Rozhovor s primářkou Oddělení následné péče 2 MUDr. Michaelou Zatloukalovou. - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
V čele Oddělení následné péče 2 stojí od nového roku prim. MUDr. Michaela Zatloukalová. Péče o chronicky nemocné seniory má svá medicínská specifika a je náročná pro svůj přesah do sociální sféry. Někteří pacienti totiž nevratně ztrácí svoji soběstačnost a je třeba s pomocí rodiny hledat cestu, jak jim zajistit důstojné stáří.
Paní primářko, jak jste se dostala ke geriatrii, resp. k práci na Oddělení následné péče 2?
Stejně jako k medicíně – vlastně náhodou. Chtěla jsem studovat farmacii nebo psychologii, ale to mi rodiče rozmluvili. Po studiu lékařské fakulty v Olomouci jsem nastoupila do tamní Fakultní nemocnice na Oddělení geriatrie a dlouhodobě nemocných. Zjistila jsem, že v geriatrii se farmacie a psychologie krásně prolínají. I když je to pro někoho možná smutný obor, mě péče o chronicky nemocné naplňuje a baví. V roce 2005 jsem se přestěhovala do Českých Budějovic a nastoupila do nemocnice na Oddělení následné péče 2, kde byla špatná personální situace. Na stolůžkovém oddělení byli tehdy pouze čtyři lékaři. Dostalo se mi tak velmi přátelského přijetí. Celkově se mi atmosféra v nemocnici a vztahy mezi lidmi zde moc líbily.
Geriatrie se zabývá chorobami plynoucími ze stáří. Kdo je z pohledu medicíny již starý člověk?
V současnosti je tato hranice stanovena na 65 let. Ale to neznamená, že každý člověk starší 65 let je léčen geriatrem. Vždy záleží na funkčním stavu pacienta. Rozlišujeme čtyři kategorie pacientů. Ti v nejlepší formě se označují jako elitní – zpravidla působí mladším dojmem, jsou vitální a nemají obtíže typické pro jejich vrstevníky. Medicínsky snesou veškeré výkony a léčbu jako člověk ve středním věku.
Pak je skupina soběstačných, kteří již potřebují zvýšenou pozornost, zejména při rozvoji infekcí, v případě úrazů apod. U nich je po propuštění z nemocnice třeba zajistit, aby jim byl doma někdo nápomocen. Snadno u nich může dojít například k dehydrataci jen proto, že si nedojdou sami pro pití.
Třetí skupinou jsou křehcí pacienti. Křehkost patří k fenoménům, které jsou pro stáří typické. U křehkých pacientů je patrný úbytek svalové hmoty, objevují se častější pády. To vede ke snížení fyzické aktivity a svalová atrofie pokračuje. Roli může hrát i nevhodná strava s vysokým obsahem sacharidů a průmyslově zpracovaných potravin, které přispívají k udržování zánětu v organismu. Ten se mimo jiné spolupodílí na rozvoji kognitivních poruch či aterosklerotických změn.
Čtvrtou skupinou jsou nepohybliví a inkontinentní pacienti. Ti potřebují velmi specifický přístup a péči, která často souvisí s paliativní medicínou.
V čem je léčba a péče o staré nemocné lidi specifická?
V péči o starší lidi se setkáváme s tzv. geriatrickými syndromy, jako je například již zmíněná křehkost, inkontinence, časté pády, komplikace spojené s nepohyblivostí, jako je rozvoj proleženin, riziko zápalu plic, oslabení kardiovaskulárního systému, zpomalení trávicích pohybů a s tím související zácpa, nechutenství apod. Tyto stavy jsou spolu provázány, obtížně se léčí a zpravidla vedou k omezení nezávislosti pacienta.
U našich pacientů je třeba dohlížet i na příjem tekutin, protože ledviny hůře reagují na změny vnitřního prostředí. Někdy může v důsledku sníženého příjmu tekutin během několika málo dní dojít k rozvoji selhání ledvin. A na druhou stranu organismus nedokáže přebytečné tekutiny vyloučit. Musíme být proto opatrní s doplňováním tekutin infúzemi. To, co snese mladý organismus bez problémů, může vést u starého člověka až k srdečnímu selhání.
Hodně našich pacientů mívá nízkou hladinu bílkovin a takřka všichni nedostatek vitamínu D, který je důležitý nejen pro kosti, ale také pro imunitu. Takže důležitou součástí léčby je i strava. Vedle speciální tekuté výživy (sippingu) podáváme našim pacientům i bílkovinný přídavek v prášku. Je bez příchuti a dá se snadno přidat do jakéhokoli jídla. Jak nám potvrzují laboratorní vyšetření, tato forma dodávání bílkovin je účinná.
Je nedostatek bílkovin nevyhnutelným projevem stáří nebo jej lze ovlivnit stravou?
Hladinu bílkovin lze určitě ovlivnit stravou. U starších lidí má nedostatečný příjem bílkovin řadu příčin. Může to být z důvodu nedostatečných financí, jindy je to jen důsledek nastavení, že na jídle je třeba šetřit. Problémem může být špatný chrup, který brání přijímání tuhé stravy. Lidé, kteří žijí sami, často nechtějí vařit pouze pro sebe. Dále může jít o špatný výběr stravy, průmyslově zpracované potraviny obsahují řadu chemických přísad a málo prospěšných živin. Pokud je to možné, doporučuji seniorům vařit ze základních surovin, nemusí to vždy být tak pracné a nakonec je to levnější. A zdrojem bílkovin nemusí být jen maso.
Proč je dostatečný příjem bílkovin pro seniory tak důležitý?
Už po 40. roku života se svalová hmota buduje velmi těžko. A nejedná se jen o svaly pohybového aparátu, ale i srdeční sval a dýchací svaly. Ty pro správné fungování potřebují dostatek bílkovin. Oslabené dýchací svaly jsou problémem zejména u ležících pacientů. Pokud správně neprodýchávají všechny části plic, může dojít k rozvoji zánětu. Bílkoviny hrají důležitou roli také v hojení ran. Lidé, kterým bílkoviny chybí, mají vyšší riziko rozvoje proleženin.
Senioři by měli v rozumné míře konzumovat i tuky, protože ty jsou pro fungování organismu také nepostradatelné. Ale je důležité dbát na kvalitu a vyvarovat se průmyslově zpracovaných a ztužených tuků.
Můžeme na seniorovi poznat, že má nedostatek bílkovin?
Jelikož tento deficit vede k úbytku svalové hmoty, zpravidla si můžeme všimnout mizejících svalů, například v ramenou, a klesající výkonnosti. Někdy si všimneme i nápadně slabého stisku ruky. Vedle kvalitní stravy proto doporučuji seniorům celoročně užívat vitamín D. Důležité je, aby si senior udržel pohyblivost a přinutil se chodit ven. Nejenže to má blahodárný vliv na tělo, ale také tím člověk udržuje sociální kontakt. Uzavírání doma může vést k sociální izolaci a mentálnímu úpadku. Mentální kondice je velmi důležitá. Když slouží nohy a neslouží hlava, je léčba mnohem náročnější.
Kromě dostatečné stravy je leckdy u seniorů problém i se správným užíváním léků.
To ano. Senioři často berou více léků, než je třeba. Zejména osamělí senioři tíhnou k častým návštěvám různých ambulantních lékařů. A za dobrého lékaře považují toho, který jim předepíše léky. A protože systémy lékařů nejsou propojeny, často se pak stává, že berou více léků se stejnou účinnou látkou. Proto s našimi pacienty vždy důsledně probíráme předepsaná léčiva a jejich dávkování. A snažíme se nastavit co nejjednodušší medikaci. Nelze si myslet, že staří pacienti budou brát prášky pravidelně čtyřikrát denně.
Řada léků není pro geriatrické pacienty vhodná kvůli vedlejším účinkům. Je třeba být opatrný i u léků, které nejsou na předpis – například léky na bolesti kloubů ze skupiny nesteroidních antirevmatik. Při jejich dlouhodobém užívání mohou vzniknout žaludeční vředy. Také mohou způsobit zhoršení ledvinových funkcí a případné zadržování tekutin zase nesvědčí kardiakům.
Diabetikům léčeným inzulinem se snažíme zjednodušit dávkování, aby aplikace byla nutná maximálně dvakrát denně. Raději volíme nižší dávky kvůli obavám z vynechání jídla. Také je dobré před propuštěním domů vědět, kdo bude vařit, případně zajistit dovážku obědů.
Dále pro seniory nejsou vhodná běžně předepisovaná hypnotika, protože často vedou k přechodné slabosti dolních končetin a v noci tak hrozí riziko pádu. Někdy využíváme určitý typ antidepresiv, která zároveň zvyšují chuť k jídlu, zlepšují spánek a zvyšují účinek analgetik.
Možné jsou ale i jiné cesty než léky. Může se jednat například o úpravu denního režimu a zařazení pohybu. Někdy mají senioři obavu vyjít ven s chodítkem či berlemi. Ovšem díky pomůckám si dokážou sami nakoupit, zvládnou delší procházky a mohou se opět zapojit do společenského života.
Pacienti k vám přicházejí z tzv. akutních lůžek. V čem je léčba u vás jiná?
Většinou k nám přicházejí pacienti s již stanovenou diagnózou a zahájenou léčbou. Ta může trvat delší dobu. Proto je potřebný lidský přístup, trpělivost a jasná komunikace s pacientem i jeho rodinou. Řada našich pacientů, zejména těch po úrazech, má potenciál navrátit se k soběstačnosti. A to i ve velmi pokročilém věku. Ale velice záleží, jak aktivně žil pacient před úrazem. Pokud je to možné, vždy se ptáme rodiny. Když řeknou, že maminka žila aktivně, starala se o slepice a zahradu, tak víme, že má větší šance na zlepšení než člověk, který už několik let nevyšel z bytu.
A pak je skupina pacientů, u kterých je naším úkolem spolu s nimi či jejich rodinou najít hranici, kdy je léčba ještě přínosná a kdy je prioritou jejich komfort. Typickým příkladem je zavádění výživových sond. Zde je dobré se domluvit, zda touto cestou vůbec půjdeme.
V intenzivní medicíně má umělá výživa důležitou roli. Ale vždy bychom měli přemýšlet, co nám to přinese. Jiná situace je u mladého pacienta, který z důvodu jiného onemocnění nemůže dočasně přijímat potravu. A jiná u starého člověka, který vyjádřil přání, že takto dožít nechce. Navíc výživa podávaná infúzemi nemá stejný efekt jako strava přijímaná ústy. Tělo už neumí s živinami efektivně hospodařit, nedochází k tvorbě svalové hmoty. Pacient je spíše přetížen tekutinami, což může přispět k srdečnímu selhání. Někdy učiníme terapeutický pokus, kdy sledujeme efekt takové intervence. Když mluvíme o komfortu pacienta, tak si musíme všímat i možné bolesti, o které nemluví. Může být ale patrná z výrazu v obličeji, reakcí těla jako opocení, zarudnutí, zrychlení tepu, někdy se projeví zmateností. Ke zvládnutí bolesti máme dostatek prostředků, od volně prodejných analgetik až po opiáty.
Často se pacient stává apatickým, když se dozví, že si ho rodina nevezme domů. Máme zkušenost, že pokud se pacient rozhodne zemřít, tak není síla, která by to zvrátila. Zavedené vstupy pro výživu a podávání léků si může vytrhnout, nekomunikuje s námi. Nepovažuji za smysluplné udržovat jej při životě za cenu, že je „na hadičkách“ a s přivázanýma rukama.
"...když pacient už mluvit nemůže,
je naším partnerem rodina.
Ta nám může hodně pomoci
s tím, co by si pacient přál..."
Někteří starší lidé velmi touží zůstat v domácím prostředí. Kde je hranice, kdy ještě může člověk zůstat doma a kdy již potřebuje ústavní péči?
Pokud chce senior žít sám doma, tak prvním předpokladem je zvládání základní hygieny a dobrý duševní stav. Vždy se pacientů ptáme, jak to bude doma fungovat – kdo mu nakoupí, navaří, jak si topí a podobně. Nemusí vše zvládnout sám. Pečovatelky v dnešní době mohou pomoci nejen s hygienou, ale i třeba s topením. Rodiny zpravidla chtějí, aby si jejich příbuzný došel sám na toaletu. Péče o inkontinentní pacienty je hodně náročná a pro rodiny leckdy nepředstavitelná, zvláště pokud chodí do práce.
Pro některé pacienty je těžké smířit se s tím, že „skončí“ v domově pro seniory. Jaké jsou nejčastější důvody, proč nechtějí do domova?
Obecně si myslím, že obavy z domova pro seniory už nejsou tak velké jako kdysi. Možná se o nich více mluví, jelikož je to pro dnešní generaci seniorů běžnější, mají tam často vrstevníky. Mám dojem, že se zvyšuje počet i kvalita domovů pro seniory a nabízí řadu aktivizačních programů.
Nicméně pro některé je to velmi těžké rozhodnutí. Častým důvodem, proč nechtějí do domova, je fixace na byt. Nechtějí se vzdát toho, co vybudovali. Pak ale z dokumentace zjistíme, že většinu roku pacient strávil v nemocnici. Snažím se mu vysvětlit, že doma bývá minimálně a že v domově o něj bude dobře postaráno. Oproti nemocnici, kde mohou mít jen minimum věcí a osobního prostoru, si pokoj v domově mohou zařídit podle svého a mohou nosit civilní oblečení. Prostředí je tam mnohem domáčtější.
A někdy je to i stud. To, že jsem v nemocnici, se dá sousedům říci. Ale to, že jsem v domově pro seniory, i když mám děti, to už někteří berou jako své rodičovské selhání. Smutné jsou i případy, kdy rodina není ochotna se o nemocného postarat, protože nemají dobré vztahy. Leckdy jsou to opravdu silné příběhy, které se udály mezi rodiči a dětmi. Snažím se pacientům vysvětlit, že je lepší, když se o ně bude starat profesionál, než aby to nerad dělal někdo z blízkých.
Náročné jsou i situace, kdy by měl pečovat partner, ale ten má sám problémy. Nebo rodina už se o jednoho seniora stará a na dalšího již nemá kapacitu či dostatek místa. Sociálních a zdravotních domácích služeb už lze objednat celou řadu, ale problém, který vyřešit nelze, je chybějící prostor.
Co v těchto situacích pro seniory znamená kvalita života, co od života ještě chtějí?
Mít minimum tělesných potíží, zvládnout svoji hygienu, chodit, dostat se i ven. V domově chtějí vlídný personál a touží, aby za nimi chodila rodina a zejména vnoučata. Rádi jsou blízko původního domova, aby nepřišli o dřívější vazby.
"...chci i nadále rozvíjet
aktivizační programy
pro naše pacienty, protože
dny v nemocnici jsou dlouhé..."
Někteří vaši pacienti jsou ve velmi špatném stavu, který navzdory léčbě již nelze zvrátit, i když by si to rodina velmi přála. Jak tyto náročné situace řešíte?
V tomto mi velmi pomohlo studium paliativní medicíny, které pro mě lidsky bylo velkou školou. Naučilo mě ke geriatrickým neonkologickým pacientům přistupovat jinak. Začala jsem na ně jinak pohlížet a snažím se vcítit do situace rodiny. Starý člověk, který náhle vážně onemocní, je stále něčí rodič a blízký člověk. Pokud byl ještě před dvěma týdny soběstačný, chápu, že rodině se na jeho bezmoc těžko dívá.
Když je lékař empatický, rodina cítí, že je s nimi na jedné lodi a není proti nim. Rodinu často šokuje, že se jejich blízký následkem úrazu či akutního onemocnění stane nesoběstačným. A velmi doufá ve zlepšení. S většinou lidí se domluvíme, ale je třeba jim dát čas situaci přijmout.
Zmínila jste paliativní medicínu, která pečuje o nevyléčitelně nemocné. Co vás k ní přivedlo?
Jako mladá lékařka jsem nechápala, že onkologičtí pacienti, u kterých se vyčerpaly možnosti léčby, byli často předáni zpět do péče praktického lékaře. To se mi zdálo vůči nim nespravedlivé. V této fázi totiž velmi potřebovali podporu, na kterou nemá praktický lékař čas, a to i kdyby chtěl a uměl s nimi mluvit. Postupem času jsem pochopila, že onkolog se dál všem těmto pacientům věnovat nemůže.
V roce 2015 mi přišla do cesty paliativní medicína, o jejíž existenci jsem do té doby neměla tušení, a velmi mě oslovila. Nově nabyté dovednosti jsem využívala při práci na našem oddělení a zjistila jsem, že tomuto oboru se začíná věnovat také MUDr. Veronika Helešicová z Anesteziologicko-resuscitačního oddělení. Ta se zasadila o zahájení činnosti paliativního týmu v Nemocnici České Budějovice, a.s., a dokázala navázat spolupráci i s akutními obory. Služeb týmu využívají, protože udělat rozvahu s pacientem a rodinou, promluvit si, co je možné nabídnout dál a co by si přáli, zabere hodně času. Můžeme také pomoci zkoordinovat péči po propuštění, aby doma pacient s rodinou vše zvládl.
Existuje způsob, jak si člověk může dopředu rozhodnout, jak chce či nechce být léčen v případě, že už o sobě nemůže rozhodovat?
Cestou je tzv. dříve vyslovené přání, které se sepisuje s lékařem a případně se nechá úředně ověřit. Někdy je dobré o svých představách mluvit alespoň s blízkými. Protože když pacient už mluvit nemůže, je naším partnerem rodina. A ta nám může hodně pomoci s tím, co by si pacient přál. Leckdy nám řekne, že v tomto stavu by si tatínek či maminka nepřáli zůstat, protože to zažili u svých příbuzných. O nemocného pak pečujeme co nejméně invazivně a dbáme o jeho komfort, aby mohl důstojně odejít.
Vaše oddělení sídlí v nových prostorách v horním areálu. Plánujete nějaké novinky?
V dolním areálu měli pacienti více možností se spolu setkávat na chodbách oddělení, zde mají zase více soukromí.
Proto chci i nadále rozvíjet aktivizační programy pro naše pacienty, protože dny v nemocnici jsou dlouhé. Na praktickou výuku k nám chodí studenti, kteří přináší našim pacientům novou energii a radost. Vítaní jsou v případě zájmu také dobrovolníci, kteří si mohou přijít popovídat. Pravidelně pořádáme pro pacienty divadelní představení. Za pacienty docházejí také kaplani, kteří jim poskytují velkou podporu, umějí navázat kontakt, správně se zeptat a nalézt jiný pohled.
A samozřejmě i nadále budu podporovat příbuzné při rehabilitaci s pacienty. Kromě zdravotního benefitu totiž mají najednou opět společnou aktivitu.
Rozhovor vedla
Ing. Veronika Dubská
Oddělení vnitřních a vnějších vztahů
