387 87 11 11
Víc než nemocnice.
Rozhovor s MUDr. Tomášem Jekielkem, specialistou z HPB centra Chirurgického oddělení
Chirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., získalo v roce 2024 statut centra vysoce specializované chirurgické péče pro oblast hepatopankreatobiliární (HPB) chirurgie. Jedná se o jediné takto specializované pracoviště v Jihočeském kraji. V rámci celé České republiky je pak jedním ze dvou nefakultních pracovišť, které statut centra získaly. Pro pacienty to znamená, že u závažných, zejména onkologických onemocnění slinivky a jater mají na jednom místě k dispozici tým odborníků, který společně navrhuje léčbu a zajišťuje navazující péči. Jedním ze specialistů centra je chirurg MUDr. Tomáš Jekielek. V rozhovoru přibližuje fungování centra, jeho přínos pro pacienty i specifika léčby nádorových onemocnění.
Můžete nám blíže představit centrum pro hepatopankreatobiliární chirurgii?
S výjimkou transplantací nabízíme pacientům celé spektrum komplexní chirurgické léčby onemocnění jater, slinivky břišní a žlučových cest. Tyto orgány jsou na sebe velmi úzce navázány jak anatomicky, tak svojí funkcí. Péče se týká zhoubných nádorů, nezhoubných onemocnění, zánětů a v neposlední řadě také úrazů jater a slinivky břišní, které řešíme v rámci jihočeského traumacentra v naší nemocnici.
Často se jedná o složité případy a správné nastavení léčby vyžaduje součinnost řady specialistů. V rámci centra proto funguje multidisciplinární tým, jehož členy jsou klinický onkolog, specializovaný chirurg, gastroenterolog a radiolog. Tým se schází jednou týdně a detailně rozebírá jednotlivé případy. Následně se s každým pacientem osobně setká a navrhne mu léčebné možnosti. Do týmu patří také patolog, který se sice zasedání aktivně neúčastní, nicméně jeho hodnocení předoperačně či perioperačně odebrané nádorové tkáně je neoddělitelnou součástí celého léčebného procesu.
Pouze centralizací této péče se dá docílit nejlepších léčebných výsledků. V naší práci jsme úspěšní i díky úzké spolupráci s gastroenterologickými pracovišti v dalších jihočeských nemocnicích.
Kolik pacientů ročně projde vaším centrem?
Ročně naším centrem projdou téměř čtyři stovky pacientů a velká část z nich k nám míří právě z těchto spádových nemocnic. Operační léčbu pak u nás podstoupí 90 až 100 pacientů ročně – teď mluvím o počtu všech pacientů s hepatopankreatobiliární problematikou, kteří jsou týmem indikováni k operaci.
Kromě větších operací jsme schopni jisté typy výkonů provádět i miniinvazivně, tedy laparoskopicky. Takto provádíme například resekci (odstranění) levé poloviny slinivky pro nádorové onemocnění, stejně tak odstraňujeme cysty či menší okrajově uložené nádory jater. Tyto výkony budeme v budoucnu realizovat i roboticky.
Pacienta k vám zpravidla odesílá ambulantní lékař či lékař z jiné nemocnice. Jak rychle pacienta převezmete do péče?
Velmi rychle. Zpravidla jsme schopni jej zařadit do programu multidisciplinárního týmu do týdne od okamžiku, kdy dostaneme od odesílajícího lékaře všechny potřebné výsledky vyšetření. Tímto lékařem bývá nejčastěji spádový gastroenterolog, ale může se jednat i o lékaře z interního oddělení, praktického lékaře anebo chirurga. Záleží na tom, kdo daný problém jako první zachytí a osloví nás.
Pokud vyšetření nejsou kompletní, dovyšetříme pacienta ještě před schůzkou. Při osobním setkání pacientovi vysvětlíme výsledky vyšetření, jeho diagnózu a nastíníme již konkrétní možnosti léčby. Zpravidla se jedná o závažné diagnózy, které se přijímají obtížněji. Je proto vhodné, aby pacienta na schůzku s týmem doprovázel někdo z rodiny, který se případně doptá na vše, co je zajímá. Dobrá informovanost pacienta a jeho blízkých je zásadní.
Pokud se zaměříme na pacienty s podezřením na nádorové onemocnění, která vyšetření jsou v jejich případě nezbytná ke stanovení léčebného postupu?
Základním vyšetřením je CT celého trupu – tedy hrudníku a břicha. Z CT přesně zjistíme, jak je nádor pokročilý a zda jsou v těle přítomna ložiska podezřelá z metastáz. Histologické vyšetření vzorku tkáně pak určí konkrétní typ nádoru. To je ale univerzální postup, který neplatí vždy pro všechny nádory, kterými se náš tým zabývá.
Například u nádoru slinivky je situace trochu komplikovanější. Pokud CT odhalí ložisko v hlavě slinivky, které je odstranitelné a jeví známky nádorového onemocnění, výše zmíněný odběr tkáně a histologické vyšetření před operací zpravidla neprovádíme. Bavíme se ale o specifické situaci, kdy má pacient zvýšené onkomarkery, nádor je na CT prokazatelně ve žláze a jeví se jako odstranitelný. Zde potřebujeme znát pouze uložení a lokální vztah nádoru k okolním cévám. To stačí k tomu, abychom pacienta indikovali k operačnímu výkonu. Pokus o biopsii, tedy vpich do slinivky s cílem získat tkáň z nádoru, by mohl naopak způsobit řadu komplikací, a spíše by oddaloval následné operační řešení. Vzhledem k tomu, že adenokarcinom slinivky břišní je nejrychleji rostoucím nádorem zažívacího traktu, odklady nejsou žádoucí.
Ve specializované ambulanci také před operací hodnotíme pacientův celkový a výživový stav. Pokud je pacient v jakémkoli nutričním riziku, předepíšeme mu nutridrinky a vysvětlíme, jak může vhodně upravit svůj jídelníček, aby neztrácel na váze. Stav výživy je zásadní nejen pro samotné pooperační hojení, ale také pro zvládání případných pooperačních komplikací.
Do naší péče se dostávají i pacienti vyššího věku. U nich se často projevuje tzv. stařecká křehkost. Operace pro ně představuje daleko větší riziko, protože jejich organismus mnohem hůře zvládá pooperační stres a hojení může být obtížné. V případech, kdy se jedná přímo o operace slinivky břišní, se tyto pacienty snažíme pomocí ERAS protokolu správně identifikovat a před tak velkou operací patřičně vyživit a zrehabilitovat do stavu, ve kterém budou schopni operaci podstoupit již s únosnými zdravotními riziky.
Používání ERAS protokolu v pankreatochirurgii je poměrně novinkou. Co konkrétně protokol zahrnuje a jaké jsou jeho přínosy v péči o pacienty?
Pro vysvětlení, ERAS je zkratka pro „Enhanced Recovery After Surgery“ – tedy soubor opatření, která by měla pacienta k operaci patřičně připravit a usnadnit tak celý léčebný proces, zajistit včasné pooperační zotavení a propuštění z nemocnice.
Naším cílem je, aby pacient z operace vždy profitoval a měl co nejméně pooperačních komplikací. Pokud jsou rizika komplikací příliš vysoká (nejčastěji z důvodu vysokého věku či špatného celkového stavu), pacientovi operaci nedoporučíme. Pacientův stav před operací vždy hodnotí i zkušený anesteziolog, který posoudí, zda je pacient schopen podstoupit takto rozsáhlý operační zákrok. Výrazně vyšší riziko komplikací mají určitě pacienti, kteří kouří, pijí pravidelně alkohol nebo jsou obézní.
V loňském roce jsme testovali používání tohoto protokolu v rámci pilotní fáze. Výsledky prokázaly jeho jasný přínos pro pacienty – došlo jak ke snížení počtu komplikací, tak i zkrácení délky hospitalizace. Nyní je ERAS protokol již standardní součástí péče o naše pacienty.
Jednou z hlavních diagnóz, kterými se zabýváte, je rakovina slinivky břišní. Má tato nemoc nějaké typické příznaky?
V případě, že nádor roste v hlavě slinivky břišní, začne zpravidla velmi rychle tlačit na žlučové cesty. Žluč tím pádem neodtéká do tenkého střeva, pacienta začne svědit kůže a za několik dní zežloutne. Většinou u toho nemá větší bolesti.
Pokud nádor začne bujet v těle či ocase slinivky, pacient může být delší dobu bez specifických obtíží. Přijde k lékaři, až když ho začnou trápit bolesti břicha či zažívací obtíže. To už může být nádor pokročilý, někdy dokonce neodstranitelný. Anebo se může jednat o náhodné nálezy, když se CT břicha či ultrazvukové vyšetření provádí z jiného důvodu.
V čem tkví náročnost chirurgické léčby?
Operace slinivky patří mezi technicky nejnáročnější výkony v břišní onkochirurgii. U nádoru uloženého v hlavě slinivky se jedná o operační výkon v oblasti životně důležitých cév. Někdy je například nutné spolu s nádorem odstranit i vrátnicovou žílu, která směřuje do jater, a tu také následně nahradit. Po vynětí celého nádoru z dutiny břišní následuje rekonstrukční fáze, kdy musíme na tenké střevo znovu napojit slinivku, žlučové cesty ale i žaludek. Tak se zajistí, aby slinivková šťáva, žluč a trávenina mohly trávicím traktem procházet dále. Právě zmíněné napojení slinivky na tenké střevo je nejrizikovější oblastí hojení v pooperačním období pacienta.
Pokud je žláza (slinivka) měkká a její vývod není dostatečně rozšířený, může v tomto místě dojít k úniku slinivkové šťávy mimo toto napojení. Taková situace si může vyžádat delší hospitalizaci, event. i miniinvazivně prováděnou drenáž, když se tato šťáva nahromadí například pod játry či za žaludkem.
Pro pacienty, kteří podstupují operaci hlavy slinivky břišní, jste připravil informační brožuru. S čím jim má především pomoci?
Operace a pooperační hojení jsou zpravidla pro pacienty velmi náročná. Pojí se s nimi jistá rizika vyplývající z podstaty operačního zákroku. Ta dokážeme řešit, nicméně mohou prodloužit pobyt pacienta v nemocnici. Je důležité, aby pacient i jeho okolí byli připraveni na všechny varianty operace i případné komplikace.
Ačkoliv pacientům před operací pečlivě vysvětlujeme všechny aspekty operačního zákroku, bývá pro ně a jejich blízké náročné vstřebat všechny informace naráz. Proto jsem se rozhodl vytvořit brožuru, ve které najdou vše podstatné na jednom místě. Brožura samozřejmě nenahrazuje osobní rozhovor s lékařem, ale doplňuje ho a dává pacientům i jejich blízkým možnost se na operaci připravit a lépe pochopit rozsah operačního zákroku.
Říkáte varianty operace. To znamená, že dopředu nedokážete odhadnout rozsah operace?
Přesně tak. Po otevření dutiny břišní nejprve zjišťujeme, jak je onemocnění fakticky pokročilé. Podle toho se pak rozhodujeme o dalším postupu operace. Pokud nalezneme zjevné známky šíření zhoubného nádoru po dutině břišní nebo například do jater (tzv. metastázy), znamená to, že nemůžeme zamýšlený operační zákrok provést.
Předoperační CT vyšetření totiž nemusí ložiska mající řádově milimetry detekovat. Pokud ale vyloučíme přítomnost metastáz, můžeme přistoupit k plánované operaci. Při ní postupně odstraňujeme nádorem zasaženou část slinivky a přilehlé orgány. Případně odstraníme celou žlázu, pokud histopatologické vyšetření v průběhu operace potvrdí šíření zhoubného nádoru směrem dále do těla slinivky.
Kolik lidí ročně onemocní rakovinou slinivky? Existuje účinná prevence či screening?
Karcinomem slinivky břišní v České republice ročně onemocní přibližně 2 500 obyvatel a dle predikcí bude incidence tohoto nádoru v dalších letech ještě stoupat. Celopopulační screening se neprovádí. V současné době je již druhým rokem v běhu program včasného záchytu rakoviny slinivky břišní pro vysoce rizikové osoby. Cílem je odhalit nádor v časném stadiu. Program zahrnuje pravidelné kontroly ve specializovaných centrech. Týká se ale, jak jsem již uvedl, pouze vysoce rizikových osob – např. pacientů, jejichž blízcí pokrevní příbuzní měli rakovinu slinivky, dále pacientů s chronickým zánětem slinivky anebo jistou genetickou predispozicí (mutací) atd.
Co se prevence týče, nevím o ničem, co by mohlo cíleně zabránit rozvoji karcinomu slinivky břišní. Nicméně platí univerzální pravidlo jako i u jiných nádorů – dodržovat zdravý životní styl.
Zabýváte se i chirurgickou léčbou onemocnění jater. O jaké choroby se nejčastěji jedná?
Nejčastěji se jedná o nádory sekundární, tzv. metastázy, konkrétně o metastázy kolorektálního karcinomu – tedy zhoubného nádoru tlustého střeva a konečníku. Všechny pacienty, kteří u nás podstoupí operaci (odstranění) kolorektálního karcinomu, proto sledujeme v jaterní ambulanci, abychom včas zachytili případné počínající metastázy v játrech.
V případě zhoubných nádorů primárních – tedy těch, které vychází ze samotné jaterní buňky – se nejčastěji bavíme o nádorech, které vznikly v důsledku cirhózy. Cirhóza snižuje funkční a syntetické schopnosti jater, a proto si nemůžeme dovolit odstranit tak velké množství tkáně jako u jinak zdravých jater. Z tohoto důvodu některé pacienty odesíláme do IKEMu k transplantačnímu řešení.
Je při nádorovém onemocnění jater, stejně jako u slinivky, zásadní provést operaci co nejdříve?
U zhoubných nádorů jde o čas vždycky. Nicméně při plánování resekce jater spíše než čas rozhoduje funkce jater a to, zda nám po odstranění zbyde také dostatečný objem funkční jaterní tkáně. Proto funkci jater před operací vždy vyšetřujeme. A když se budeme bavit pouze o plně funkčních játrech, potřebujeme, aby pacientovi po operaci zbylo k životu zhruba 30 % jejich objemu.
Když zjistíme, že by byl výsledný objem nižší, náš intervenční radiolog dokáže miniinvazivně pod CT zaslepit přítok krve do postižené části jater. Díky tomu se zvýší průtok zdravou částí jater a ta začne dorůstat na námi požadovaný objem. Zpravidla to trvá 2 až 4 týdny. Z toho vyplývá, že operaci musíme odložit do doby, kdy budeme moci operaci provést bezpečně a předejít tak pooperačnímu selhání jater.
Spektrum léčebných možností je opravdu široké.
Jaké jsou plány centra pro nejbližší období?
Rádi bychom některé typy výkonů prováděli roboticky. Plánujeme to u takových zákroků, jako je například levostranné odstranění slinivky břišní v případě, že nádor zasáhl její tělo a ocas.
Naším dlouhodobým cílem pak je, aby byli do centra směrováni pacienti z celého Jihočeského kraje.
MUDr. Tomáš Jekielek působí na Chirurgickém oddělení od roku 2016. Specializuje se na chirurgii slinivky, jater, žlučníku a žlučových cest. Je členem hepatopankreatobiliárního onkotýmu v rámci centra vysoce specializované chirurgické péče pro oblast hepatopankreatobiliární chirurgie.
Vystudoval 1. Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy. Chirurgické léčbě nádorů slinivky břišní se věnuje i v rámci svého postgraduálního doktorského studia na Univerzitě Palackého v Olomouci.
Chcete se dozvědět víc? Pusťte si NA KAFE S DOKTOREM s MUDr. Tomášem Jekielkem: https://www.youtube.com/watch?v=h6brhaxAsfY&t=869s
Více informací o multidisciplinárním týmu naleznete zde: https://www.nemcb.cz/predstavujeme-tymy/hepatopankreatobiliarni-tym-ceskobudejovicke-nemocnice/
Játra, žlučové cesty, žlučník a slinivka břišní
Játra, žlučové cesty, žlučník a slinivka břišní spolu velmi úzce souvisí, a to jak svou funkcí, tak anatomickou polohou a cévním zásobením. Vývody žlučových cest a slinivky břišní spolu ústí do dvanáctníku na tzv. papile. Anatomie této oblasti, obzvlášť žlučových cest a průběhu cév, je značně variabilní a její znalost je zásadní pro bezpečné provedení chirurgického nebo miniinvazivního zákroku.
Slinivka
Slinivka břišní je uložena v tzv. retroperitoneu. Leží před páteří a je kryta pobřišnicí. Anatomicky se slinivka břišní dělí na hlavu, tělo a ocas. Její funkcí je zevní a vnitřní sekrece. Zevní sekrece spočívá v produkci trávicích enzymů, které jsou transportovány vývodem slinivky ústícím spolu se žlučovými cestami do dvanáctníku na papile. Vnitřní sekrecí rozumíme produkci hormonů do krevního systému. Jedná se zejména o inzulin, který se podílí na regulaci hladiny krevního cukru.
Žlučník
Žlučník je rezervoár žluči. Po příjmu potravy se žlučník stahuje a vyprazdňuje svůj obsah žlučovými cestami do trávicího traktu.
Žlučové cesty
Vedou žluč, kterou tělo tvoří v játrech, žlučovými cestami do dvanáctníku.
Játra
Játra jsou orgán uložený vpravo pod bránicí. Všechna krev z nitrobřišních orgánů je přiváděna do jater, kde dochází k vychytávání a metabolismu látek a zároveň k detoxikaci. Funkce jater je také syntetická, to znamená, že játra tvoří celou řadu životně důležitých proteinů.
ERAS
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) – neboli zrychlené zotavení po chirurgických výkonech – je soubor perioperačních postupů, které pomáhají urychlit zotavení pacienta po operačních výkonech.
Ing. Veronika Dubská
Oddělení vnitřních a vnějších vztahů