Nutriční podpora je nedílnou součástí komplexní terapie a má značný význam jak v léčbě kriticky nemocných, tak i v léčbě všech patologických stavů provázených energetickou, iontovou, substrátovou a vitaminovou dysbalancí. Pokud nutriční (výživový) stav pacienta není dobrý, značně se zvyšuje pravděpodobnost možných komplikací v průběhu léčby. Naopak u pacientů v dobrém nutričním stavu můžeme očekávat výrazně příznivější průběh onemocnění. Takoví pacienti bývají odolnější vůči infekcím, lépe se jim hojí rány a jejich léčba celkově bývá kratší i úspěšnější. Nutriční péči je nutné věnovat všem hospitalizovaným i ambulantním pacientům, kteří jsou k tomu indikováni.
V současnosti je dietoterapie v léčebných postupech a strategii při terapii pacienta běžnou, pevně zakořeněnou metodou. Dietní systém pacienta je obvykle určen podle zvyklosti, velikosti a typu zdravotnického zařízení. Třeba v naší nemocnici pacientům připravujeme dietu racionální (normální strava bez dietních omezení), diabetickou, tekutou, kašovitou šetřící, šetřící s omezením tuku, šetřící s omezením soli a bílkovin, redukční, bezlepkovou, bezlaktózovou, vegetariánskou, stravu pro batolata a předškolní děti. Dále poskytujeme i různé speciální diety například při stavech po operaci, při potížích s polykáním (dysfagická dieta), po porodu apod.
Dietní léčba v nemocnicích však neznamená jen diety, ale zahrnuje i tzv. umělé výživy – enterální (do sondy), parenterální výživy infúzní i tzv. sipping (popíjení nutridrinků). K některé z těchto forem umělé výživy přistupujeme, pokud připravovaná dieta nedokáže pokrýt všechny pacientovy nutriční nároky nebo je z nějakého důvodu kontraindikována. Umělá výživa může zajišťovat nutriční přísun v kombinaci s běžnou kuchyňskou stravou (částečná nebo doplňková umělá výživa) nebo samostatně (plná enterální nebo parenterální výživa). Oba způsoby nutriční podpory mají své indikace i kontraindikace, výhody a nevýhody.
Enterální výživa (EV) je přirozený způsob výživy – živiny (sacharidy, bílkoviny, tuky, vitaminy a minerální látky) jsou totiž přiváděny trávicím ústrojím, stimulují sekreci gastrointestinálních hormonů a zapojují se tak do metabolických pochodů. K EV jsou indikováni nemocní s celou řadou diagnóz: chronická zánětlivá onemocnění střev v akutním relapsu, např. ulcerózní kolitida, Crohnova choroba (pokud je zachována peristaltika), pacienti v intezivní péči po popálení, v sepsi, s polytraumaty. Další oblastí indikací je předoperační příprava podvyživených osob a pooperační období se současnou parenterální výživou, syndrom krátkého střeva, chronická a akutní pankreatitida, mentální anorexie, nádorová kachexie a malnutriční geriatričtí pacienti. Dále sem patří nemocní s chronickými kachektizujícími infekcemi či HIV.
Sipping je technicky nejjednodušší popíjení enterální výživy v podobě malého nápoje. Většinu firemně vyráběných přípravků tvoří komplexní preparáty, ve kterých jsou veškeré složky výživy (sacharidy, bílkoviny, tuky, minerální látky, vitaminy, stopové prvky, voda) v náležitém množství a poměru. Jde například o preparáty Nutridrink, Resource, Fresubin, Ensure. Jednotlivé výživné nápoje mají různé varianty příchutí (vanilka, čokoláda, jahoda, banán, lesní směs, káva atd.), některé jsou vyráběny i bez příchutě.
Příklady některých přípravků pro sippingovou výživu
Srovnání enterální a parenterální výživy
Pro pacienty, kteří netolerují laktózu, je k dispozici i džusová varianta, která je ale nutričně nekompletní, jelikož neobsahuje tuky. Pacient by měl vždy dostat na výběr z většího množství příchutí a měl by mít možnost svůj výběr kdykoliv přehodnotit. Stále větší oblibě se těší krémové formy enterální výživy. Sipping nejčastěji podáváme jako doplněk k běžné dietě, pokud nemocný není schopen jíst dostatečné množství normální stravy. Jedná se o způsob, jak u pacienta zvýšit příjem bílkovin, energie, minerálních látek, vitaminů apod.
Sondová výživa představuje další možnost enterální výživy. K výživě sondou přistupujeme, pokud pacient není schopen vypít potřebnou dávku enterální výživy. Sonda může být zavedena do žaludku (nasogastrická), dvanáctníku (nasoduodenální) nebo do první kličky tenkého střeva (nasojejunální). V případě trvající indikace podávání enterální výživy sondou po dobu delší než 6 až 8 týdnů zavádíme PEG – punkční perkutánní endoskopickou gastrostomii nebo perkutánní endoskopickou jejunostomii (PEJ). Příklady, kdy je vhodné využití PEG, jsou: onkologické nemoci – stenózující nádory v oblasti ucha, nosu, krku, jícnu nebo paliativně u inoperabilních nemocných – nebo dále před chirurgickou terapií, radioterapií či chemoterapií. Dále neurologické nemoci – dysfagie (poruchy polykání) po cévní mozkové příhodě nebo po kraniocerebrálních traumatech, u nemocných s tumory CNS, Parkinsonovou chorobou a mozkovou obrnou. PEG naopak nemůžeme zavést, pokud je přítomen masivní ascites, těžká portální hypertenze, hepatomegalie, obezita vyššího stupně či nepříznivé anatomické změny žaludku a případně také u nemocných na peritoneální dialýze.
Enterální výživa do sondy
U většiny pacientů vyžadujících podávání umělé výživy bývá prováděna nutričně definovaná, tedy polymerní výživa. Ta jednotlivé živiny obsahuje většinou ve své původní formě – proteiny (kasein), polysacharidy a tuky, a to převážně ve formě triglyceridů s dlouhými řetězci (LCT tuky). Její složení odpovídá fyziologickým potřebám pacientova organismu. Polymerní výživa je určena především k sippingu nebo sondovému podávání do žaludku a duodena. Oligomerní výživa, tedy chemicky definovaná výživa, je nízkomolekulární a obsahuje rozštěpené živiny: aminokyseliny, disacharidy, maltodextrin a MCT oleje, jejichž stravitelnost je snazší, než jak je tomu u LCT tuků. Oligomerní výživu podáváme do jejunální sondy; ke svému vstřebávání totiž nevyžaduje přítomnost trávicích enzymů. Oligomerní výživa neobsahuje vlákninu.
Další možností výživy je výživa sondová, kterou podáváme buď bolusově do žaludku (250–300 ml každé 2–3 hodiny), nebo kontinuálně pomocí pumpy (dávka se postupně navyšuje od 20 ml/h, o asi 20–30 ml/h denně na konečných 100–150 ml/h. Při kontinuálním podávání přes den zpravidla děláme hodinové pauzy v intervalu 3–6 hodin. Enterální výživu je případně možné podávat i cyklicky s přestávkou na noc. V domácích podmínkách je zase možnost využití varianty nočního podávání, které neomezuje denní aktivitu ani přirozený příjem potravy pacienta.
Parenterální výživou (PV) jsou živiny podávány přímo do cévního systému, takže neprocházejí zažívacím traktem. To znamená, že se nejedná o fyziologický způsob dodávky živin. Je určena pouze pro případy, kdy z důvodu závažné dysfunkce pacientova zažívacího traktu není možné plně či vůbec použít výživu enterální nebo z technických důvodů nelze zavést enterální sondu.
Parenterální výživa – all in one systém
Parenterální výživu podáváme do periferní nebo centrální žíly. Výběr cesty závisí na indikaci, zvažované délce podávání výživy a na celkovém stavu pacienta. Periferní parenterální výživa je podávána kanylou zavedenou do periferní žíly – nejčastěji na horních končetinách. Jde o způsob používaný při krátkodobé nutnosti PV, tedy na dobu 7–10 dnů. U většiny pacientů jako cestu podání využíváme přístup do centrální žíly. Výhodou tohoto způsobu je, že můžeme plnohodnotnou výživu i další koncentrované roztoky v malém objemu podávat bez iritace žíly. Je-li kanylace centrální žíly vysoce riziková, můžeme využít tzv. PICC katétr, jehož zavádění probíhá pod ultrazvukovou kontrolou z periferní žíly v oblasti paže. Distální konec je umístěný do dolní části horní duté žíly. Výhodami PICC katétru jsou bezpečnost zavedení a nižší riziko infekce. Jeho životnost je až 6 měsíců.
Mezi nejčastější indikace PV patří: syndrom krátkého střeva, ileózní stavy, střevní píštěle, střevní stenózy, akutní pankreatitida, malabsorpce, postradiační enterokolitida, jaterní insuficience či kritický stav provázený dysfunkcí GIT. Kontraindikací PV je především dostatečná funkce zažívacího traktu a možnost využití enterální výživy. Parenterální výživu neindikujeme ani v terminálních fázích onemocnění.
Moderním způsobem podávání PV je tzv. all-in-one systém (vše v jednom). Všechny základní živiny (sacharidy, aminokyseliny, tuky), vitaminy, minerální látky a stopové prvky jsou při tomto způsobu smíchány v jednom vaku. Mezi výhody takového podávání PV patří: nižší výskyt metabolických komplikací, menší riziko infekce, lepší utilizace jednotlivých živin, volnější možnost rehabilitace, nižší náklady na spotřebu stříkaček, jehel, infúzních setů a menší nároky na personál.
Důležitou součástí nutriční péče o pacienta je při podávání enterální a parenterální výživy také klinické a laboratorní sledování jeho stavu. Během klinických vyšetření sledujeme změny hmotnosti pacienta, vývoj poměru svalové i tukové hmoty, hydrataci, základní vitální funkce, diurézu, pocit žízně, kožní turgor, vlhkost sliznic, náplň krčních žil a pátráme po případných otocích.
Mgr. Věra Radomská
nutriční specialista Interní oddělení
