387 87 11 11
Víc než nemocnice.
Rozhovor s plastickým chirurgem MUDr. Tomášem Votrubou - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Plastický chirurg MUDr. Tomáš Votruba věnuje svůj čas a odborné dovednosti nejen pacientům v Českých Budějovicích, ale i lidem v nejchudších částech světa a oblastech zasažených válečnými konflikty. Během lékařských misí v Africe a na Ukrajině provádí rekonstrukční operace a zároveň předává své zkušenosti místním lékařům. Jak vypadá jeho práce v podmínkách, které jsou na hony vzdálené těm našim, a proč má pro něj pomoc potřebným význam, přibližuje v následujícím rozhovoru.
Pane doktore, které země jste v rámci misí navštívil?
Moje první mise byla s organizací MEDICent Humanity na jihu Etiopie. Původně jsme měli jet na sever země, ale tam vypukla krvavá občanská válka, která si dle nezávislých expertů během dvou dalších let vyžádala zhruba 600 000 obětí. Když se situace v té oblasti relativně zklidnila, začala naše pomoc směřovat právě tam. Od roku 2023 také pravidelně vyjíždím na Ukrajinu v rámci programu MEDEVAC, což je stálý zdravotně humanitární program Ministerstva vnitra ČR, založený v roce 1993. Obě organizace spojuje mimo jiné to, že poskytují pomoc výhradně civilnímu obyvatelstvu.
Na jaké operace se během misí zaměřujete?
Mise, na které jezdím, se vždy točí okolo rekonstrukční mikrochirurgie. Představit si ji lze tak, že na těle pacienta odpojíme na definované cévní stopce nějakou tkáň (kožní kryt s podkožím, fascie, svaly, části kostí). Tuto tkáň i se stopkou přeneseme do potřebného místa na těle téhož pacienta (např. chybějící část obličeje, trupu či končetiny) a pod mikroskopem našijeme cévy na podobné cévy v okolí místa určení. Tím v přenesené tkáni obnovíme výživu a můžeme s ní dále pracovat ve smyslu rekonstrukce dané oblasti. Na misích jsme takto schopni sešívat cévy až do průměru jednoho milimetru. Technicky je sice možné funkčně napojit i menší cévy, ale potřebného zvětšení dosahují jen ty nejšpičkovější operační mikroskopy na světě – a ty na misích nejsou. Nezřídka si mikroskop sami skládáme ze dvou až tří vysloužilých strojů, které na místě najdeme.
Proč právě rekonstrukční mikrochirurgie?
Jde o výkony, které místní lékaři neumějí a které zároveň dramaticky mění kvalitu života pacientů. Netřeba zdůrazňovat, jak moc se liší život s obličejem a bez obličeje. Stejné je to samozřejmě i s končetinami. K tomu je potřeba si uvědomit, že termíny jako „bezbariérovost“ jsou v těchto zemích v rovině čistě imaginární. Aby se člověk rekonstrukční mikrochirurgii naučil, je potřeba mnoho let tréninku. Neděláme si tedy iluze, že místní lékaře konkrétně toto naučíme, ale daří se nám v nich zažehnout nadšení a zápal. Ne vše, co se považuje za ztracené, totiž ve skutečnosti ztracené je. Mimo výkony pod mikroskopem provádíme na misích i další, které se dají zvládnout jen s lupovými brýlemi či zcela bez zvětšení. A máme velkou radost a pocit zadostiučinění, když místní lékaři potom dokážou tyto výkony úspěšně provádět sami. Úzká spolupráce s místními je zcela zásadním, řekl bych stěžejním bodem našich misí.
Jakým způsobem se k Vám pacienti na misích dostanou?
Na misi samotné se počítá každá minuta, a tak se snažíme vše naplánovat dopředu. Znamená to především již zmíněnou spolupráci s místními lékaři. Ti vytipují a nashromáždí velké množství pacientů z širokého okolí či z celé země. My v první den mise pacienty projdeme a vybereme z nich ty, kterým jsme schopni reálně pomoci. Tato část mise je asi nejnáročnější, pro místní jde totiž nezřídka o jedinou šanci. Rozhodování, komu pomoci a komu ne, nikomu nepřeji – kromě dospělých mám samozřejmě na mysli i děti.
S jakým spektrem pacientů se tedy na misích setkáváte?
To záleží hlavně na dvou proměnných – na odbornosti místních lékařů a na místě, kde mise probíhá. Pokud je spolupráce s traumatologem, znamená to převážně končetinové defekty, když spolupracujeme s ORL lékařem, řešíme nádory a defekty hlavy a krku, zatímco s místním plastickým chirurgem řešíme například popáleniny a tak dále.
Co se týče místopisných rozdílů, ty jsou značné. Na jihu Etiopie jsem působil ve městě Hawassa, které bylo založené až v roce 1958 a dnes v něm oficiálně žije 300 000 lidí. Neoficiálně, a tedy reálně, je potřeba tento údaj násobit. A protože v této oblasti dříve nebylo nic, divoká zvířata jej stále považují za svoje teritorium. Zejména na předměstích není nouze o případy pokousání hyenou – ta si dovolí zejména na děti a většina útoků končí tragicky. Pokud dítě útok přežije, má rozsáhlé defekty a ty je vhodné řešit. Největší skupinou pacientů zde ale byli lidé s rozsáhlými nádory a dále různorodé spektrum vrozených vad. Na severu Etiopie působíme ve městě Mekele a spektrum pacientů je tu jiné, především kvůli následkům proběhlého válečného konfliktu. Jde o stavy po nejrůznějších ztrátových poraněních, nejčastěji od střelných a sečných zbraní. Na rozdíl od Ukrajiny, kde se jedná spíše o poranění způsobená šrapnely, hořlavinami, troskami budov nebo výbuchy.
Jak je to vlastně s dostupností zdravotní péče v Etiopii?
Například ve zmíněném městě Hawassa je, pokud vím, pouze jedna veřejná nemocnice. V té jsme působili, má pět operačních sálů, z toho v době našeho pobytu fungovaly tři. Pod tuto nemocnici spádově patří oblast Sidama, ve které žijí minimálně 4 miliony lidí. Existují i soukromé nemocnice, ale tam si může péči dovolit jen hrstka nejbohatších. Zdravotnická péče se tedy dle mého úsudku dá označit za nedostupnou. Dovolím si malé srovnání: Histologický rozbor odstraněných nádorů byl v Hawasse zaveden až okolo roku 2018 díky jedné indické patoložce. Do té doby nikdo systematicky neřešil, jaký typ nádoru pacient má. V našich zemích se histologie prodrala na světlo světa v 19. století. Více netřeba dodávat.
Jak je to v Etiopii s péčí o pacienty před operací a po ní? Je dostatek zdravotnického personálu?
Z oddělení na operační sál pacient většinou přichází po svých a v rukách drží papírovou krabici s věcmi, které si částečně sehnal sám a částečně jimi byl na oddělení vybaven. V této krabici naleznete intubační set, anestetika, analgetika, infuze, močový katetr, šicí materiál a tak dále. Zkrátka věci nezbytné k provedení operace v celkové anestezii. Co si pacient v běžném provozu nepřinese, to zkrátka nemá a nedostane. My disponujeme vlastním materiálem k provedení operace, a tak jsou pacienti mile překvapeni, když je ujistíme, že nebudeme používat jen věci z jejich krabice, a že za to navíc nic nechceme. Po operaci jsou pacienti plně buzeni ještě na operačním sále, kde si je přebírá rodina. Ta je odváží zpět na oddělení a stará se o ně. Navzdory absenci následné ošetřovatelské péče a léčiv probíhá rekonvalescence u většiny pacientů dobře.
Výhodou místních lidí je, že mají kardiovaskulární systém v perfektním stavu. Je to tak kvůli vysokému selekčnímu tlaku, ale také díky jejich životnímu stylu. Nemají auta ani veřejnou dopravu, a tak chodí celý život všude pěšky, maso je nedostupné, a tak jedí zejména zeleninu, a rozhodně se nepřejídají – nemají čím. I starý člověk tam má cévy jako mladík. To je při operacích i rekonvalescenci velká výhoda. Lidé vědí, že prakticky o vše musí bojovat sami, a nespoléhají se systém. Mají tedy určitou fyzickou, ale i mentální výhodu. Vybavuji si pacienta, který přišel na operaci později z toho důvodu, že v „jeho“ krabici ráno na oddělení chyběla intubační kanyla, a tak se pro ni vydal po svých do 4 kilometry vzdálené soukromé nemocnice, nalačno. To vše jsme se dozvěděli až zpětně.
Není na druhou stranu chudší strava problémem při hojení?
Před každou operací se snažíme zvážit všechny aspekty, musíme ovšem trochu posunout myšlení a smířit se například s tím, že složitou přípravu pacientů k náročné operaci zkrátka není možné provést – ani časově, ani technicky. Například jsme měli pacientku, která měla velký nezhoubný nádor v obličeji, ten jí již téměř úplně znemožnil polykání a ohrožoval i dýchací cesty. Protože pacientka nebyla schopná přijímat tuhou potravu pravděpodobně již několik měsíců před naším příjezdem, byla podvyživená. Předoperační výživa takové pacientky je v podmínkách afrického veřejného zdravotnictví iluzorní. Stáli jsme tedy před otázkou, zda její organismus náročnou operaci a dlouhou celkovou anestezii zvládne. Nakonec jsme se rozhodli ji operovat a pacientka již druhý den stála na vlastních nohou a komunikovala s námi. Nemocnici opustila do týdne a od kolegů víme, že si dál žije svůj život bez větších obtíží. Rychlost její rekonvalescence nás ohromila.
Opakovaně také jezdíte pomáhat na Ukrajinu. Kde působíte?
Jezdíme do civilních nemocnic ve Lvově, což je poměrně daleko od oblasti současných bojů. Z Budějovic do Lvova je to blíže než ze Lvova na frontu. Ale hned od překročení ukrajinsko-polských hranic je probíhající konflikt cítit na každém metru. Těžko se to popisuje a nechci zabíhat do detailů, zažít tamní atmosféru považuji za nepřenositelnou zkušenost. Lvov byl založen ve 13. století, stejně jako České Budějovice. Je to krásné, kulturní město. Vše je ale nyní setřeno válkou. Doufám, že například dennodenní letecké poplachy u nás nikdy nebudeme muset zažívat.
Koho ve Lvově operujete?
I když do Lvovské oblasti čas od času raketa dopadne, většinu pacientů v tamních nemocnicích tvoří lidé z válečných zón. Jde o ty, kdo byli nějakým způsobem základně ošetřeni a byl jim zachráněn život. Zejména na východě Ukrajiny ale není čas ani dostatečné kapacity na řešení všech stavů po záchraně života, kdy člověk například nemá část obličeje, má nehojící se defekt kdekoli na těle či zcela nefunkční končetinu. Dále jsou časté stavy po exartikulacích, které nemohou být efektivně oprotézovány (pozn. red: stav po odstranění celé končetiny v kloubu, typicky v rameni či kyčli). A právě takovým lidem na Ukrajině pomáháme, aby se mohli, alespoň v rámci možností, začlenit zpět do společnosti. Pacientů je mnoho a spektrum jejich diagnóz a potřeb je velmi široké, pro člověka žijícího v míru a blahobytu střední Evropy skoro nepředstavitelné.
Co vám pomáhá vyrovnat se s tím vším, co na misích vidíte a zažíváte?
Na přílišné přemýšlení není na samotné misi čas. Ráno vstaneme a jdeme do nemocnice, kde do noci operujeme. Překonávat každodenní těžkosti pomáhá sdílení s ostatními členy týmu a vzájemná podpora. Bez kolegů by bylo nemyslitelné něco takového podnikat, pro individualisty není na humanitárních misích místo. K hlubším myšlenkám se dostanu až cestou domů, ale o nějakých šrámech na duši nemůže být řeč. Jsem asi povaha, která si věci příliš nepouští k tělu. Snažím se vždy udělat maximum, vše, co je v mých silách, ale celý svět spasit nelze.
Mění mise váš pohled na to, co je a co není opravdu důležité?
Existuje jedno nebezpečí, o kterém se málo mluví, a tím spíše je dobré se na něj předem připravit. Alternativně: Lékař může mít po návratu z mise tendenci bagatelizovat problémy pacientů tady doma. Je zcela zásadní, aby si to uvědomil a snažil se takového zlehčování vyvarovat. Pacient totiž subjektivně vnímá svůj problém jako intenzivní, nehledě na jeho objektivní rozsah. A nelze jej zlehčovat kvůli tomu, že lékař na misi viděl a řešil stavy objektivně vážnější a zásadnější. „Domácí“ pacient pak nejen přestává důvěřovat svému lékaři, ale může to podkopat i jeho důvěru v celý systém zdravotní péče.
Na druhou stranu, zkušenosti z mise mi velmi pomáhají povznést se nad problémy v osobním životě a získat nadhled. Na Ukrajině si člověk uvědomí, jaké štěstí je žít v míru. V Etiopii jsem zase poznal opravdu nefunkční zdravotnictví. Přitom třeba lidé v Africe působí šťastněji než my. Možná i proto, že žijí nenáročně a vzájemně si více pomáhají.
Je pro vás účast v misích přínosná i po odborné stránce?
Mise mne vytrhne z každodenní rutiny, musím vykročit z komfortní zóny, což považuji za přínosné. Složité mikrochirurgické výkony jsou zkoncentrovány a to mne může posouvat jako operatéra. Když se pak s nějakým takovým komplexním problémem setkám v běžné praxi u nás, mohu čerpat ze zkušeností nabitých na misích, a zde z nich pak potenciálně profitují všichni zúčastnění. Pro srovnání, počet nejsložitějších případů, které v Českých Budějovicích odoperujeme za rok, odpovídá počtu, který provedeme za tři týdny na misi. Ovšem pozor: Na mise se nejezdíme učit věci, které neznáme a nikdy jsme je neprováděli! To by byla chyba, kterou zejména mladší lékaři mohou v naivitě učinit. Naopak jedeme předat naše zkušenosti místním zdravotníkům, něco je naučit. Během tohoto procesu člověk přirozeně získává větší jistotu při řešení stavů, které doma považujeme za raritní.
Jaké jsou vaše plány do budoucna? Chystáte se na další mise? A kam byste se rád vrátil?
Rád bych s misemi pokračoval, dokud mne zdraví a manželka budou pouštět. Pro ni je to asi nejtěžší, ale je statečná. Samozřejmě bude také záležet na situaci na oddělení. Vyjíždět mohu díky vstřícným kolegyním a kolegům, kteří zastanou mou práci v naší nemocnici. Za to jsem jim opravdu velmi vděčný. A samozřejmě i našemu primáři MUDr. Vladimíru Maříkovi a vedení nemocnice, kteří jsou účastem v misích nakloněni. Místopisně to ponechám na vývoji situace, pojedeme, kam bude potřeba.
Ing. Veronika Dubská Oddělení vnitřních a vnějších vztahů