Rozhovor s primářem Oddělení následné péče 2 MUDr. Pavlem Dohnalem - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Koncem tohoto roku po úctyhodných 25 letech opustí primářské křeslo Oddělení následné péče 2 v Nemocnici České Budějovice, a.s., primář MUDr. Pavel Dohnal.
Svou cestu k péči o dlouhodobě nemocné a ke spánkové medicíně přibližuje v následujícím rozhovoru.
Pane primáři, začneme klasickou otázkou – co vás přivedlo ke studiu medicíny?
Hned na začátek je třeba říci, že medicína nebyla mou první volbou. Chtěl jsem se po vzoru mých rodičů stát kantorem, pročež jsem se přihlásil na studium oboru Český jazyk – Hudební výchova na filozofické fakultě. To se však rodičům nezamlouvalo. Říkali mi, že jsem přece notorický průšvihář a ve světě tehdejší státní propagandy by netrvalo dlouho, než bych (z tzv. politických důvodů) dostal zákaz vykonávání kantorské profese, což se tehdy dělo běžně. Lékař byl oproti tomu mnohem méně zranitelný, jelikož mu nebylo zakázáno nadále léčit lidi, i když byl politicky trestaný. Já na to, že když nebudu kantor, tak budu psycholog a budu se věnovat psychoterapii. Jenže rodiče prosadili, že v psychoterapii má taky více pravomocí doktor-psychiatr, a tak jsem nastoupil na medicínu. Od začátku studia jsem se tedy zajímal o psychiatrii, což mi do života dalo mnoho užitečných zkušeností.
Vzorem mi tehdy byl prof. PhDr. Stanislav Kratochvíl, CSc., který mi po absolvování lékařské fakulty přislíbil místo na oddělení Psychoterapie v Psychiatrické léčebně v Kroměříži. Nicméně člověk míní, bůh mění, a tak jsem v září roku 1984 nastoupil na Neurologické oddělení do českobudějovické nemocnice. Pořád jsem ale věřil, že ze mě bude psychiatr. Po nástupu na vojnu jsem navštívil primáře Psychiatrického oddělení, MUDr. Vladimíra Choduru, CSc., abych jej informoval, že i přes přijetí na neurologii po vojně udělám vše pro to, abych mohl přestoupit na jeho oddělení.
Na Psychiatrické oddělení jste ale nikdy nenastoupil.
Na Psychiatrické oddělení jsem skutečně nikdy nenastoupil. Stal jsem se neurologem a brzy jsem se začal věnovat neurofyziologii. Jde o obor, který pomocí různých vyšetření sleduje funkci centrální a periferní nervové soustavy. Od roku 1987 jsem vyhodnocoval elektromyografická vyšetření, v roce 1991 přišly evokované potenciály, později i elektroencefalografie a následně polysomnografie, což je vyšetření, které se zaměřuje na spánek a jeho poruchy.
V roce 1990 byl pro Nervové oddělení zakoupen elektromyograf Counterpoint. V ceně bylo i týdenní školení práce s přístrojem pro dvě osoby na oddělení Neurofyziologie v Århusu. Pro nový přístroj jsme se tehdy vydali já a primář Nervového oddělení, MUDr. Antonín Wierer; návštěva dánského neurofyziologického oddělení pro mne byla velkým zážitkem. S novým přístrojem se rozšířily (nejen) naše možnosti – např. jsme za použití evokovaných potenciálů pomáhali diagnostikovat roztroušenou sklerózu, ale novou technologii využívali i lékaři oční a ORL. Tento dánský přístroj mne vlastně provázel až do letošního roku.
Pak ale přišla ve vašem životě další změna.
Zlomový byl pro mne rok 1996, kdy byla v nynějším dolním areálu zrušena Vojenská nemocnice a založena Okresní nemocnice. Zasedal jsem tehdy jako člen poroty na konkurzu na primáře Nervového oddělení. V prvním kole se vhodný kandidát nenašel, a tak přišlo kolo druhé, do kterého jsem se přihlásil pod podmínkou, že pokud uspěji, bude vrchní sestrou jmenována moje manželka, Mgr. Hana Dohnalová. Už tenkrát jsem věděl, že lepší zdravotní sestru nenajdu. Vedení nemocnice na tuto podmínku přistoupilo, čímž začal krátký, ale o to krásnější úsek mé kariéry. Manželský vztah se v tomto pracovním prostředí neukázal být komplikací a já jsem byl po čase jmenován zástupcem ředitele pro léčebně-preventivní péči.
Jak tehdejší Nervové oddělení vypadalo?
Ve Vojenské nemocnici se o neurologii říkalo, že je tzv. salónní. Věnovali jsme se převážně diagnostice; pacienti s mozkovou příhodou či epilepsií nebyli přijímáni. Vlastně zde byli víceméně zdraví pacienti, což dokládá i fakt, že si sami převlékali postele.
Mým cílem bylo vybudovat plnohodnotné neurologické oddělení, které by bylo schopné kromě diagnostiky řešit i akutní stavy. V plánu bylo vybudovat třílůžkovou jednotku intenzivní péče. Nejdřív ale bylo třeba sehnat personál, což nám trvalo asi čtyři měsíce. Pak jsme se domluvili se záchrankou, že akutní stavy – povětšinou cévní mozkové příhody – budou střídavě rozvážet do krajské nemocnice a k nám.
Jak se tehdy mrtvice léčila?
Mrtvice byla tehdy v odborných kruzích považována spíše za komplikaci interního onemocnění. Na atestaci z neurologie jsem se dozvěděl, že v Praze 90 % mrtvic léčí na interních odděleních; oproti tomu v Českých Budějovicích bylo 90 % takových případů směrováno na neurologii.
Ještě v 90. letech byly možnosti léčby značně omezené. Byl to spíš boj o udržení stability vnitřního prostředí (homeostázy) a snaha vyvarovat se závažným komplikacím. Primárním cílem tehdy bylo, aby pacient následky a komplikace spojené s mrtvicí přežil. Jediným lékem byl do svalu podávaný Oxyphyllin. Stalo se i, že byl tento lék dočasně nedostupný a já se jej pacientům snažil sehnat alespoň v jiné formě, např. jako kapky. Jenže pak jsme si všimli, že se pacienti zlepšovali i bez tohoto léku a že nejdůležitější opravdu bylo udržet správně nastavené vnitřní prostředí a poskytnout kvalitní ošetřovatelskou péči.
Pokud jsme si byli jisti, že se nejedná o krvácivou mrtvici, podávali jsme pacientům léky na ředění krve. Tehdy ale bylo obtížné zjistit, o jaký druh mrtvice se jedná; CT nebylo připraveno akutně diagnostikovat ani v okresní, ani v krajské nemocnici.
V roce 1998 byla Okresní nemocnice zrušena a areál byl předán do kompetence Nemocnice České Budějovice, a.s. Jak toto ovlivnilo vaši další kariéru?
Jak s oblibou říkám, pupeční šňůra, jíž jsem byl propojen se svou alma mater, tedy s českobudějovickou nemocnicí, byla pevná a přitáhla si mne zpět. Naše Nervové oddělení bylo zrušeno. Dostal jsem několik nabídek a nakonec jsem se rozhodl pro Oddělení následné péče 2 v prostorách Dolního areálu, který mi velmi přirostl k srdci a kde jsem působil dvacet pět let.
Významnou část vaší profesní kariéry se tedy věnujete péči o dlouhodobě nemocné seniory. To musí být často náročné.
Člověk při péči o dlouhodobě nemocné vidí strašně moc lidského utrpení. Většina našich pacientů je u nás v důsledku akutního onemocnění, jehož úplné vyléčení je buď nemožné, nebo velmi dlouhodobé. Pacienti jsou kvůli svému změněnému zdravotnímu stavu nuceni zcela přehodnotit náhled na život. Nezřídka ztrácejí schopnost samostatně se navrátit do domácího prostředí, s čímž se těžko smiřují. To je to nejbolestnější, co jsem zde zažíval. Největší problém je skloubit představy nemocného, který se má vrátit do domácího prostředí, a jeho nejbližších příbuzných, kteří o něj mají pečovat. Domácí péče je pro příbuzné velmi náročná fyzicky i sociálně – často jsou to čtyřicátníci či padesátníci, kteří se těžko budou vracet do zaměstnání, pokud jej pro péči o nemocného rodiče opustí.
Pacienti často potřebují nepřetržitou ošetřovatelskou péči i po propuštění z nemocnice. Nám ale zdravotní pojišťovny péči o pacienty, kteří již nemají medicínské důvody pro pobyt ve zdravotnickém zařízení, neproplatí. Péče o nemocné seniory se tak ocitá na tzv. zdravotně-sociálním pomezí. Jedná se o lidi zklamané posledními osudovými událostmi, kteří stále věří, že s návratem do domácího prostředí se jim vrátí i schopnosti, o které změnou zdravotního stavu přišli. Chtějí domů, ale pokud jim příbuzní nemohou poskytnout adekvátní ošetřovatelskou péči, propustit je vlastně nelze. To zdravotní pojišťovny ale nezajímá a zdravotnickému zařízení zpětně neproplácí úhradu za pacientův pobyt. Chronický nedostatek lůžek s celodenní ošetřovatelskou péčí jen dokresluje bezvýchodnost takové situace. S podáním žádosti do domova důchodců musí navíc pacient souhlasit (včetně našich sociálních lůžek, která jsme letos zřídili). Pokud nesouhlasí, ale samostatné existence není schopen a rodina nedokáže zajistit celodenní ošetřovatelskou péči, zbývá jediná, dost krkolomná cesta: s prosíkem kontaktovat příbuzné, zda by byli ochotni na soud podat žádost o zbavení způsobilosti rozhodovat o pobytu ve zdravotnickém či sociálním zařízení. Pokud je taková žádost podána (a ne každý příbuzný je k tomu svolný), na rozhodnutí soudu se čeká až půl roku. Pozitivní informací je, že na tomto zdravotněsociálním pomezí dle statistik končí jen asi 6 % seniorů.
S příbuznými vašich pacientů řešíte, jak zajistit další péči. Jak zvládají tyto nečekané a zpravidla nelehké situace?
Řada příbuzných má potřebu vyjádřit lásku k nemocnému členu rodiny tak, že svoji frustraci, zlost a pocit viny ventilují na našem personálu. Svou angažovanost přenášejí na zdravotníky, přičemž po nich chtějí často až nereálné věci. Obligátní podmínkou převzetí do domácí péče je přání, aby si pacient „došel sám alespoň na záchod“, což je ale pro většinu našich pacientů nereálné.
Mnozí příbuzní po nás chtějí záruky a prognózy ke zdravotnímu stavu, které my jim dát nemůžeme. Naši pacienti jsou křehcí a ke změně zdravotního stavu u nich může dojít velmi náhle a dramaticky.
Někteří příbuzní se zase chovají arogantně, což vede k nesmírně nepříjemným a náročným situacím. Personálu vždy říkám, ať nezahořknou, že tohle není odraz většinové společnosti.
Součástí oddělení je také apalická jednotka. O koho zde pečujete?
Apalická jednotka je další bolestnou součástí naší práce. Pečujeme zde o pacienty, kteří jsou zpravidla v kómatu způsobeném těžkým poškozením centrální nervové soustavy, ať již vinou úrazu, či onemocněním mozku. Pokud tito pacienti v setrvalém bezvědomí zvládnou rozhodující první tři měsíce, leží u nás pak třeba i několik let. Zažili jsme pacienty, kteří u nás leželi devět, ale dokonce i patnáct let, aniž by se jejich zdravotní stav alespoň na chvíli o trochu zlepšil.
To jistě v člověku musí vyvolávat řadu těžkých úvah o konci života.
To ano. Nemůže si ale hrát na boha a rozhodovat o životě a smrti. Na medicíně nás učili, abychom lidem pomáhali v souladu se současným poznáním, a toho se držím. Pacienti či jejich zákonní zástupci se sice mohou rozhodnout pro zúženou péči, kdy se například nepodávají antibiotika či se neresuscituje, ale děje se to málokdy. Příbuzní většinou nejsou ochotni přispět ke zkrácení marného utrpení – nevěří, že je situace zcela beznadějná, a touží po zázraku.
Vedle péče o těžce nemocné se ale věnujete i spánkové medicíně. Jak jste se k ní dostal?
První polysomnograf jsme si pořídili ze sponzorského daru. Vyhodnocovat polysomnografické záznamy nás pak učil prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.
Zpočátku jsme vyšetřovali čtyři pacienty za týden. Postupně jsme získávali další přístroje. Dnes přístrojem vyšetřujeme zhruba 25 lidí týdně. Navíc týdně poskytujeme v průměru 15 pacientům poradenství při poruchách spánku.
V roce 2003 jsme slavnostně zahájili provoz Spánkové laboratoře pro jižní Čechy. Byli jsme tehdy třetím městem v republice, kde se provádělo vyšetřování spánku polysomnografem, a také jsme se stali jedním z mála center v ČR, kde se diagnostikuje a léčí narkolepsie. Spánkovou medicínu můžeme vnímat jako vrchol neurofyziologie. Na Oddělení následné péče jsem se neurologii samozřejmě nemohl věnovat v plné šíři. Snažil jsem se proto cestu k neurofyziologii nalézt skrze ambulantní péči; začal jsem se tedy více zajímat o spánkovou medicínu.
Po dohodě s personálem jsem vyšetřovnu spánku provozně připojil k apalické jednotce. Ve spánkové laboratoři tak ze začátku pracovaly sestřičky z apalické jednotky, pro které byli relativně zdraví a komunikující pacienti obrovskou vzpruhou.
S jakými obtížemi přicházejí pacienti do spánkové laboratoře?
Nejčastěji do naší spánkové laboratoře přicházejí lidé, kteří se chtějí zbavit chrápání. Těm vysvětlujeme, že problémem není chrápání, ale možná přidružená zástava dechu, která je potenciálně ohrožuje na životě. K zástavě ve spánku dochází, když se uvolní svalové napětí jazyka a hrdla, pročež prouděním vdechovaného vzduchu dojde k uzávěru horních cest dýchacích. Organismus a především mozek tak nemusí být přes noc řádně okysličován, což po letech může způsobit poruchy až ztrátu intelektových schopností. Také dochází k cyklicky se opakujícímu zvýšení krevního tlaku, což v průběhu let může vést k vážnému poškození srdce a cév.
Časově nejnáročnější je pak pacienty s diagnostikovanou zástavou dechu ve spánku naučit tolerovat léčbu přetlakem horních cest dýchacích správným typem přístroje a při správně nastavených tlacích s co nejvhodnější maskou. Správné nastavení léčby s každodenní monitorací úspěšnosti léčby léčebného přetlaku spolu s konzultací pacienta trvá někdy i déle než 14 dní. Za rok předepisujeme přes 500 přetlakových přístrojů, takže „o zábavu je postaráno“. Další obtíží, se kterou k nám často pacienti přicházejí, je pak nespavost.
Jaká je vlastně normální délka spánku?
Potřeba spánku se s přibývajícím věkem snižuje. Miminka ve vlahém a měkkém prostředí plodové vody prospí 22–23 hodin denně. V dospělosti pak člověku stačí 6–8 hodin. S věkem pak přichází uvědomění, že se ráno neprobouzíme tak svěží jako v mládí. Příčinou ale většinou není nedostatek spánku ani jeho špatná kvalita, nýbrž prosté stárnutí.
První krize přichází kolem 40. roku, kdy se zkracuje doba, po kterou je tělo schopno spát. Kolem 60. roku je tato doba obvykle snížena na cca 5–6 hodin. Právě po čtyřicítce někdy přicházejí ranní pocity zemdlenosti a nedostatečné regenerace organismu. Lidé doufají, že při delším spánku ke kýžené regeneraci dojde. To je však omyl. Jejich tělo již delšího spánku není schopno. Snažíme se tedy lidem vysvětlit, že je nutné zkrátit dobu pobytu na lůžku. Vzpomínám na dříve doporučovanou, avšak u nás neužívanou drastickou metodu léčby nespavosti, kdy měl pacient první, třetí a pátou noc zakázáno spát a musel se stále věnovat vědomé činnosti, ostatní noci a všechny následující po páté pak maximálně 6 hodin, aby si tělo začalo „vážit“ doby, kdy může spát.
Dalším problémem bývá rozdělení spánku v průběhu 24hodinového cyklu na několik etap. Antropologové tvrdí, že jde o pozůstatek z dob, kdy se lidská rasa musela mít na pozoru před predátory, takže na spánek nebyl čas. Když spíte odpoledne dvě hodiny a večer tři, matematický součet je pět hodin, ale spánková satisfakce je rovna 6–7 hodinám. Tělu stačí méně spánku, je-li rozdělen. Pokud někdo nemůže spát v noci a je s tím nespokojený, naším prvním doporučením je tedy nespat přes den.
Jak diagnostikujete nespavost?
Pro diagnostiku nespavosti je nejprve nutné vyloučit příčiny jako apnoe či syndrom neklidných nohou. K měření množství a kvality spánku slouží již zmíněný polysomnograf, díky kterému často identifikujeme další obvyklý problém spojený s nespavostí: mispercepci neboli chybné vnímání spánku. Pokud je spánek často přerušovaný – zpravidla ve fázi noci, kdy už má člověk několik hodin spánku za sebou – dobu bdělosti si pamatujeme dobře. Ale usínání a spánek se nám z paměti vymažou. To znamená, že si nepamatujeme ani samotnou dobu spánku, takže když se po pár minutách probouzíme do stejné situace, v jaké jsme byli před chvílí, jsme přesvědčeni, že jsme ani neusnuli. To jsem si ověřil, když jsem ze zvědavosti sám podstoupil vyšetření ve spánkové laboratoři. V Dolním areálu tehdy bily hodiny na věži původní vojenské chirurgie každou čtvrthodinu. Slyšel jsem každé odbití a byl jsem si jist, že jsem od čtyř hodin ráno vůbec nespal. V šest hodin jsem tedy vstal a šel se podívat na záznam, kde jsem ke svému velkému překvapení zjistil, že jsem tou dobou pravidelně upadal do krátkého, ale hlubokého spánku. Takto extrémně přerušovaný spánek sice regeneraci organismu nedodá, ale potřebu spánku na danou noc naplní. Raději však pacientům doporučujeme jakoukoli vědomou činnost v plné bdělosti. Ale opět jen jako radu, pokud jim dosavadní stav nevyhovuje.
Na začátku jste zmínil, že v mládí jste měl úplně jiné představy o svém profesním životě. Jste rád, že s vámi měl život nakonec jiné plány?
Ačkoli to zprvu nebylo v plánu, jsem určitě rád, že jsem se stal lékařem. V medicíně jsem našel zalíbení hned od počátku a neurologie se stala mou celoživotní vášní. To, že jsem se stal na 25 let geriatrem, je pro mne ale dodnes tak trochu překvapením. Práce na následné péči přináší uspokojení, ale zároveň je v mnoha ohledech nesmírně náročná: na lékaře klade velké psychické nároky, navíc se zde blízce prolíná medicína s etikou. Zároveň je to obor, kterému se nedostává přílišné pozornosti.
Ke konci roku odcházíte z pozice primáře. Čemu se budete od Nového roku věnovat?
Věřím, že člověk by měl třetinu života strávit zdokonalováním se, třetinu života využíváním nabytých znalostí a dovedností a třetinu podle svých představ. A já se teď těším na tu poslední třetinu. Vrátím se aktivněji ke svým dvěma životním láskám: českému jazyku a především hudbě. A tu třetí, kterou jsem si zamiloval až později, neurofyziologii, tu neopouštím. Po odchodu z pozice primáře budu nadále působit ve spánkové laboratoři i v neurologické ambulanci.
Ing. Veronika Dubská
Oddělení vnitřních a vnějších vztahů
