Rozhovor s primářem Gynekologicko- -porodnického oddělení doc. MUDr. Milošem Velemínským, Ph.D., MHA - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
V prosinci loňského roku byl primář Gynekologicko-porodnického oddělení doc. MUDr. Miloš Velemínský, Ph.D., MHA jmenován docentem pro obor gynekologie a porodnictví. Ve své habilitační práci se zaměřil na těhotenství a vybraná rizika spojená se znečištěním ovzduší. Tomuto tématu se věnuje dlouhodobě v rámci výzkumných projektů, na kterých spolupracuje s řadou renomovaných pracovišť. Výsledky studií byly publikovány v řadě zahraničních impaktovaných časopisů a v rámci perinatologie, což je obor spojující porodnictví a neonatologii, otevřely nové úhly pohledu na potenciální rizika, která znečištění ovzduší přináší nejen pro těhotné ženy, ale i pro další generace.
Spojení porodnictví a kvality životního prostředí není úplně běžné. Co vás k tomuto tématu přivedlo?
V životě je důležité, kdy a s kým se potkáte. Měl jsem to štěstí, že jsem se jako student třeboňského gymnázia setkal s RNDr. Petrem Starým, DrSc., z Entomologického ústavu Biologického centra Akademie věd České republiky v Českých Budějovicích, který mě do monitorování kvality ovzduší zasvětil. V roce 1988 jsem v rámci Středoškolské odborné činnosti vypracoval práci na téma „Včela medonosná jako biomonitor těžkých kovů v prostředí“, která se zabývala studiem kontaminace včelstev olovem a kadmiem na Třeboňsku. Moje práce byla součástí většího projektu pana doktora Starého, do kterého se zapojili i včelaři. V různých ročních obdobích probíhal sběr uhynulých včel a od meteorologů jsme získávali dostupné informace o počasí. Zásluhou pana doktora Starého byly výsledky celého výzkumu uveřejněny i v zahraničním časopise.
V roce 2007 pak přišlo další zásadní setkání, a to s týmem významného českého vědce a genetika MUDr. Radima J. Šráma, DrSc., z Ústavu experimentální medicíny Akademie věd České republiky v Praze. Za svůj dlouhodobý projekt „Sledování a hodnocení rizika vlivu znečištěného prostředí na zdravotní stav populace“ získal MUDr. Šrám v roce 2008 prestižní vědecké ocenění Česká hlava. Tehdy mi nabídl spolupráci na dalších projektech, které zkoumaly vliv znečištění ovzduší na lidskou reprodukci.
Díky vstřícnosti tehdejšího vedení nemocnice jsme mohli spolu s Neonatologickým a Patologickým oddělením navázat vědeckou spolupráci s Ústavem experimentální medicíny. Velkou podporou nám bylo také vedení Centrálních laboratoří. V roce 2007 jsme se podíleli na pilotní studii o vlivu tabákového kouře na expresi (tj. aktivaci) vybraných skupin genů u novorozenců
V dalších letech jsme spolupracovali na projektech, které se přímo zaměřovaly na možný nepříznivý vliv znečištění ovzduší jemnými prachovými částicemi a prokázaným lidským karcinogenem benzo[a] pyrenem na nastávající matky a jejich nenarozené děti. Pozorovali jsme zejména změny v aktivaci a deaktivaci genů regulujících imunitu. Další změny, které mohou poukazovat na poškození genetického materiálu u těhotných žen i novorozenců, byly zjištěny v jádrech buněk. Některé z těchto změn mohou vést k vyšší nemocnosti v dětství i v dospělosti. Za určitých okolností může dokonce dojít k jejich přenosu na další generace. Má habilitační práce vycházela právě z těchto výzkumů.
"Zatím jsme na úplném začátku,
kdy se snažíme najít nové spojitosti
mezi prostředím, které nás obklopuje,
a porodnickými komplikacemi..."
Jak probíhal vlastní výzkum?
Studie srovnávaly vybrané skupiny těhotných žen a jejich novorozených dětí z jižních Čech a Karviné. Mezi kritéria výběru patřilo fyziologicky probíhající těhotenství, nekuřáctví a bydlení v dané oblasti alespoň tři měsíce před porodem. Jižní Čechy byly v rámci srovnávání považovány za čistou kontrolní oblast.
Do výzkumných projektů bylo v naší porodnici zařazeno 400 maminek a dětí, zhruba stejný počet byl také v Karviné. U maminek jsme studovali vybrané parametry krevní plazmy, moči a mateřského mléka. Pomocí dotazníků jsme zjišťovali, jakou stravu ženy jedly v období těhotenství. Dále byla prováděna speciální vyšetření pupečníkové krve, která byla získána po porodu placenty. Nedílnou součástí výzkumu byl ale také sběr dat z mobilních monitorovacích stanic, které měřily vybrané ukazatele znečištění ovzduší.
Na jaké látky ve vzduchu jste se konkrétně zaměřili a proč?
Sledovali jsme koncentrace jemných prachových částic a benzo[a]pyrenu, který patří do skupiny takzvaných polycyklických aromatických uhlovodíků. Je prokázáno, že tato látka má karcinogenní účinky a aktivuje v těle procesy, při kterých dochází k poškození buněk a DNA.
Vzniká především při nedokonalém spalování a jeho hlavním zdrojem je těžký průmysl, tepelné elektrárny, emise motorových vozidel a lokální topeniště, jakými jsou například zastaralé kotle na pevná paliva v rodinných domech.
Víme, že benzo[a]pyren ovlivňuje aktivitu genů regulujících imunitu. Tato látka složitými cestami také ovlivňuje a reguluje aktivitu dalších genů, které se mohou podílet na rozvoji civilizačních chorob. Může se tak stát například „vypnutím“ ochranných genů, čímž se umožní rozvoj škodlivých procesů, které by za normálních okolností tělo dokázalo samo zastavit.
V současnosti existují metody detekce těchto nově vzniklých genových mutací. Ty mohou být za určitých podmínek předávány dalším generacím.
Jaké konkrétní vlivy těchto látek na lidské zdraví se vám podařilo prokázat?
Je prokázáno, že dlouhodobé vystavení organismu nadměrným koncentracím benzo[a]pyrenu v ovzduší může vést k rozvoji cukrovky druhého typu ve vyšším středním věku, kardiovaskulárních onemocnění, nádorových onemocnění a neplodnosti u mužů. U dětí může negativně ovlivnit imunitní systém, přispět k rozvoji astmatu a způsobit poruchy psychického vývoje.
Z pohledu porodníka je však nejzajímavější jeho možná spojitost s takzvanými „velkými porodnickými syndromy“. Do těch řadíme například předčasný porod, předčasný odtok plodové vody (před 34. týdnem těhotenství), preeklampsii (onemocnění spojené s vysokým krevním tlakem u matky a s rizikem dalších závažných komplikací) a porod malého plodu v souvislosti s jeho nitroděložní růstovou restrikcí. Společným jmenovatelem a zároveň pojítkem se zdá být porucha na úrovni funkce placenty.
Prokázali jste spojitost mezi vyšší koncentrací škodlivin v ovzduší a počtem předčasných porodů?
To nebylo předmětem našich studií. Zatím jsme na úplném začátku, kdy se snažíme najít nové spojitosti mezi prostředím, které nás obklopuje, a porodnickými komplikacemi, které nás zatím úplně nenapadlo s životním prostředím spojovat. Čím hlouběji do problematiky pronikáme, tím se zdá být vše provázanější. Nyní lze konstatovat, že známe látky, které se podílejí na znečištění ovzduší a mají prokazatelný vliv na regulaci určitých genů. Tyto geny pravděpodobně mají vliv na nitroděložní vývoj plodu a na zdravotní stav v dětství a v dospělosti. Zároveň víme, že některé změny vyvolané těmito látkami se mohou přenášet na další generace. Je ale důležité zmínit, že k tomu dochází většinou až při dlouhodobém vystavení vysokým koncentracím znečišťujících látek. Lidské tělo má obrovskou schopnost regenerace a adaptace.
K jakým dalším závěrům jste v rámci studie došli?
Potvrdili jsme vliv znečištěného ovzduší na aktivaci určitých genů u novorozenců. Zdá se, že největší vliv má lokalita, kde těhotná žena dlouhodobě žije, celkový stav životního prostředí a životní styl nastávající matky. Potěšující zprávou je, že krátkodobé vystavení znečišťujícím látkám v období před porodem se jeví být méně významné.
Z výzkumů dále vyplynulo, že významnému znečištění ovzduší čelí i venkovské oblasti, a to kvůli lokálnímu topení v zastaralých kotlích, často navíc nekvalitním palivem. Při tomto nedokonalém spalování se lokální topeniště stávají významným zdrojem polycyklických aromatických uhlovodíků. Je na místě zmínit také to, že tyto látky vznikají například i při běžném zahradním grilování a do těla se dostávají nejen dýcháním, ale i kontaminovanou stravou nebo kontaktně přes neporušenou pokožku.
Prokázali jsme také, že škodliviny ovlivňují geny regulující procesy důležité pro růst a vývoj plodu, a to jak v buňkách placenty, tak v buňkách plodu. Zároveň byl prokázán zásadní význam placenty při odbourávání a vylučování škodlivých látek. Tělo matky má mechanismy, které plod v děloze před škodlivinami chrání.
Existují cesty, jak je možné zmírnit negativní dopady znečištěného ovzduší?
Nepochybný vliv, kromě míry znečištění a délky pobytu těhotné ženy v tomto prostředí, má stravování a celkový životní styl. Nezanedbatelný je také vliv kontaminace potravy polycyklickými aromatickými uhlovodíky a způsob přípravy pokrmů. Proto je základem prevence různorodá strava bohatá na vitamíny A, B, C a E, na zinek, selen a koenzym Q10. Tyto vitamíny a antioxidanty obsahuje ovoce a zelenina, konkrétně třešně, jahody, maliny, borůvky, rajčata, brokolice nebo červené zelí.
Bez ohledu na zmiňovaný možný podíl znečištění ovzduší a životního prostředí, jak je zajištěna péče o nastávající maminky, u kterých se některá ze závažných porodnických komplikací objeví?
V současné době je péče o ženy s těmito závažnými stavy, které se objevují většinou před 36. týdnem těhotenství, soustředěna do takzvaných perinatologických center. V České republice je jich dvanáct. Úzce zde spolupracují vysoce specializované týmy porodníků a neonatologů, přičemž velmi důležitá je spolupráce i s dalšími specialisty a pracovišti. V Jihočeském kraji je jediným takovým akreditovaným pracovištěm Perinatologické centrum intenzivní péče Nemocnice České Budějovice, a.s. Jeho spádová oblast zahrnuje celý Jihočeský kraj a část Kraje Vysočina. Zároveň je také konzultačním pracovištěm pro ostatní porodnická pracoviště a obvodní gynekology v kraji.
"Čím hlouběji do problematiky
pronikáme, tím se zdá být
vše provázanější..."
Centralizace vysoce specializované péče je v dnešní době velkým trendem napříč obory. Pod Gynekologicko- -porodnické oddělení spadá také akreditované Onkogynekologické centrum, které je zároveň součástí Komplexního onkologického centra Nemocnice České Budějovice, a.s. Jaké hlavní výhody pacientkám přináší centralizace?
Nároky na erudici multioborových týmů a technické vybavení jsou velmi vysoké. Domnívám se, že jediný způsob, jak tuto náročnou, vysoce specializovanou a komplexní péči zajistit v odpovídající šíři a kvalitě, je právě centralizace.
Naším cílem je zajistit komplexní a standardizovanou péči, kterou povedou zkušení lékaři specializující se na onkogynekologii s odpovídajícím vzděláním a certifikací. Takových specialistů je však (kvůli délce studia a náročnosti získání odpovídajících zkušeností a certifikací) pouze omezený počet. Pouze centra jsou schopna udržet vysokou erudici lékařů, zavést do praxe nejnovější technologie (např. robotická operativa) a poskytnout kompletní spektrum multioborové podpory napříč zdravotnickými i nezdravotnickými pracovníky, kteří se na léčebném procesu podílejí.
Je ideální, pokud pacientka absolvuje prakticky celý proces – stanovení diagnózy, případnou operaci, pooperační péči, následnou léčbu a dlouhodobé sledování – na akreditovaném onkogynekologickém pracovišti.
Tento systém péče přináší nejlepší léčebné výsledky. Považuji proto za zcela zásadní, aby pacientky se stanovenou diagnózou zhoubného onemocnění v oblasti ženských pohlavních orgánů absolvovaly operaci, případnou další léčbu a sledování v některém z onkogynekologických center, která jsou akreditována Ministerstvem zdravotnictví, podobně jako centra perinatologická. Onkogynekologické centrum Nemocnice České Budějovice, a.s., mezi tato akreditovaná pracoviště patří.
Máte za sebou řadu dlouholetých vědeckých projektů, které byly podkladem pro vaši habilitační práci. Předpokládám, že vědecká práce klade vysoké nároky nejen na vás, ale i na vaše okolí.
Máte pravdu. Chtěl bych proto poděkovat všem, kteří mě mým odborným i osobním životem provázeli a provázejí, spolupracovníkům na Gynekologicko-porodnickém oddělení, bez jejichž vstřícnosti a pochopení by se vědecká činnost při běžné klinické praxi nedala realizovat, předchozímu i současnému vedení nemocnice za trvalou podporu a také všem kolegyním a kolegům, kteří se v průběhu let na našich projektech podíleli.
Rozhovor vedla
Ing. Veronika Dubská
Oddělení vnitřních a vnějších vztahů
