Rozhovor s vedoucím lékařem intervenční radiologie MUDr. Jindřichem Sovou - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Pane doktore, čím se obecně zabývá intervenční radiologie?
Intervenční radiologie je moderní nástavbový obor základního oboru radiologie a zobrazovací metody. Zabývá se minimálně invazivními zákroky, které se vyznačují co nejmenším zásahem do pacientova těla, a to konkrétně na cévním systému a dalších orgánech. Vysoce specializovanou oblastí intervenční radiologie je pak intervenční neuroradiologie, která zahrnuje výkony na cévách centrálního nervového systému, tedy mozku a míchy. Zjednodušeně lze říci, že základním úkolem vaskulární (cévní) intervenční radiologie je uzavření cévy (tepny nebo žíly) v případě krvácení nebo její zprůchodnění při uzávěru například krevní sraženinou. Tyto principy platí i v případě endovaskulární (nitrocévní) léčby cévní mozkové příhody. Dalším spektrem výkonů vaskulární intervenční radiologie je léčba primárních tumorů jater a metastáz. Intervenční radiologie zahrnuje i výkony, kdy nepostupujeme cestou nápichu cévy (tzv. nevaskulární výkony), ale přímo přes kůži do určitého orgánu nebo tkáně. Jsou to například bioptické punkce patologických ložisek tenkou jehlou s odběrem vzorku tkáně. Dále jsou to drenáže, tedy vypouštění či odsátí tekutinových kolekcí (například abscesů) různých oblastí lidského těla. Cévní intervenční zákroky se provádějí s využitím kontrastních látek pod rentgenovou kontrolou na speciálním angiografickém (AG) přístroji.
Cévy v různých oblastech lidského těla ošetřujeme zevnitř za pomoci speciálních nástrojů. Tyto nástroje, tedy instrumentárium, zavádíme punkčním přístupem do cév v oblasti třísla, podpaží, lokte a předloktí. Do cévy zavedeme dutou jehlu, přes kterou zavedeme tenký „drát“ – vodič, po němž na místa, která je třeba ošetřit, zavádíme cévním řečištěm katétry. Do cévy katétry nastřikujeme kontrastní látku, která nám pod rentgenovým (RTG) zobrazením na angiografickém přístroji zobrazí průtok krve a vnitřní povrch stěny cévy. Obraz si AG přístroj ukládá do paměti a lze ho kdykoliv zobrazit na monitoru bez dalšího použití RTG záření. Pomocí katétrů a vodičů dále zavádíme různé instrumentárium (balonky, stenty, spirálky, lepidlo, embolizační částice) tam, kde je to potřeba.
Intervenční radiologové jsou součástí týmu Komplexního cerebrovaskulárního centra naší nemocnice, který pečuje o pacienty s cévní mozkovou příhodou. Jak probíhá rozhodnutí o způsobu léčby pacienta?
Cévní mozková příhoda (CMP), lidově mrtvice, je náhlá porucha krevního oběhu mozku, která vede k nevratnému poškození mozkové tkáně. Jde o akutní stav, který vyžaduje neodkladnou lékařskou pomoc, přičemž nejdůležitější roli hraje čas. Podle mechanismu vzniku se dělí na ischemické cévní mozkové příhody a hemoragické (krvácivé) cévní mozkové příhody. Při ischemické CMP je v mozku narušen krevní oběh. Příčinou je obvykle krevní sraženina (trombus), která zablokuje (ucpe) některou z tepen zásobujících mozek. Tato krevní sraženina se může vytvořit (a často se i vytváří) mimo samotný mozek, např. v krční tepně nebo v srdci, a krevním řečištěm je pak zanesena do mozku, kde zablokuje některou z jeho cév. Podíl ischemických CMP na celkovém počtu je zhruba 85 %.
Rozhodnutí o způsobu léčby je týmovou záležitostí. Neurolog je o stavu pacienta informovaný posádkou sanitky již před jeho příjezdem do nemocnice a případně aktivuje intervenčního radiologa a jeho tým (radiologický asistent a sestra instrumentářka). Po příjezdu do nemocnice podstupuje pacient CT vyšetření mozku a mozkových tepen se speciálním zobrazením průtoku krve jednotlivými oblastmi mozku (tzv. perfúze). Již během CT vyšetření je pacient léčen neurologem. Na základě výsledku vyšetření pak tým rozhodne o nejvhodnější léčbě, což je zpravidla do patnácti minut od příjezdu pacienta. V případě ischemické CMP je pro některé pacienty vhodnější pouze neurologická medikamentózní léčba (tzv. systémová trombolýza), pro některé zase pouze intervenční léčba (mechanická trombektomie) a část pacientů je léčena kombinací metod. Při krvácivé CMP následuje léčba intervenční endovaskulární nebo operační neurochirurgická.
Intervenční zákrok (mechanickou trombektomii) v rámci ischemické CMP podstoupí necelá polovina pacientů s CMP, což znamená, že takto ročně ošetříme přibližně 150 pacientů. Naši pacienti jsou nejčastěji lidé ve věku 70–80 let, ale výjimkou není ani člověk výrazně mladší nebo starší.
Jak probíhá vlastní léčba intervenčním radiologem?
Nejčastější příčinou mozkové příhody je náhlé ucpání cévy krevní sraženinou. Zde je naším úkolem cévu zprůchodnit, a to buď vytažením, či odsátím sraženiny. V případě, že je céva významně zúžena, provádíme její roztažení pomocí balonku s následným zavedením speciální titanové vnitřní výztuhy (tzv. stentu), která zabraňuje opětovnému zúžení.
Vytažení trombu se provádí pomocí speciálního stent-retrieveru (obr. č. 1). Tato metoda se používá od roku 2009 a přinesla průlom v ošetření mozkových cév při mozkových mrtvicích endovaskulární metodou. Do té doby se zkoušely různé typy mechanických zařízení, jejichž maximální úspěšnost ovšem nepřesáhla 50 %. Stenty byly původně používány pouze k roztahování cév. V roce 2008 však tým intervenčních neuroradiologů v německém Stuttgartu zjistil, že lze tento stent připojený k zaváděcímu vodiči vytáhnout rozvinutý s krevní sraženinou, aniž by došlo k vážnému poškození mozkové tepny. První CE certifikace stent- -retrieveru Solitaire FR přišla v roce 2009 – jednalo se o německý patent. Postupně se vyvíjela i druhá technika, tzv. aspirace, kdy se ke sraženině zavede speciální aspirační katétr se širokým ústím (obr. č. 2). Tento katétr se ústím zavede do úrovně uzávěru a podtlakem přisaje krevní sraženinu, načež je i s ní extrahován. Někdy se podaří sraženinu katétrem vysát do připojené podtlakové pumpy či speciální stříkačky, ale to je spíše výjimečné.
Vznikne-li uzávěr na podkladě zúžení mozkové tepny, po odstranění sraženiny provádíme její roztažení pomocí balonku s následným zavedením již trvalé vnitřní kovové výztuhy (stentu), abychom zabránili opakovanému zúžení tepny.
Jsou obě metody stejně účinné? Podle čeho se pro danou metodu rozhodujete?
Rozhodnutí, kterou metodu použít, se odvíjí od lokalizace uzávěru a cévně anatomických poměrů daného pacienta. Zatím nebylo spolehlivě prokázáno, že by jedna metoda byla efektivnější než druhá. Záleží spíše na zkušenostech pracoviště a cviku intervenčního radiologa. Ve světě je situace obdobná – německá škola je spíše pro stent- -retriever, americká pro aspiraci.
U pacientů našeho kraje máme zkušenosti, že v předním povodí vnitřní karotické tepny (krkavice) a v povodí střední mozkové tepny je úspěšnější mechanická metoda pomocí stent-retrieveru.
V oblasti tepen, které zásobují zadní partie mozku a mozeček (tzv. vertebrobasilární povodí) je metodou první volby aspirace. Pokud selhává, provádíme kombinovanou metodu stent-retrieveru a aspiračního katétru, které říkáme „Solumbra“.
V případě CMP hraje klíčovou roli čas. Kolik času na výkon máte a dokdy je třeba pacienta u vás ošetřit?
Ano, při léčbě ischemické CMP hraje zásadní roli čas; aplikuje se zde známé heslo: „Čas je mozek“. Mechanická trombektomie (MT) symptomatického uzávěru mozkové tepny v přední cirkulaci je již několik let standardní léčbou akutní ischemické CMP (iCMP) do prvních 6 hodin od vzniku iktu (mrtvice). Tedy do 6 hodin od vzniku mrtvice, pokud pacient splňuje podmínky provedení MT, vždy provádíme tento výkon. Na základě klinických studií tento výkon u vybraných pacientů provádíme i po 6 hodinách od vzniku mrtvice. V tomto výběru nám velmi pomáhá již výše zmíněné speciální CT vyšetření krevního zásobení jednotlivých oblastí mozku tzv. mozková perfuze. V oblasti vertebrobazilárního (zadního) povodí lze tento výkon provádět i výrazně déle než 6 hodin od vzniku mrtvice.
Kolik času má váš tým na přípravu?
Na zákrok musíme být připraveni do 30 minut od zhodnocení výsledků CT vyšetření a rozhodnutí o intervenční endovaskulární léčbě pacienta. Kromě intervenčních radiologů jsou v týmu ještě radiologičtí asistenti, kteří obsluhují angiografický přístroj, a sestry instrumentářky. Režim angiografického pracoviště je podobný režimu práce na operačních sálech. Nezbytnou součástí týmu a zákroku na intervenčním sále je personál ARO, který pacienta v průběhu výkonu sleduje a v případě potřeby jej uvede do narkózy. Pacient se na sál dostane zpravidla do 40 minut od přijetí do nemocnice.
Jak dlouho trvá vlastní zákrok?
Vlastnímu zákroku předchází příprava pacienta na sále, která trvá asi deset minut. Jakmile je příprava hotova, napíchneme tříslo a rekanalizace se nám podaří zpravidla do třiceti až čtyřiceti minut. Nejkratší časy, kterých dosahujeme, se pohybují kolem patnácti minut. Někdy je zákrok samozřejmě velmi složitý, např. spojený se zprůchodněním uzávěru krčního úseku vnitřní karotické tepny, a trvá až dvě hodiny. Některé pacienty, u kterých není léčba úspěšná, pak předáváme neurochirurgům, kteří provádějí přímé operační odstranění sraženiny z uzavřené tepny nebo našívají cévní bypass.
Časový průběh zákroku pečlivě zaznamenáváme, a to včetně času napíchnutí tepny v třísle, zavedení instrumentária a rekanalizace. Tyto údaje jsou sledovány v rámci celorepublikové studie, do které je naše pracoviště zapojeno.
Zmínil jste, že je v případě potřeby pacient uveden do narkózy. Běžně je tedy pacient při vědomí?
Většina pacientů je během zákroku při plném vědomí, případně v analgosedaci, tedy v léky navozeném stavu s cílem utlumení bolesti a zklidnění pacienta. Zákrok většinou nebývá bolestivý. V případě obtížné extrakce trombu požadujeme po přítomném ARO týmu analgosedaci. Místo vpichu ošetřujeme lokální anestezií. V průběhu výkonu, kdy se instrumentáriem pohybujeme v milimetrových průměrech mozkových tepen, je nutný absolutní klid pacienta. U velmi neklidných pacientů nebo pacientů v těžkém klinickém stavu tedy požadujeme celkovou anestezii už před začátkem výkonu. Ideální by bylo uvést do celkové anestezie neboli narkózy každého pacienta, ale přicházeli bychom tak o drahocenný čas, kdy často dochází k nežádoucímu poklesu krevního tlaku. Existují studie, ze kterých vyplynulo, že lepší klinické výsledky mají pacienti, kteří v průběhu MT nejsou v celkové anestezii. Přístupy jednotlivých pracovišť se však opět liší – například špičkové intervenční neuroradiologické pracoviště v německém Essenu, kde mají s léčbou mrtvice obrovské zkušenosti, všechny pacienty uspává. S kolegy jsme tam absolvovali stáž a opravdu jsme se přesvědčili, že skvělých výsledků lze docílit i s využitím celkové anestezie.
Jaká je úspěšnost endovaskulární léčby?
Co do hodnocení indikátorů kvality, naše pracoviště na poli léčby ischemických CMP dosahuje kvalit i počtů ošetřených pacientů srovnatelných s vysoce specializovanými centry fakultních pracovišť. V 85 % případů dokážeme sraženinu kompletně odstranit a rekanalizovat povodí uzavřené tepny. Jsou ale případy, kdy může část řečiště zůstat uzavřena, protože se sraženina rozpadne a drobnější část se dostane dále do tenoučké periferní tepny, kam již nemůžeme naším instrumentáriem zasáhnout. Hovoříme zde o průměru tepny do jednoho milimetru. Dalším typem neúspěšné rekanalizace je uzávěr tepny kalcifikovaným trombem, který nelze zachytit stent-retrieverem a odolává i výraznému podtlaku aspiračního katétru. Posledním typem neúspěchu je situace, kdy jsou tepny zásobující mozek výrazně vinuté anebo ze širokého oblouku hrudní aorty odstupují v nepříznivém úhlu. V takovém případě naše instrumentárium prakticky nelze zavést. Následky mrtvice se bohužel odvíjejí od její lokalizace. To znamená, že i když zprůchodníme větší tepnu, ale přetrvává uzávěr drobné periferní tepny, která zásobuje důležitou oblast mozku, výrazný neurologický deficit přetrvává.
Je zákrok proveditelný u všech pacientů?
Zákrok zkoušíme provést i u pacientů, kteří mají cévy ve velmi špatném stavu či nepříznivou anatomii a splňují vstupní kritéria k provedení MT. Šance na úspěch se v takových případech nicméně výrazně snižuje.
Co bývá příčinou špatného stavu cév?
Stav cév je rozhodně negativně ovlivňován rizikovými faktory souvisejícími s nezdravým životním stylem, které může člověk sám ovlivnit a nebo je lze úspěšně ovlivnit léčbou – nedostatečná fyzická aktivita, obezita, kouření, vysoký krevní tlak, cukrovka, a vysoký cholesterol. Další rizikové faktory jsou různá onemocnění srdce či chlopní a poruchy srdečního rytmu, při kterých v srdečních síních vznikají krevní sraženiny a odtud se pak uvolňují a vnikají do cév mozku. V rámci intervenčního výkonu například obezita zvyšuje riziko komplikací v třísle, kde provádíme nápich tepny. Ateroskleroticky změněné, kalcifikované, zúžené a vinuté tepny limitují zavedení endovaskulárního instrumentária.
Co je při intervenčních zákrocích nejdůležitější? Jistě je důležitá i manuální zručnost, kde ji trénujete?
Intervenční radiolog musí mít přesně synchronizovaný pohyb rukou se zvětšeným obrazem na monitoru. Vzdálenost z třísla do mozkových cév se pohybuje okolo jednoho metru a my na tuto vzdálenost pomocí tenkých hadiček a „drátů“ provádíme život zachraňující výkony v milimetrových rozměrech. Nezřídka se ocitáme v situacích, kdy může posun vodiče nesprávným směrem třeba o dva milimetry vážně poškodit zdraví pacienta.
Je to věc tréninku, zkušeností a „šikovných rukou“. Čím více máme pacientů, tím se zákroky stávají rutinnějšími. Každý rok se posouváme. Je zřejmé, že intervence na mozkových tepnách nemůže dělat lékař, který se zničehonic rozhodne, že se stane intervenčním neuroradiologem. Této vysoké specializaci předchází několikaleté provádění cévních intervenčních výkonů na periferních cévách, kdy radiolog získává cit pro zavádění a práci s instrumentáriem na zobrazeném cévním řečišti v RTG obraze.
Možný je i trénink na plastových modelech cévního řečiště ve specializovaných výcvikových střediscích, ale živý člověk se nasimulovat nedá. V zavádění nových vysoce specializovaných neurointervenčních výkonů na našem pracovišti nám pomáhá úzká spolupráce se špičkovým neurointervenčním pracovištěm Ústřední vojenské nemocnice Praha pod vedením doc. MUDr. Františka Charváta, Ph.D., který nám předává své zkušenosti a posouvá naše pracoviště ke stále složitějším výkonům.
Také se účastníme workshopů, a to doma i v zahraničí. Jednou z nejlepších lekcí je, když se člověk může koukat pod ruce věhlasnému profesorovi přímo na jeho pracovišti ve chvíli, kdy se jeho výkon komplikuje. V rámci správného a bezpečného provádění složitých neurointervenčních výkonů je důležité, aby školitel svého žáka dovedl na potřebnou úroveň a aby měl žák dostatek respektu. V našem oboru je důležité umět se včas zastavit, abychom předešli zbytečným komplikacím výkonu. Jeden z mých učitelů MUDr. Milan Haco, který byl jedním ze zakladatelů intervenční radiologie v IKEM a na radiodiagnostickém oddělení v Nemocnici České Budějovice, a.s. zavedl vyšetřování věnčitých tepen (koronarografii), vždy říkal: „Nejdřív se musíš naučit předvídat komplikace, řešit komplikace a pak můžeš dělat velké výkony.“
Ing. Veronika Dubská
Oddělení vnitřních a vnějších vztahů
