petr Lhoták, MUDr. Milena Troupová a MUDr. Jindřich Sova
Radiolog vyhodnocuje různé vyšetřovací metody, jako je RTG skiagrafie, ultrazvukové (UZ) vyšetření, vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT) a vyšetření magnetickou rezonancí. Například tedy nachází patologická ložiska a sleduje jejich vývoj, počet a lokalizaci v průběhu léčby. Radiologické vyšetřovací metody jsou v dnešní době schopny zobrazit všechny oblasti lidského těla. Ke zvýšení přesnosti diagnózy přispívá kombinování radiologických metod. Pomocí nejčastěji využívaného CT vyšetření lze sledovat téměř po celém těle velikost, počet a charakter patologických ložisek a vzdálených metastáz. Díky opakování těchto vyšetření v určitých intervalech dokážeme vyhodnotit úspěšnost léčby a vývoj patologického procesu. Pomocí radiologických metod monitorujeme efekt různých druhů léčby, jako je chemoterapie, biologická nebo chirurgická léčba a radioterapie.
Intervenční diagnostické a terapeutické výkony v radiologii rozlišujeme na výkony vaskulární a nevaskulární. Nevaskulární výkony zahrnují bioptické či evakuační punkce nebo drenáže patologických ložisek a tekutinových kolekcí. Obvykle bývají prováděny s pomocí CT či UZ přístroje. Charakter léčby ovlivňují zejména bioptické punkce (odběr vzorku nádorové tkáně speciální jehlou), které upřesní charakter a typ nádorového onemocnění.
Další skupina intervenčních terapeutických výkonů je prováděna na pracovišti intervenční radiologie. V posledních letech v tomto oboru dochází k zásadním změnám v rozsahu prováděných výkonů. S rozvojem gastroenterologických endoskopických technik ubývá počtu perkutánních nevaskulárních výkonů na žlučových cestách, jako jsou drenáže a implantace stentů do zúžených úseků žlučových cest (maligních či benigních). Naopak přibývá různých typů výkonů vaskulárních (cévních).
Díky modernizaci pracoviště intervenční radiologie a nadstandardní spolupráci s pracovištěm intervenční radiologie FN Plzeň jsme také zavedli vaskulární intervenční výkony, jako je předoperační embolizace portální žíly a transarteriální chemoembolizace (TACE) tumorózních ložisek jater.
Vlevo: Embo guide - software, který zobrazuje zásobující tepny tumorózních ložisek jater v průběhu chemoembolizace. Vpravo: Volumometrie jater
Chirurgická resekce postiženého jaterního parenchymu je stále jedinou všeobecně uznávanou metodou radikální léčby maligních nádorů jater. Problémem je riziko jaterního selhání v pooperačním období, které narůstá, pokud je při operačním výkonu odstraněno velké množství zdravého funkčního parenchymu. Toto riziko hrozí především při kompletním odstranění pravostranného laloku jater (pravostranné hepatektomii). Aby se snížila pooperační mortalita a morbidita, je nutné co nejpřesněji odhadnout pooperační objem zbytku funkčního jaterního parenchymu. K tomuto nám slouží speciální software při CT vyšetření jater, který poměrně přesně vypočítá jeho předpokládaný objem. Vyšetření pomocí CT volumometrie jater rutinně provádíme téměř před každým resekčním výkonem dle požadavku operatéra. V případě, že vypočítaný předpokládaný pooperační zbytkový objem jater nezajistí dostatečnou funkci jaterního parenchymu, měla by být provedena před operací perkutánní embolizace portální žíly. Téměř vždy provádíme embolizaci (ucpání) pravostranných větví portální žíly. Výkon provádíme v lokální anestezii nebo v analgosedaci pomocí perkutánně zavedeného speciálního katétru a embolizačního lepidla Histoacryl. Výsledkem správně provedeného výkonu je regenerace zdravého jaterního parenchymu levého laloku jater, kde dochází k indukci růstu a zmnožení jaterních buněk. Následně jaterní tkáň hypertrofuje, a tím dochází ke zvětšení objemu levého laloku jater. K maximální regeneraci dochází zhruba dva týdny po provedení výkonu. Pacient může být operován, jakmile se na kontrolní CT volumometrii ukáže, že došlo k příznivému nárůstu zbytkového objemu jaterního parenchymu.
Druhým nově zavedeným léčebným výkonem na pracovišti intervenční radiologie je TACE (transarteriální chemoembolizace maligních nádorů jater). Chemoembolizace je minimálně invazivní metoda, při které intervenční radiolog vstupem přes tepnu (obvykle z třísla) zavede pod kontrolou rentgenu katétr přímo do tepny, která nádor zásobuje krví a živí jej. Tato tepna a nádorové ložisko, které se nachází za ní, se vyplní mikročásticemi nasycenými léčivem (cytostatikem). Tím se uzavře průtok krve ložiskem, takže je ischemizované. Zároveň je dosaženo až 40krát vyšší koncentrace cytostatika v embolizovaném ložisku a přitom je chráněna zdravá okolní tkáň. Ischemizace tumoru rovněž zvyšuje cytotoxickou účinnost cytostatika.
Metoda TACE je široce používaná paliativní léčba, která potlačuje růst tumoru v játrech, aby se prodloužil život nemocných. Obvykle se využívá v případech, kdy standardní postupy (např. systémová chemoterapie, chirurgická resekce, radiofrekvenční ablace) selžou. V mnoha případech je vhodná kombinace více metod. V Nemocnici České Budějovice, a.s., provádíme chemoembolizace primárních tumorů jater (hepatocelulární karcinom) a metastáz kolorektálního karcinomu.
MUDr. Jindřich Sova
Radiologické oddělení
Rádi bychom širšímu okruhu čtenářů přiblížili problematiku chirurgické péče o pacienty s onemocněním jater, slinivky břišní, žlučníku a žlučových cest (tj. hepatopankreatobiliární onemocnění, HPB) na Chirurgickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.
Lékaři Chirurgického oddělení, zleva: MUDr. Pavel Kožnar a MUDr. Jiří Kotoun
Operační léčba HPB onemocnění prochází výrazným vývojem a otevřené operace byly zčásti nahrazeny laparoskopickými operacemi a miniinvazivními výkony, které provádí gastroenterologové nebo intervenční radiologové. Ty mají pro pacienty řadu výhod, jsou méně zatěžující, vyžadují kratší hospitalizaci a mohou být prováděny ambulantně. Chirurgie má však v léčbě HPB onemocnění pevné místo i nadále.
Játra, žlučové cesty, žlučník a slinivka břišní spolu velmi úzce souvisí, a to jak svou funkcí, tak anatomickou polohou a cévním zásobením. Vývody žlučových cest a slinivky břišní spolu ústí do dvanáctníku na tzv. papile. Anatomie této oblasti, obzvlášť žlučových cest a průběhu cév, je značně variabilní a její znalost je zásadní pro bezpečné provedení chirurgického nebo miniinvazivního zákroku.
Játra, která jsou naším největším vnitřním orgánem, jsou složena ze dvou laloků uložených napravo pod bránicí. Bez jater nelze žít. Jejich funkci sice můžeme krátkodobě nahradit přístrojem Prometheus nebo MARS, z dlouhodobého hlediska je ale nutná transplantace. Všechna krev z oblasti břišní dutiny, zejména ze střev, je přiváděna žilami do jater, kde dochází k vychytávání a metabolismu stavebních sloučenin (cukrů, tuků, bílkovin) a zároveň k detoxikaci.
Játra produkují žluč, která je důležitou součástí vyměšovací funkce organismu. Poruchou funkce jater dochází k hromadění žlučových barviv, amoniaku a jiných toxických produktů v organismu, což může vést ke vzniku žloutenky, poruše mozkových funkcí nebo poruchám srážení krve.
Pro chirurga je velmi důležitá kvalita jaterního parenchymu, jeho elasticita a funkční zdatnost. Jakékoliv ztučnění jater nebo postižení záněty, jizevnatou přestavbou, cirhózou i podávanou chemoterapií vede ke snížení funkční zdatnosti jater. To znamená, že pacientovi s tímto postižením musí zbýt větší objem jaterní tkáně, než v případě zcela zdravých jater. Chirurg je tedy omezen v rozsahu resekčního výkonu.
Funkční zdatnost jaterního parenchymu lze orientačně odhadnout vyšetřením krve, zejména pomocí číselné hodnoty krevní srážlivosti (tzv. Quickův test). Další ukazatele vyčíslí jaterní testy.
Na Chirurgickém oddělení provádíme ICG test, který ukáže funkční zdatnost jater přesněji. Ten spočívá v aplikaci barviva indocyaninová zeleň do žíly a následném výpočtu jeho eliminace z těla.
Z CT nebo PET CT vyšetření lze vypočítat objem zdravé jaterní tkáně, která by zbyla po resekci. Toto vyšetření s názvem CT volumometrie společně s výsledkem ICG testu ukazuje, jak velkou část jater může chirurg odstranit. V případě zcela zdravých jater s normálním ICG testem lze ponechat asi 25 % jaterní tkáně. Pokud jsou játra tučná, cirhotická nebo oslabená působením chemoterapie, je nutno ponechat větší množství jaterního parenchymu.
V případě cirhózy nemusí být operace vůbec možná. Je-li zbývající objem jater nízký, lze se pokusit jej zvětšit například miniinvazivním zásahem, tzv. portální embolizací. Ta se provádí při hospitalizaci. Rentgenolog v místním umrtvení napíchne větev vrátnicové žíly vedoucí do oblasti, kterou plánujeme odstranit, a uzavře ji aplikováním lepidla. Játra mohou reagovat zvětšením druhostranného laloku. Zvětšení s odstupem 2–6 týdnů ověřujeme pomocí CT vyšetření. Následně se definitivně rozhodujeme, zda je operace pro pacienta možná a bezpečná.
Žluč produkovaná játry je vedena žlučovými cestami do dvanáctníku. Pokud je však v místě vývodu do dvanáctníku uzavřen svěrač, plní se zpětným tokem žluči žlučník. Žlučové cesty zčásti procházejí tkání slinivky břišní a společně s vývodem slinivky ústí na papile ve dvanáctníku.
Žlučník je rezervoár žluči a také zde dochází k jejímu zahuštění. Při potravním podnětu se žlučník stahuje a vyprazdňuje svůj obsah žlučovými cestami do trávicího traktu. Ve žlučníku se může vytvořit kámen, který dráždí stěnu, což vede ke kolikovitým bolestem a později k zánětu.
Slinivka břišní je uložena v tzv. retroperitoneu, které se nachází napříč před páteří v zadní stěně břišní dutiny. Anatomicky se slinivka břišní dělí na hlavu, tělo a ocas. Její funkcí je zevní a vnitřní sekrece. Zevní sekrece spočívá v produkci trávicích enzymů, které jsou transportovány vývody slinivky do dvanáctníku a ústí spolu se žlučovými cestami na papile do dvanáctníku. Vnitřní sekrecí rozumíme produkci hormonů do krevního systému Langerhansovými ostrůvky, které jsou roztroušeny ve slinivce břišní. Jedná se zejména o hormony inzulín a glukagon, které regulují hladinu glukózy v krvi.
Schéma oblasti jater a slinivky břišní
V rámci HPB chirurgie operujeme širokou škálu chorobných stavů a jejich úplný a podrobný výčet je nad rámec tohoto sdělení. Obecně lze dělit operace v této oblasti na akutní a plánované.
Indikací k akutní operaci v HPB oblasti jsou nejčastěji bolestivé záněty pobřišnice způsobené drážděním pobřišnice. Pobřišnici dráždí například přítomnost krve, žluče, sekrety slinivky břišní, zánět žlučníku a jiné.
Dalším důvodem k akutní operaci je masivní krvácení, velmi často v rámci poranění více částí těla s ohrožením života (tzv. polytrauma). Někdy dojde k poranění jen jednoho orgánu, v břišní dutině obvykle dochází ke krvácení z jater (tzv. monotrauma). Nemocnice České Budějovice, a.s., je součástí sítě traumacenter a zajišťuje péči o těžká poranění v celém Jihočeském kraji.
Jak je patrné z názvu, jedná se o předem naplánované operace; provádí je tým odborníků, a to v pracovní době, po odpovídajícím vyšetření a přípravě pacienta. Mají proto výrazně nižší riziko výskytu možných komplikací.
Problematika plánovaných operací je rozmanitá. Zahrnuje výkony prováděné na všeobecných chirurgických pracovištích okresních nemocnic (nejčastěji se jedná o odstranění žlučníku), ale i vysoce specializované výkony prováděné v centrech, kde jsou dostupní odborníci, kteří na dané problematice spolupracují. Některými z těchto výkonů se budeme podrobněji zabývat v další části.
Obtížnou a náročnou kapitolou v plánované HPB operativě jsou nádory. V současné době chirurgií rezonují dvě témata: operace nádorového postižení jater a slinivky břišní. Jejich cílem je zvýšení šance pacientů se zhoubným nádorovým onemocněním na uzdravení, nebo alespoň na výrazné prodloužení kvalitního života.
Nezhoubná onemocnění jsou různorodou skupinou chorob, která zahrnuje zejména nezhoubné nádory, jako jsou např. adenomy, hemangiomy, cysty nebo parazitární cysty.
Zhoubná onemocnění jater lze rozdělit na primární nádory, vzniklé přímo z tkáně jater a sekundární nádory – metastázy – které vznikají šířením nádoru z jiného orgánu krví. Nejčastěji jde o nádory tlustého střeva a konečníku/kolorektální karcinom/
V České republice činí metastázy kolorektálního karcinomu přes 95 % zhoubných nádorových onemocnění jater, přičemž na pomyslném druhém místě jsou metastázy z oblasti prsu nebo žaludku.
Od 90. let došlo k velkému rozvoji operací metastatických postižení jater a plic. Dříve se k pacientům s takto rozsáhlými nádorovými postiženími přistupovalo se skepsí, ale dnes je cílem léčby úplné vyléčení, a to díky kombinaci různých léčebných modalit. Chirurgie zde má spolu s onkologií a RTG nezastupitelné místo. Naději na vyléčení může většímu množství pacientů nabídnout kombinace předoperační chemoterapie, operace, radiofrekvenční ablace a jiných metod včetně etapově prováděných výkonů. Cílem operace pro metastatické postižení jater je bezpečné odstranění patologických ložisek a zachování co největšího množství zdravé jaterní tkáně. To proto, abychom mohli opakovaně operovat nebo jinak miniinvazivně zasahovat v případě, že se později objeví další ložisko.
U nádorů, které primárně vznikly z jaterní tkáně, je situace jiná. Operujeme je na tzv. anatomických rozhraních a cílem je odstranit nádor s dostatečným lemem zdravé tkáně. V některých případech může operace na játrech předjímat následnou transplantaci jater.
Resekovaná část jater s metastázou
Onemocnění indikovaných k chirurgické léčbě je celá řada. V případě nezhoubných onemocnění na začátku léčby nebývá chirurgie metodou první volby. U akutního zánětu slinivky břišní (akutní pankreatitida) operujeme až při komplikacích onemocnění. Léčba chronického zánětu (chronická pankreatitida) také bývá nejprve konzervativní, ovšem při přetrvávání potíží, jako jsou bolesti, opakované ataky zánětů, žloutenka nebo podezření na nádor, zvažujeme operační léčbu. Pozdní následky zánětů a úrazů slinivky břišní, jako jsou pseudocysty, obvykle léčíme miniinvazivně a ve spolupráci s gastroenterology.
Zhoubné nádory slinivky břišní, zejména duktální karcinom (karcinom z vývodů slinivky), jsou v současné době velkým problémem medicíny. Výskyt karcinomu slinivky břišní celosvětově stoupá a očekává se, že v roce 2030 bude úmrtí na tento karcinom druhým nejčastějším důvodem úmrtí na nádorové onemocnění. Současná medicína zatím nemá spolehlivý nástroj na jednoduché vyšetření a nalezení karcinomu slinivky břišní. Prognóza pacientů s tímto onemocněním není dobrá a vyhlídky na dlouhodobé přežití se s léčbou významně nezlepšují.
Nejčastěji bývají postiženi senioři. U některých je nemoc diagnostikována při vyšetření, které probíhá za účelem diagnózy bezbolestné žloutenky či z důvodu nespecifických břišních potíží. Pozornost zasluhují pacienti po 55. roce věku, zejména hubení s nově vzniklou cukrovkou, která nereaguje na podání perorálních antidiabetik. Samozřejmě ne všichni takoví pacienti mají nádor slinivky břišní. V řádu procent se pohybují pacienti s dědičným nebo rodinným výskytem karcinomu slinivky břišní. Ti bývají sledováni nejčastěji specializovaným gastroenterologem nebo endoskopistou, který spolupracuje s radiologem a ostatními specialisty a využívá moderní diagnostické techniky, jako je magnetická rezonance nebo endosonografie.
Jedinou nadějí na dlouhodobé přežití je včasná chirurgická léčba – radikální odstranění nádoru s mízními uzlinami a okolním tukem a podání chemoterapie podle rozhodnutí multidisciplinárního týmu, tedy před, nebo po operaci. Jako nadějný přístup se jeví personalizovaná léčba s podáním imunoterapie.
Velmi důležitou skupinou onemocnění jsou útvary ve slinivce, ze kterých může vzniknout karcinom. Jedná se o takzvané prekancerózy. Vývoj zhoubného nádoru z těchto lézí trvá roky, ale po vzniku karcinomu se proces rozrůstání a metastázování výrazně zrychluje. Proto tyto léze odstraňujeme, i když ještě nejde o zhoubný nádor.
Některá onemocnění indikuje k operaci sám chirurg na základě doporučení praktického lékaře nebo lékaře-specialisty. Chirurg musí pacienta vždy vidět, mít doporučení s výsledkem vyšetření, které k indikaci vedlo (nejčastěji výsledek ultrazvukového vyšetření), a v případě závažnějšího celkového stavu pacienta je vhodné přinést od praktického lékaře výpis základních údajů o zdravotním stavu (zejména seznam užívaných léků, onemocnění v anamnéze apod.).
Postup při léčbě zhoubných onemocnění nebo při podezření na zhoubné onemocnění musí být stanoven v multidisciplinárním týmu. V Nemocnici České Budějovice, a.s., se jedná o HPB tým. Schůzí týmu se účastní specialisté z gastroenterologie, onkologie, radiologie a chirurgie, kteří společně projednávají a zvažují výsledky vyšetření, a to včetně obrazové dokumentace. Z rentgenologických pracovišť jiných nemocnic lze dokumentaci zaslat pomocí speciální platformy pro výměnu zdravotnických dat , tzv. ePACSem. Po projednání situace může tým podle stavu pacienta doporučit doplnění některých vyšetření a následně je stanoven další postup.
Výsledkem jednání HPB týmu je rozhodnutí, zda:
Jednání HPB týmu doporučujeme provádět za přítomnosti pacienta. Pacient musí být poučen o možném postupu a měl by mít možnost se svobodně vyjádřit k navrhované léčbě. V některých případech pacienti na jednání týmu přítomni být nemusí. Pokud tým doporučí chirurgickou léčbu, zveme pacienta na Chirurgické oddělení. Před objednáním na operaci pacienta poučí specialista v HPB oblasti, a to nejlépe v přítomnosti rodiny. V každém případě se snažíme vysvětlit charakter a rozsah operačního výkonu i rizika s ním spojená.
Pacient může HPB tým navštívit několikrát. První návštěva bývá před operací, druhá po operaci, kdy jsou již známy výsledky operačního řešení a definitivního histologického vyšetření. Další návštěva probíhá v případě změny celkového stavu.
Jednání HPB týmu v Nemocnici České Budějovice, a.s., probíhají každé pondělí od 13.30 hodin v endoskopickém centru Gastroenterologického oddělení ve 3. patře. Pacienti musí být objednáni.
Vždy jde o důvěru a spolupráci mezi pacientem a zdravotníky. Pacient i personál nemocnice by se měli snažit o co nejhladší průběh návštěv, od přijetí přes léčebné úkony až po propuštění, abychom zajistili optimální výsledek a pacient byl spokojený.
K dobrému výsledku zákroku může přispět i sám pacient. Významně lépe se zotavují pacienti, kteří byli před operací fyzicky aktivní. Vhodné jsou procházky, cvičení nebo pobyt na čerstvém vzduchu. Doporučujeme také omezit stres, k čemuž může přispět také pacientova rodina. Kouření by měl pacient vynechat nejlépe několik týdnů před operací. V opačném případě dochází nejen k zahlenění, ale také k vážnému zúžení cév vlivem nikotinu, které může vést k pooperačním komplikacím.
Dalším příznivým faktorem je zajištění kvalitního příjmu potravy a tekutin. Pokud z jakékoliv příčiny nelze zajistit dostatečnou výživu, výživový poradce pacientovi pomůže doplnit příjem pomocí výživových doplňků, případně za hospitalizace podá nitrožilní výživu.
Pacienti objednaní na operaci jsou zároveň objednáni také na vyšetření v anesteziologické ambulanci. Lékař z ARO musí stanovit míru rizika anestezie a operace, které se daný pacient vystavuje, a pokusit se je minimalizovat. K tomu potřebuje zhodnotit celkový stav pacienta, včetně výsledků předoperačních vyšetření, a případně některá vyšetření doplnit. Také pacienta poučí o typech anestezie, zavedení epidurálního katetru a dalších podrobnostech.
Operace by měla být správně indikována a fyziologicky provedena, tj. šetrně, na anatomických rozhraních a s omezením krevních ztrát. Po operaci může být pacient v závislosti na jeho stavu a rozsahu výkonu přeložen na ARO, chirurgickou JIP, nebo zpět na standardní lůžko. Dalším krokem je pooperační péče, zejména léčba bolesti, péče o dýchací cesty, výživa, péče o rány, rehabilitace a podobně.
Po propuštění péče nekončí, ale přesouvá se do ambulantní sféry. Probíhá rekonvalescence, rehabilitace a dispenzární sledování příslušným odborníkem.
Spektrum onemocnění, která spadají do HPB problematiky, je široké, a proto není nutné, aby všechna onemocnění léčil specialista v endoskopickém centru. Typickým příkladem jsou žlučníkové kameny, kdy se zákroky provedené v menší nemocnici neliší od těch provedených v centru. Péče o pacienty s lehčími onemocněními v menších nemocnicích zároveň poskytuje centru čas a prostor pro naléhavé operace nádorových onemocnění. Naopak léčba závažných onemocnění, která vyžaduje multidisciplinární tým, musí probíhat v centrech.
Závěrem chci za Chirurgické oddělení poděkovat všem spolupracujícím oborům, zejména gastroenterologii, radiologii, onkologii a ARO. Bez vzájemné úzké spolupráce by nebyla vysoce specializovaná péče možná.
MUDr. Pavel Kožnar
Chirurgické oddělení
Patolog hraje důležitou roli v diagnosticko-terapeutickém procesu, který se týká nádorového onemocnění hepatopankreatobiliární oblasti. Pro potřeby tohoto onkotýmu vyšetřujeme zejména maligní nádory jater a nádory pankreatobiliární oblasti,
tj. slinivky, jaterních a mimojaterních žlučových cest a žlučníku.
Primární maligní nádory jater jsou velmi vzácné. Nejčastějším typem je tzv. hepatocelulární karcinom ze samotných jaterních buněk, který vzniká často v souvislosti s cirhózou. Druhým nejčastějším zhoubným nádorem jater je intrahepatální cholangiokarcinom vznikající z intrahepatálních žlučových cest. Mnohem častější je však metastatické (druhotné, sekundární) postižení jater nádory jiných
lokalizací a to zejména gastrointestinálního traktu a plic. Nejčastějším maligním nádorem mimojaterních (extahepatálních) žlučových cest a žlučníku je cholangiocelulární adenokarcinom, u pankreatu pak invazivní duktální adenokarcinom NOS (not otherwise specified, blíže nespecifikovaný).
Obecně mají nádory pankreatobiliární oblasti špatnou prognózu. Bohužel většinou bývají diagnostikovány v pokročilém stadiu, často s generalizací, kdy je jejich chirurgické odstranění nemožné.
Úlohou patologa je přesně definovat, o jaký typ nádoru se jedná a to dle platných nomenklaturních pravidel a doporučení Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO). Patolog zhodnotí diferenciaci nádoru včetně dalších prognostických ukazatelů, jako je lokalizace nádoru v daném orgánu, jeho velikost a/nebo rozsah invaze, postižení resekčních okrajů, propagace nádoru podél větví periferních nervů, proniknutí nádoru do krevních a lymfatických cév a přítomnost metastáz ve spádových či vzdálených lymfatických uzlinách a orgánech. Součástí každého nálezu je stanovení patologického stadia dle TNM klasifikace zhoubných novotvarů. V diagnostice jednotlivých nádorů využíváme různých kombinací imunohistochemických protilátek. Ty detekují specifické antigeny na membráně, v cytoplazmě či v jádře nádorových buněk.
Důležitou součástí cesty za výslednou diagnózou je i úzká spolupráce patologa a molekulárního genetika z Laboratoře molekulární biologie a genetiky. I díky němu lze z nádorové tkáně vyšetřit spektrum tzv. prediktivních markerů, jejichž výsledek předpovídá, zda bude onkologem podaná cílená léčba pravděpodobně účinná či nikoliv. Mezi prediktivní vyšetření, které u výše zmíněných diagnóz na žádost onkologa provádíme, řadíme imunohistochemickou expresi markeru PD-L1 (tzv. ligand programované buněčné smrti) a molekulárně genetické vyšetření neustále se rozšiřujícího spektra genetických změn v nádoru (např. patogenní varianty genu BRCA1/2 a genů IDH1, KRAS, NTRK, FGFR2, MET, HER2, BRAF, mikrosatelitová instabilita, mutační nálož). K těmto vyšetřením využíváme metody
tzv. sekvenace nové generace (NGS, masivní paralelní sekvenování).
Rozšiřující se škála výše zmíněných diagnostických i prediktivních vyšetření klade čím dál větší nároky na kvalitu i kvantitu bioptického materiálu. Ten získáváme pomocí několika metod. Mezi miniinvazivní výkony řadíme endoskopickou transgastrickou či transduodenální punkční biopsii tenkou jehlou (punkční biopsie léze provedená z dutiny žaludku či duodena skrz jejich stěnu do patologického ložiska), odběr cytologického i bioptického materiálu při endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii (tzv. ERCP, metoda používána k zobrazení žlučových cest a pankreatických vývodů) či punkční biopsii jater. Těmito metodami získáme většinou materiál ve formě tenkého a často fragmentovaného punkčního válce, ideálně dosahujícího délky 15 mm. Celý punktát nemusí být tvořen pouze reprezentativní nádorovou tkání. Někdy se jedná jen o ojedinělé rozptýlené nádorové buňky či jejich shluky. Často je mezi jednotlivými fragmenty nádoru zastižena i kontaminace buňkami z okolí punkčního kanálu, jako je sliznice žaludku, dvanáctníku, žlučových cest či jater. Tato kontaminace někdy značně ztěžuje orientaci v materiálu a panel použitých diagnostických imunohistochemických protilátek je potřeba rozšířit. Další metodou získání materiálu je samotná resekce nádoru, která má značný terapeutický význam. V tomto případě je reprezentativní tkáně víc než dost.
Pro potřeby vyšetření exprese prediktoru PD-L1 je potřeba alespoň 100 vitálních (vhodně zachovalých) nádorových buněk ve vzorku. Pro potřeby molekulárně genetického vyšetření je nutné, aby ve vzorku bylo přítomno alespoň 300 vitálních nádorových buněk nebo aby objem nádorové tkáně ve vzorku činil alespoň 10, ideálně však 20 - 30 %. Vzorky, které jsou starší než pět let, mohou být problematické, jelikož nádorová DNA stárne a výsledek vyšetření je zatížen možnou falešnou negativitou.
Veškeré výsledky jsou následně distribuovány členům hepatopankreatobiliárního onkotýmu a pomáhají jim ve volbě výsledné terapie.
MUDr. Petra Hroudová
Patologické oddělení