Rozhovor s primářem Neurologického oddělení doc. MUDr. Svatoplukem Ostrým, Ph.D. - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Primář Neurologického oddělení MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., se dlouhodobě věnuje rozvoji a výzkumu neurofyziologické monitorace nervových funkcí při operacích pacientů s mrtvicí i nádory mozku. Díky této metodě, tzv. intraoperační neurofyziologické monitoraci, se výrazně snížil počet pacientů postižených trvalými následky. Závěry jeho dlouhodobého výzkumu byly publikovány v prestižních světových odborných časopisech a byly podkladem jeho habilitační práce.
Pane primáři, než se dostaneme k výsledkům vašeho výzkumu, můžete přiblížit, na jakých principech funguje sledování nervových funkcí?
Velmi nerad o sobě mluvím; jsem radši, když hodnotí jiní. Od gymnázia si v sobě nesu jeden citát mé třídní kantorky: „Malé vědění budí pýchu, velké skromnost.“ Byla to moudrá žena. Nicméně budiž. Témat zájmu mám více, ale tím hlavním je intraoperační neurofyziologie. Neurofyziologie se zabývá výzkumem funkce nervové tkáně, tedy buněk a neuronů a jejich vzájemnému propojení pomocí výběžků, tzv. axonů. Funkce nervového systému spočívá v rychlém předávání informací. Ty se po axonech přenášejí z buňky na buňku v podobě elektrického potenciálu. Je to jako vedení elektrického proudu dráty. Přirozenou elektrickou aktivitu snímáme např. z mozku, pomocí elektroencefalografie (EEG). Při tomto vyšetření elektrody na povrchu hlavy snímají elektrické výboje především neuronů mozkové kůry. Diagnostikujeme tak třeba epilepsii.
Když nervový systém nebo jeho zakončení podráždíme, vznikne elektrický potenciál. Ten se po axonech nervové dráhy šíří na její druhý konec, kde pak můžeme snímat odpověď jako evokovaný potenciál (EP). To bychom zase mohli připodobnit k tomu, když na telefonu vytočíme telefonní číslo a na druhém konci zazvoní jiný telefon. Stane-li se tak, dráty jsou v pořádku a dráha funguje; my pak můžeme telefonovat. Telefonování zde představuje funkci (pohyb, řeč, zrak apod.). Pomocí vynucených odpovědí se tak testuje vodivost spojení mozku, míchy i nervů. Intraoperační znamená, že testování probíhá během operace. V operačním poli vyhledáváme – mapujeme – funkčně důležité oblasti a dráhy a během operace sledujeme – monitorujeme – změny jejich vodivosti. To je trochu jako kdyby se za plného provozu kopal kanál podél hlavního telefonního kabelu či přímo v ústředně. Úkolem neurofyziologa je sledovat průběh prací i funkčnost spojení. V případě ohrožení drátů pak musí včas a správně zasáhnout, aby spojení nebylo přerušeno.
U jakého typu operací se neurofyziologická monitorace používá?
Takových operací je aktuálně nejvíce v neurochirurgii. Nejčastěji jde o výkony na cévním řečišti mozku a v místech, kde jsou uloženy důležité funkce. V těchto případech hrozí trvalé ochrnutí nebo ztráta řeči. Intraoperační neurofyziologie významně přispívá k tomu, aby k takovým katastrofám docházelo co nejméně. V ostatních chirurgických oborech se intraoperační neurofyziologie teprve pomalu zavádí. Je ale jasné, že se dříve či později stane neodmyslitelnou součástí všech oborů. Zjednodušeně řečeno, patří k operaci vždy, když je v ohrožení jakákoliv důležitá funkce.
Čeho konkrétně se váš výzkum týkal a k jakým jste dospěl závěrům?
Osobně jsem se nejvíce soustředil na monitorování jednak motorické dráhy u operací mozkových nádorů a jednak krevního průtoku mozkem u mrtvic. Mým cílem bylo zvýšit bezpečnost operací nádorů, které zasahují do dráhy spojující mozek a svaly a zpřesnit rozhodování o léčbě mozkové mrtvice založené na elektrické aktivitě mozkové kůry. Podařilo se prokázat, že neurofyziologické mapování motorické dráhy je spolehlivější a přesnější než např. magnetická rezonance. Neurochirurg pomocí něj může odstranit větší množství nádoru, aniž by pacienta poškodil. Vyšší radikalita přitom významně zlepšuje životní prognózu pacienta.
Intraoperační neurofyziologie přispěla ke zvýšení bezpečnosti akutní operační rekanalizace vnitřní krkavice. Téměř 85 % operovaných pacientů s podporou neurofyziologického monitorování v Komplexním cerebrovaskulárním centru v Českých Budějovicích dosáhlo soběstačnosti. Komplikací a neúspěchů bylo pouze 15 %. Díky neurofyziologii se tak úspěšnost léčby mrtvice zvýšila o pětinu.
S těmito dvěma hlavními tématy výzkumu se pojí celkem pět prací uveřejněných ve světově nejprestižnějších neurochirurgických a neurofyziologických impaktovaných časopisech. Všechny tyto časopisy spadají do kategorie „Q1“, která označuje nejlepší čtvrtinu časopisů na světě. Čtyřikrát jsem přitom byl hlavním autorem.
Jak obtížné bylo pracovat na projektu s takto prestižními výsledky?
Sluší se zmínit, že to nejsou výsledky jednotlivce, ale týmů odborníků. Tyto týmy řadu let intenzivně pracují nad rámec svých povinností spojených se svým zaměstnáním. Nejde jen o „přesčasové“ hodiny, které nikdo z nich nepočítal, ale i o zodpovědnost, s jakou dbali na sběr důležitých klinických dat. Cílem práce je prokázat nebo vyvrátit předem stanovené hypotézy. Zkrátka je třeba konat s maximální odpovědností, aby byly závěry přesné. Současně je nutné si uvědomit, že za jedním úspěchem je tisíc malých neúspěchů.
Většina z nás by neurologa čekala spíše u lůžka než na operačním sále. Proč jste si vybral jako svoji specializaci právě neuromonitoraci na sále?
Vždy jsem byl – a stále jsem – neurolog a klinický neurofyziolog. Rozdíl je však ve skutečnosti, že jsem profesně vyrůstal na neurochirurgii, a tak jsem jí „lehce poznamenán“.Mohl jsem nahlédnout pod její pokličku, a dodnes z této zkušenosti těžím. Dobu strávenou na sále jsem pochopitelně musel kompenzovat o to intenzivnějším studiem a usilovnější prací v oblasti neurologie. Nicméně zdá se, že poměrně úspěšně.
Na mapování motorických drah u mozkových nádorů jsem s kolegy pracoval již na mém předešlém pracovišti, Neurochirurgické klinice v Praze-Střešovicích. Když jsem před dvanácti lety přesídlil do Českých Budějovic, mohl jsem navázat na skvělou práci MUDr. Lucie Baránkové, Ph.D. (nyní Markové). V nově vytvořeném týmu neurologů, neurochirurgů a radiologů Komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) jsme chirurgickou léčbu mrtvic dokázali posunout zase o kousek dál. Náš originální projekt neurofyziologie v rekanalizační léčbě inspiroval ostatní cerebrovaskulární centra ke spuštění multicentrické studie, která naše výsledky prověří v rámci celé České republiky. Toto nezávislé srovnání pomůže posílit hodnotu výzkumu vedeného KCC České Budějovice s podporou Nemocnice České Budějovice, a.s. Osobně jsem toho názoru, že nejsme daleko od renesance chirurgické léčby mozkové ischemie. Velkým příspěvkem jsou i mezinárodně uznávané výsledky prim. doc. MUDr. Jiřího Fiedlera, Ph.D., MBA, který díky svým brilantním myšlenkám a precizní neurochirurgické technice dokázal otevřít živou odbornou diskusi na téma neurochirurgické léčby tepenných uzávěrů mozkového řečiště.
Od začátku své kariéry působíte na neurochirurgickém sále. Jak funguje spolupráce neurologa a neurochirurga?
Neurolog je neodmyslitelnou a velice důležitou součástí operační léčby. Jeho zodpovědností je zjistit „odkud vítr vane“ a diagnostikovat problém. Rovněž musí umět zjistit, co je třeba operovat. Neurofyziolog pak během operace vede neurochirurgovy kroky, ukazuje mu, kam může vstoupit a kam již ne, případně kdy se má zastavit. Na operačním sále tak spolupracují tři hlavní aktéři. Neurochirurg, neurofyziolog a anesteziolog. Všichni tři mají ekvivalentní váhu slova; to je znakem týmové spolupráce. Je-li tato rovnováha narušena, nejde již o tým – hrozí diktát. Kvalita odvedené práce v takovém případě utrpí.
Čeho si v rámci své dosavadní vědecké práce nejvíce ceníte?
Největší poctou pro mne byla možnost významně se podílet na knize, kterou editoval můj školitel, zakladatel klinické neurofyziologie a průkopník peroperačních monitorací, prof. MUDr. Lubor Stejskal, DrSc. Kniha vyšla v roce 2006 a rychle se stala jakousi biblí pro všechny intraoperační neurofyziology. Neméně si vážím ocenění odbornou společností České společnosti pro klinickou neurofyziologii (ČSKN) za nejlepší publikaci roku. Tu jsem obdržel dvakrát: v roce 2006 jako spoluautor za již zmíněnou monografii a v roce 2022 jako hlavní autor za originální práci zabývající se prospěšností neurofyziologické monitorace během chirurgické rekanalizace vnitřní krkavice.
Nakonec si velmi cením vytvoření koncepce vzdělávání – funkční odbornosti intraoperační neurofyziologie FO-ION garantovanou odbornou společností ČSKN. Jde o nástavbový vzdělávací program k základním vyšetřením klinické neurofyziologie (EEG, EMG nebo EP).
Média i společnost zajímají úspěchy. Cesta k nim však asi nebude – jak jste sám naznačil – vždy jednoduchá a bez komplikací.
Samozřejmě! Každý se setkává s komplikacemi a neúspěchy. Jakákoliv procedura, zákrok, léčba, cokoliv, co v medicíně děláme, má určitou nenulovou míru neúspěchu. Vše s sebou přináší jistá rizika a nebezpečí. Abychom věděli, kolik máme komplikací, musíme výsledky svých postupů pečlivě evidovat a pravidelně vyhodnocovat. Komplikace jsou příležitosti ke zdokonalování, jen si je musíme umět přiznat a pojmenovat je. Teprve pak se z nich můžeme poučit.
V mé poslední práci uvádím 15 % špatných výsledků; hrdě se k nim hlásím. Ačkoliv je to nejnižší procento, jehož kdo doposud v chirurgické léčbě uzávěrů krkavice dosáhl, jde o téma, kterým se chci nadále zabývat a zdokonalovat se. Někdy se u kolegů setkávám s tvrzením, že žádné komplikace nemají. Buď o nich neví, nebo si je sami aktivně odmítají připustit. Jinak si totiž nedokážu vysvětlit, proč svá data ještě nikdy nikdo z nich nezveřejnil. Přeci by je nepochybně otiskly ty nejprestižnější časopisy na světě. Já osobně bych se velmi obával každého, kdo komplikace údajně nemá!
Jako docent se věnujete nejen výzkumu, ale také výuce budoucích zdravotníků. Oboje stojí hodně úsilí i času. Co vám naopak přinášejí?
Chcete-li někomu něco vysvětlit, musíte tomu nejprve skutečně porozumět. Výuka člověka nutí poznat věci do hloubky a dokonale je pochopit. Své kolegy neurology vedu k tomu, aby vyučovali také. Díky tomu se ve své profesi dále zdokonalují. Ve výzkumu se zabýváme tématy, která jsou nová – je toho o nich známo příliš málo, nebo vůbec nic. Je to jako prošlapávat cestu čerstvě zasněženou krajinou; potřebné jsou znalosti, odvaha i odpovědnost. Výsledky výzkumu pak publikujeme v odborných časopisech a přednášíme na sjezdech a sympoziích. Kvalitu naší práce posuzují recenzenti odborných časopisů. Čím lepší daný výzkum je, tím lepší časopis jej otiskne. Pokud se my, Češi, chceme prosadit, musíme publikovat v zahraničí; k tomu však musí být náš výzkum originální a skutečně kvalitní.
Dá se vědecká práce skloubit s klinickou?
Určitě ano. Pokud člověk dokáže obě činnosti propojit, získá benefit pro rozvoj své kvalifikace, odborný přehled a s tím spojenou jistotu ve svém oboru. To však neznamená, že by každý lékař musel být zároveň výzkumníkem. Výzkum a věda nejsou pro každého a nejsou ani otázkou inteligence. Všichni po odpracované směně chceme „změnit téma“. Pro někoho je touto změnou práce na zahrádce, pro jiného věda; jsou i tací, co dělají obojí. Ten, kdo se vedle klinické práce věnuje soustavně i vědě, bude mít v práci oproti ostatním nepochybně navrch. Zahrádkář, který má zase prvotřídní ovoce, se tomu nesmí divit. Vědu nelze dělat pro slávu, úspěch nebo uznání, natožpak pro peníze. S takovou motivací vědec nebude ani úspěšný, ani spokojený. Chcete-li dělat vědu dobře, musíte ji dělat kvůli sobě – protože vás baví a naplňuje. Výzkumná činnost stojí sílu a energii, i když vás baví – stejně jako výstup na vrchol hory, nebo cyklistický závod. Je přirozené nechat v cíli sportovce nabrat dech, aby se do kamery sám podělil o své pocity z vítězství. Ctíme tento přístup dostatečně i ve vědě? Bylo by skandální, kdyby si při předávání medailí někdo z diváků stoupnul na stupně vítězů vedle šampiona, nebo kdyby místo něj dával rozhovor médiím. V medicíně tohle stále tolerujeme, a dokonce tleskáme těm, kteří se pompézně a hlasitě chlubí cizími úspěšnými programy a výsledky. Namísto skutečných autorů dáváme prostor mluvkům?
Jaké jsou vaše plány do budoucna?
Letos to bude deset let, co vedu zdejší Neurologické oddělení. Podařilo se nám zde vytvořit skvělý tým lékařů, sester a dalších spolupracovníků. Umíme se společně špičkově postarat i o ty nejsložitější případy. Všech svých lidí si nesmírně vážím. Jsou extrémně pracovití, odpovědní, pečliví a jsou to týmoví hráči. Snažím se předkládat stále nové nápady a nová témata. Všichni mají dostávat příležitosti, ze kterých si mohou vybrat. Vím o několika jedincích, kteří by byli skvělými kandidáty i kandidátkami vědy. K výzkumu však nelze nikoho nutit; každý si na to musí přijít sám. Nenašel by se snad nikdo, kdo by neslyšel o syndromu vyhoření. Osobně to považuji za zásadní nedostatek vlastní vynalézavosti, jak si dohlédnout dále než na špičku vlastního nosu. Horolezec, který nezvládne sto tisíc kroků do kopce mezi kameny a v nepřízni počasí, nemá nárok si užít opojný pocity z výstupu na vrchol a pohledu do okolí. Proč by ten, kdo sám neustále nehledá smysl, vylepšení, usnadnění své vlastní práce, mohl čekat, že bude spokojen? Když nejsme ochotni udělat tyto věci sami pro sebe, jak můžeme dělat něco pro jiné? O tom přece medicína je! Každý to v životě máme jinak. Někdo si chce svou prací získat prostředky, aby si plnil sny jinde: v cestování, ve sportu, na zahrádce nebo na rybách. Jiný neustále hledá a vymýšlí, jak ve své práci něco vylepšit a rozvíjet. Většina z nás chce obojí, jen každý trochu jinak. Je to jen na nás, co si vybereme. Jednou z mnoha možností je výzkum. Ten má tu výhodu, že umožňuje dělat to, co člověk studoval a co má rád. Jen to bude dělat trochu jinak.
