Rozhovor s primářem Neurochirurgického oddělení doc. MUDr. Jiřím Fiedlerem, Ph.D., MBA - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Pane primáři, v tomto roce jste se na základě úspěšného habilitačního řízení na LF MU Brno stal docentem chirurgie. Co bylo předmětem a cílem vašeho výzkumu?
Práce naší skupiny přinesla světu pilotní data o možné účinnosti a bezpečnosti mikrochirurgického zprůchodnění mozkových tepen u pacientů s akutní mrtvicí, u nichž selhala standardní léčba. Tou v současnosti rozumíme rozpuštění krevní sraženiny v mozkové cévě léky či její odstranění přes tříslo pomocí katétru. Tyto postupy jsou také nejúčinnější léčbou této velmi běžné nemoci, kterou intervenční medicína zná. Přes veškerý pokrok ovšem zůstává 5–10 % pacientů, u nichž nefunguje. Šance těchto pacientů na návrat do běžného sociálního života je velmi nízká, zhruba 10 %.
V průběhu pěti let, kdy jsme studii prováděli, se v našem a spolupracujícím ostravském centru katétrem přes tříslo léčilo zhruba 1 100 pacientů. U 47 z nich došlo k selhání standardní terapie. V souladu s protokolem studie jsme našim pacientům nabídli chirurgickou léčbu s použitím zobrazovacích metod. Naše pilotní data naznačují, že po selhání standardní terapie může provedení mikrochirurgické léčby vést k soběstačnosti až u 60 % pacientů. Je radost vidět pacienta, který byl na počátku naší léčby ochrnutý na polovinu těla, nemluvil a ani nerozuměl, jak v normálním stavu odchází domů.
Proč jste svůj výzkum zaměřil právě na léčbu mrtvice, která je doménou neurologů a intervenčních radiologů? Neurochirurgii má řada lidí spojenou spíše s operacemi mozkových nádorů.
Je pravda, že nádorů mozku operujeme hodně, stejně jako třeba aneurysmat, malformací a poruch cirkulace mozkomíšního moku. Mozkový bypass je oproti tomu vzácná operace – ze 2 000 operací, které ročně provedeme, tvoří např. operace krčních tepen asi 10 %, zatímco bypass jen 5 promile. Jde však o velmi účinnou léčbu, díky čemuž je už 25 let mým koníčkem.
Za svůj zájem o tuto oblast vděčím svému prvnímu chirurgickému „otci“, tehdejšímu zástupci primáře Neurochirurgického oddělení, doc. MUDr. Vladimíru Přibáňovi, Ph.D. Slovo „bypass“ v angličtině označuje objížďku a nutno říct, že jde o poměrně přesný popis i zde. Ucpaná tepna se jednoduše řečeno zprůchodní přemostěním. To může znít jednoduše, jde však o technicky náročnou operaci, která vyžaduje mnoho tréninku a dovedností. Nejprve je třeba nalézt na povrchu hlavy tepnu, která bude dodávat krev. Následně musíme otevřením lebky získat přístup k tepně, kde je krve málo. Tyto milimetrové cévy v hluboké štěrbině obklopené mozkem je nutné sešít, aniž bychom při tom poranili okolní tepny, mozek či tenké perforující tepénky a žíly. Další mikrochirurgickou metodou v léčbě mrtvice je přímé zprůchodnění mozkové cévy – tedy její rozříznutí, odstranění sraženiny a sešití.
Tento postup i bypass jsou známy již od 70. let. Stále však chyběl důkaz, že jsou pro pacienty při léčbě mrtvice prospěšné. My jsme tuto řemeslnou léčbu zasadili do moderní léčby mrtvice. Zhruba před deseti lety jsem pochopil, že naše Neurologické oddělení pod vedením doc. MUDr. Svatopluka Ostrého, Ph.D., má potenciál silného centra pro léčbu mrtvic. Stejně velký potenciál měl i náš sehraný neurochirurgický tým. Shodou více šťastných náhod byla v té době moje chirurgická zkušenost v léčbě mrtvic velká i ve světovém měřítku. Když jsem o našem mikrochirurgickém řešení komunikoval s prof. Fady T. Charbelem z Chicaga, kterého to velice zaujalo, pochopil jsem, že jsme tento přístup použili opravdu jako první na světě a že musíme naše výsledky obhájit relevantní studií. Netušil jsem ale, jak dlouhá a náročná cesta to bude.
Před realizací studie jste tedy nejprve musel ovládnout techniku.
Přesně tak. Osvojení a zdokonalování mikrochirurgické techniky na mozku jsem zasvětil celý svůj profesní život. Absolvoval jsem řadu zahraničních stáží, kde jsem se učil od těch nejlepších. Náš tým se postupně stal nejzkušenějším týmem v obnovení krevního zásobení v mozku (tzv. revaskularizaci mozku) v České republice – dnes za sebou máme asi 3 000 revaskularizačních operací na krku a 200 na mozku. Přesto jsem měl intenzivní pocit, že je třeba ještě něco víc. Od roku 2018 jsem proto opakovaně absolvoval stáž na prestižních klinikách v Sapporu a Tokiu. Učit se od velikánů jako je prof. Rokuya Tanikawa pro mne bylo obrovskou zkušeností, jakož i změnou, co se týče filozofie operování. Cítil jsem se jako Beatrix Kiddo ve filmu Kill Bill, když ji do učení přijal mistr Pai Mei.
Na klinice jsem trávil veškerý svůj čas a poznával tam nové limity neurochirurgie. Technika japonských neurochirurgů je kromě jiného založena na mistrovských nástrojích. Podobně jako Beatrix dostala meč od Hattori Hansa, i já jsem díky osvícenému vedení nemocnice dostal svůj „meč“ – speciální japonské instrumentárium a operační mikroskop, který jsme pořídili jako první v Evropě. Za to patří managementu nemocnice můj velký dík.
Rozhodl jsem se, že abych pro zamýšlenou studii udělal co možná nejvíc, několik let budu trvale na příjmu a kdykoli to bude třeba, okamžitě přijedu udělat mozkový bypass. Naučenou techniku jsem zavedl i u nás a předal ji i dalším kolegům.
Jak ovlivnil vznik Komplexního cerebrovaskulárního centra vaši práci? Zásadně. Díky tomu, že se Česká republika zásluhou komplexních cerebrovaskulárních center a tvrdé práce neurologů a radiologů stala jedním ze světových premiantů v léčbě mrtvic, jsem na ně mohl s chirurgií navázat tam, kde selže standardní léčba. Současná léčba mrtvice, jak ji provádějí neurologové a radiologové, je totiž v medicíně skutečnou revolucí – ačkoliv to vlivem pandemie koronaviru není tak očividné.
Komplexní cerebrovaskulární centra v České republice vznikla již dříve. U nás v jižních Čechách by se dalo mluvit spíše o restartu. Začali jsme jako takoví „čtyři mušketýři a jedna princezna“ - neurologové MUDr. Martin Reiser, MUDr. Mirka Nevšímalová, doc. MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., intervenční radiolog MUDr. Luděk Štěrba a já.
V rozbíhajícím se cerebrovaskulárním centru jsme se poměrně brzy setkali se situací, kdy u pacienta standardní terapie selhala. Současně však zbýval čas pro léčbu zavřené velké mozkové cévy. Tým mne proto požádal o zprůchodnění cévy provedením mozkového bypassu. Operace byla úspěšná a my jsme s údivem zjistili, že jsme podle tohoto nového moderního scénáře léčby mrtvice postupovali jako první na světě.
Provést jako první na světě úspěšný zákrok je velký úspěch. Jak na prvenství reagovala odborná veřejnost?
Kolegové ve světě mi gratulovali. Dnešní medicína je nicméně založena na důkazech; nestačí říct, že člověk přišel s novou technikou, nebo předvést pár hezkých výsledků. Zásadní je přinést odborné veřejnosti jasná data. A to trvalo 10 let.
Jak váš výzkum ovlivnil a ovlivní pacienty naší nemocnice, potažmo v České republice?
Odpověď na tuto otázku má více vrstev. Mě osobně tato zkušenost posunula na jinou chirurgickou úroveň a umožnila mi operovat ještě náročnější cerebrovaskulární problematiku než dříve. Dále tyto operace provádím i pro FN Brno, se kterou mám uzavřenou smlouvu. Chirurgický samuraj Kamiyama, učitel Tanikawy, by řekl, že mi „narostlo srdce“.
Pro naše pacienty je zase zásadní skutečnost, že je v naší nemocnici léčba mrtvic na nejvyšší možné úrovni, což publikace výzkumu v prestižním časopise potvrzuje. Projít náročným recenzním řízením by totiž jinak bylo takřka nemožné. Jak již bylo řečeno: nestačí hlásat, že začínáme s něčím novým, nebo že provádíme hodně nějakých operací; důležité jsou výsledky a analýza komplikací. Primárním zadáním nemocnice je dle mého názoru léčba pacientů, a klíčovým způsobem hodnocení je tedy zhodnocení výsledků léčby. Analyzuji komplikace, dělám si na ně názory a je-li to zajímavé, publikuji. Pouze tak si můžeme být já i moji pacienti jisti tím, že je léčím dobře. Pro upřesnění: nedávno jsem narazil na rozhovor s lékařem, který své výsledky nikdy veřejně nepublikoval na otázku moderátora, kolik má při radiointervenční léčbě komplikací, odpověděl, že málo. To je pro pacienta velmi nebezpečná odpověď. Správný chirurg musí říct, jaké komplikace má a kolik jich je – a vždy musí mít pocit, že jich je zbytečně mnoho.
Přínosem pro české pacienty je i to, že se díky našim výsledkům mikrochirurgická léčba mrtvice přesunula z tzv. off-label zóny do zóny šedé. Neurochirurgické pracoviště, které splňuje přísná kritéria, tedy může pacientovi tuto operaci nabídnout bez větších obav z právních důsledků. V České republice už byl tento zákrok proveden ve FN Plzeň, Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem a FN Ostrava.
Jaké je tedy postavení naší nemocnice v léčbě mrtvic?
Z pohledu evropských doporučení jsme na základě našich publikací od roku 2011 při léčbě mrtvice oprávněni provádět mozkový bypass. Během posledních 10 let jsme provedli nejvyšší počet těchto zákroků v České republice a respekt jsme si získali i v rámci světa. Stali jsme se známým evropským centrem v operativě mozkových bypassů a krčních tepen v akutní ischemické indikaci. To vše je možné jen díky našim neurologům a radiologům, kteří svoji práci provádí skutečně výborně. Svědčí o tom i opakovaná nejvyšší ocenění od iniciativy Angels, na která můžeme být skutečně pyšní. Zde bych chtěl za plodnou spolupráci poděkovat vedoucímu centra prim. doc. MUDr. Svatopluku Ostrému, Ph.D.
V úvodu jste zmínil, že jste výsledky vašich studií prezentoval na světových fórech i v prestižních časopisech. Jaký má vaše studie dopad pro neurochirurgii ve světě?
Naše chirurgické výsledky jsou ve světové literatuře prioritní, a tedy pochopitelně vzbudily zájem cévních neurochirurgů v USA a Asii, jakož i neziskové organizace Global Surgery. Cílem této organizace je zajistit dostupnost chirurgické léčby i ve středně a nízkopříjmových zemích světa. Toho dosahují primárně edukací lokálních potenciálních cerebrovaskulárních chirurgů a dodáváním instrumentárií.
V mnoha zemích mimo evropský kontinent standardní léčba mrtvice selhává jen proto, že endovaskulární léčba není z ekonomických důvodů dostupná. Peníze chybí i na prostou angiografii nebo angiografický přístroj, natožpak na drahý spotřební materiál nutný k léčbě přes tříslo. Oproti tomu je cévní neurochirurg, umí-li operovat a má-li své nástroje, v těchto zemích levný. Do budoucna vidím své hlavní zadání právě ve vedení mikrochirurgických tréninků.
Problémy s financováním léčby nicméně nezažívají jen pacienti v rozvojových zemích. V některých bohatých zemích má sice možnost chirurgické léčby každý, ale náklady na tuto léčbu mohou v konečném důsledku vést až k finančnímu bankrotu celé rodiny. V některých státech USA postihne tzv. rodinný bankrot až 30 % pacientů. Pro ukázku netřeba chodit daleko – stačí se podívat třeba na seriál Perníkový táta, jehož děj odstartoval právě potenciální bankrot rodiny způsobený léčbou otce.
Kvalita vědeckých sdělení se v dnešní době hodnotí dle počtu citací a kvality odborných časopisů, které jej převezmou. Vaše výsledky uveřejnily přední světové časopisy. Co to pro vás znamená?
Mít významný impakt a být často citován znamená, že je ve světě člověk uznáván a že lidé poslouchají, co říká. Kvalitu publikací si svět přetřídí sám. Poslední dobou často uvažuji nad motivací lidí, kteří publikují v pirátských časopisech – k čemu jim to je? Nemohou z toho mít dobrý pocit. Myslím, že psát dává smysl jen pokud je co říci; tedy nepsat články proto, že se budou vyjímat v životopisu. Naše studie byla uveřejněna ve 4. nejlepším světovém chirurgickém časopise, tedy v prvním percentilu ukazatele průměrného počtu citací, kterému se říká impakt faktor. Z toho jsem měl velkou radost. Navíc jsem prvním autorem další publikace v prvním kvartilu impakt faktoru, tedy Q1. V jižních Čechách moc chirurgů (a možná ani klinických lékařů), kteří jsou prvním autorem více Q1 publikací, nenajdete.
Osobně mě však více potěšila prezentace našich výsledků v rámci zvané přednášky na nejlepších světových univerzitách například v Curychu, Cambridge, Chicagu a Kapském městě. Za naprostý vrchol pak považuji zvanou přednášku v Harvard Medical Clubu Harvardské univerzity v Bostonu. Musím říct, že jsem při pobytu na těchto univerzitách získal jinou perspektivu na současnou medicínu. Je mi rovněž obrovskou ctí a potěšením, že výsledky naší práce nedávno ocitoval můj učitel – prof. Dr. Rokuya Tanikawa ze Sappora. Tanikawa společně s Dr. Lawtonem z Phoenixu navázali na naší studii a uvádí náš výzkum do praxe světové neurochirurgie.
Jaké jsou vaše další plány?
Primárně bych chtěl předat své zkušenosti kolegům z našeho oddělení a ze světa, budou-li mít zájem. Zatím ho mají. Tuto operativu dnes kromě mě ovládá i MUDr. Martin Bombic a MUDr. Marek Grubhoffer – už jim jen zbývá roztáhnout křídla a rozletět se do světa. Mimochodem, právě v den tohoto rozhovoru, tedy 10. 6. 2024, místo mě MUDr. Bombic prezentuje zvanou přednášku na výročním kongresu německé neurochirurgické společnosti v Goettingenu.
Naše oddělení je oficiálním školicím centrem v cévní mozkové chirurgii pro Světovou neurochirurgickou společnost (WFNS). Tohoto statutu si velmi vážím a vnímám jej jako ocenění tvrdé práce celého našeho týmu. WFNS je nezisková organizace lékařů celého světa, od čehož musíme odlišovat různé firemní organizace, za kterými ve větší či menší míře stojí zisk. V rámci WFNS se u nás střídají stážisti ze světa, hlavně mimo Evropu – z Kostariky, Venezuely, Malajsie, Filipín či Velké Británie. Zkušenosti dále předáváme i prostřednictvím laboratorního výcviku, ve kterém jsme aktivní téměř 20 let, a dle mého názoru je změna nutná i zde. Mým hlavním zadáním v krátkodobém horizontu je z našeho malého oddělení, kde jsem operoval hlavně já, prim. MUDr. Vladimír Chlouba a MUDr. Ondřej Teplý, udělat velké oddělení, kde operují celé týmy. Pro tento účel se na podzim budeme stěhovat do nových prostor.
Nic z našich úspěchů by ale nebylo možné bez emeritního primáře MUDr. Vladimíra Chlouby, který svým vlídným, participativním vedením po dobu několika dekád umožňoval rozvoj můj i celého oddělení.
Je pro mě proto velkou radostí, že na našem oddělení působí i nadále. Pro mne i mé mladší kolegy je totiž cennou studnicí klinického moudra.
Velký dík patří také mé ženě, psychiatričce MUDr. Lence Fiedlerové. Poznali jsme se na studiích lékařské fakulty a já jsem svůj zápal pro medicínu neskrýval. Nejspíš ale nemohla předvídat, jak moc se bude muset mým ambicím obětovat. Musela práci v nemocnici skloubit s péčí o naše dva syny a domov, neboť já jsem byl nepřítomen buď fyzicky, či duchem. Navíc se tak dělo v době, kdy naše lékařská generace rozhodně nebyla šetřena ve službách, zodpovědnosti ani množství práce.
Ing. Veronika Dubská
Oddělení vnitřních a vnějších vztahů
