Rozhovor s primářem MUDr. Jiřím Fiedlerem, Ph.D., MBA - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Neurochirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., má od 1. března 2023 nového primáře. Prim. MUDr. Vladimíra Chloubu vystřídal jeho dlouholetý zástupce MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., MBA.
Pane primáři, původem jste z Liberce, závodně jste lyžoval a jezdil na horském kole. Jaká byla vaše cesta k medicíně a na jih Čech?
Část mé rodiny má v jižních Čechách kořeny. Praděda pracoval u knížete Schwarzenberga jako „vrchní stavební oficiál“. Děda šel po roce 1948 do dolů v Příbrami, táta pak do Liberce. Na lyžařský trénink jsem v Liberci jezdil vždycky po škole tramvají, lyžování tam bylo jednodušší. Na Liberec rád vzpomínám. Pro medicínu jsem se rozhodl ve druhém ročníku gymnázia, kdy jsem si zlomil obě kosti v předloktí a musel podstoupit operaci. Na operaci jsem čekal tři dny a zranění hodně bolelo. Po operaci se mi zase srovnala délka ruky a bolest ustala. Chirurgické prostředí a hluboký smysl chirurgie mě zaujaly natolik, že bylo rozhodnuto. Tento úraz zároveň ukončil mé lyžařské ambice. Od druhého ročníku studia na lékařské fakultě jsem pracoval v Anatomickém ústavu jako asistent profesora MUDr. Pavla Petrovického, DrSc.
Zájem o místo v českobudějovické nemocnici byl proto po škole logickým krokem. Na základě referencí od profesora Petrovického si mne vybral primář Oddělení plastické chirurgie MUDr. Vladimír Mařík, který mne bral k časově a odborně náročným operacím, jako jsou replantace a přenosy volných laloků. Velké operace tohoto typu mne velmi bavily. Nicméně jsem cítil, že plastická chirurgie v celé své šíři není přesně to, co jsem si představoval. Po roce jsem proto přešel na Neurochirurgické oddělení k panu primáři MUDr. Vladimíru Chloubovi.
Neurochirurgie byla v té době v naší nemocnici poměrně mladý obor. Samostatné oddělení zde fungovalo teprve devět let. Váš předchůdce primář MUDr. Chlouba, který oddělení vedl od roku 1995, popisoval začátky oddělení jako poměrně skromné. Jak na ně vzpomínáte vy?
Technické vybavení, počty i spektrum operací byly s dneškem opravdu neporovnatelné. Na druhou stranu bylo nás lékařů i sester poměrně málo, takže jsme k sobě měli velmi blízko. Měli jsme víc času, často jsme se scházeli i večer na akcích. Řada operací se teprve zaváděla. Dnes zcela běžné operace mozkových výdutí začal primář Chlouba provádět chvíli před mým nástupem na Neurochirurgické oddělení. Zprvu tyto operace prováděl jen on, později i kolega doc. MUDr. Vladimír Přibáň, Ph.D., kterému jsem při jeho první operaci výdutě asistoval.
Zajímavostí je, že v mých začátcích v roce 1996 se sterilita tehdejšího operačního mikroskopu zajišťovala tak, že se celý mikroskop přes noc naložil do pytle s karcinogenním přípravkem. Poté se na chodbě takzvaně „odvětral“ a převezl na sál. Dnes už se tato metoda sterilizace nepoužívá, mikroskop se povléká jednorázovým sterilním igelitem se zabudovanou čočkou. Od 90. let prošel náš obor obrovským vývojem. Třeba co se týče navigace – jediná mozková navigace v České republice byla v roce 1998 v Nemocnici Na Homolce. Byla to jen taková tyč z Toronta, říkalo se tomu „viewing wand“. Vnímal jsem to tehdy jako něco mně nedostupného, jiný svět. A najednou nám vedení pár let poté koupilo navigaci s laserovou registrací obličeje a projekcí navigačních dat do pravého oka operatéra. Ta změna byla fascinující. V dnešní době se vývoj navíc čím dál tím víc zrychluje.
Patříte k těm nejlepším ve svém oboru. Špičkovým neurochirurgem se člověk nestane přes noc. Jaká byla vaše cesta na vrchol?
Neurochirurgie mne zaujala svou náročností. Hned jsem věděl, že mne bude bavit. Trvalo ale dlouho, než jsem se mohl plně a samostatně věnovat větším případům. Má cesta vedla přes mnoho asistencí u operací, stáží, učení se, proaktivní přístup a dobré výsledky. Prosadit se nebylo lehké. V roce 2001 jsem začal operovat mozkové bypassy, což je operace, kterou jde nacvičit v laboratoři. Při bypassu se přemostí ucpané místo v krční tepně a oklikou se přivede krev do mozku. Tuto operativu u nás zavedl můj tehdejší učitel a vzor doc. MUDr. Vladimír Přibáň, Ph.D. Po jeho odchodu do Plzně v roce 2012 jsem začal operovat mozková aneuryzmata a malformace. Než jsem se dostal k těm nejtěžším operacím, trvalo to sedmnáct let.
Měl jsem veliké štěstí na primáře Chloubu, který mi poskytl prostor k růstu. To v českém prostředí nebývá běžné. Mohl jsem cestovat po světě a učit se od špičkových odborníků v našem oboru. V tomto ohledu byla důležitá podpora vedení nemocnice, protože takové cesty něco stojí. O domácnost a děti se starala manželka, která kromě toho zvládala i svou práci na Psychiatrickém oddělení.
Nabyté zkušenosti jsem následně doma předával dál. Na operační sál a perioperačně jsem zavedl řadu nových technologií a postupů. O plnohodnotné místo v týmu jsem si musel říct svojí prací. Toto se nyní snažím vysvětlit mladším kolegům. Čest dělat náročné operace nebyla a není zadarmo.
Jací kolegové vás nejvíce ovlivnili?
Už jsem zmínil své „chirurgické otce“, na jejichž ramenou stojím – primáře MUDr. Vladimíra Chloubu a doc. MUDr. Vladimíra Přibáně, Ph.D. Zprvu jsem také jezdil k prof. MUDr. Vladimíru Benešovi, DrSc., který mě hodně naučil.
Významně mě ovlivnil a pomohl mi světově uznávaný finský neurochirurg Juha Hernesniemi, MD, Ph.D. Dnes vede ústav v Číně a jsme stále v kontaktu. Získal jsem díky němu zcela jiný pohled na neurochirurgické operace a mohl jsem navštívit řadu dalších pracovišť například v Turecku či v USA. Přínosem pro mne byl i přístup Aliho Krishta, MD, z amerického Arkansasu v operativě baze lební.
Musím zmínit také prof. Fadyho Charbela, který vede neurochirurgickou kliniku University of Illinois v Chicagu, USA. Pod jeho vedením jsem se naučil průtokem řízený pohled na operace mozkových cév a mám tu čest pokládat se za jeho přítele.
V roce 2013 jsme s prim. MUDr. Svatoplukem Ostrým, Ph.D., MUDr. Mirkou Nevšímalovou a MUDr. Martinem Reiserem rozjeli léčbu mrtvic, které se otevřeně operují nejvíce v Japonsku. Zde mne ovlivnil prof. Rokuya Tanikawa z Far East Neurosurgical Institute (FENI) v Sapporu. Opakované stáže v NTT Medical Center Tokyo a FENI v Sapporu vedly k tomu, že jsem již podruhé hodně změnil svoji chirurgickou taktiku, techniku a filozofii. Po Hernesniemim se tak jednalo o můj druhý profesní obrat. Mimochodem právě Hernesniemi říkal, že chirurg by měl za svou kariéru dvakrát změnit svůj přístup k operacím.
Své zkušenosti už řadu let předáváte dál, a to na nejrůznějších platformách. Stál jste například u zrodu Edukačního centra praktické anatomie. Studiu anatomie se tedy věnujete nepřetržitě.
Emeritní generální ředitel MUDr. Břetislav Shon se mě kdysi zeptal: „Co se na té anatomii pořád učíš? Vždyť všechno musíš znát ze školy.“ Mozek je nejsložitější strukturou v těle. Kosti baze lební jsou z anatomického hlediska velmi složitým a členitým terénem, kterým vedou žíly, nervová vlákna a mícha. Tato kombinace činí z neurochirurgie velmi náročnou disciplínu, ve které je nutné se neustále vzdělávat. Neurochirurg musí perfektně znát veškeré anatomické detaily, aby mohl bezpečně provést operaci. Každé jeho „říznutí vedle“ může mít pro pacienta fatální následky.
Spolu s doc. MUDr. Igorem Čižmářem, Ph.D., který při Anatomickém ústavu Masarykovy univerzity v Brně založil Edukační centrum praktické anatomie, jsme na této platformě zavedli neurochirurgickou tréninkovou laboratoř. Máme zde k dispozici speciálně fixovaná mrtvá těla a vybavení imitující neurochirurgický operační sál. Vedl jsem zde nejprve kurzy pro české neurochirurgy a poté i mezinárodní kurzy v rámci Světové neurochirurgické společnosti. Dnes tato aktivita běží sama a stala se oficiálním místem anatomického tréninku pro Evropskou asociaci neurochirurgických společností.
Vaše oddělení pořádá již dvacet let i kurzy mikroskopické cévní chirurgie, které navštěvují lékaři takřka z celého světa. Čím je kurz tak atraktivní?
Jedním z předpokladů rozvoje správné chirurgické taktiky je perfektní znalost anatomie. Chirurg musí mít ale i správnou chirurgickou techniku. Tu musíte někde intenzivně, ale bezpečně trénovat. Pro vaši představu – extra‑intrakraniální mozkový bypass se provádí na cévách o průměru 1–2 milimetry. V oblasti cévní spojky musí operatér „ušít“ až dvanáct stehů. Prostor na chybu zde tedy není.
Ideálním tréninkovým modelem se ukázal být potkan. Doc. MUDr. Vladimír Přibáň, Ph.D., proto před lety požádal o spolupráci tehdejšího ředitele Parazitologického ústavu prof. RNDr. Libora Grubhoffera, CSc., a založili mikrochirurgickou laboratoř, kde každé dva roky pořádáme výše zmíněný workshop. Již při jejím založení se tam jako student chodil koukat dnešní MUDr. Marek Grubhoffer, který k nám později nastoupil. Je proto logické, že se z něj stal vedoucí cerebrovaskulárního tréninku a naší mikrochirurgické laboratoře.
Tím výčet vašich vzdělávacích aktivit nekončí. Učil jste na Lékařské fakultě v Plzni, nyní působíte na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Proč jste se rozhodl učit mediky? Oproti odborným fórum určitě není snadné udržet jejich pozornost a zájem.
Máte pravdu. Udržet zájem a pozornost deseti- až dvacetičlenné skupiny v rámci pětihodinového semináře například o poranění mozku není vůbec snadné. Ale právě to mne nutí o svém oboru přemýšlet úplně jinak, abych budoucím lékařům obor představil jako perspektivní a atraktivní. Jsem rád, že se tato má snaha v minulosti setkala s úspěchem natolik, že jsme následně některé mediky přijali do naší nemocnice.
Vychovat si novou generaci je jedním z primárních úkolů každého primáře. Co čeká novou generaci neurochirurgů?
V neurochirurgii říkáme, že se o mladé staráme v hnízdě a ukážeme jim, jak létat. Pak ale musí sami roztáhnout křídla, převzít odpovědnost a letět.
Od doby, kdy jsem začínal já, došlo k velkým technologickým, ale i právním a etickým změnám. My jsme byli „hozeni do vody“ a museli jsme „plavat“, dělali jsme několik set operací ročně. O tom mluvil také primář Chlouba ve svém rozhovoru v minulém čísle. Dnes je neurochirurgie u nás „nakalibrovaná“ na dva tisíce operací ročně ve velice dobré kvalitě. Mladí lékaři tedy musí dnes volit i jiné cesty, než po kterých jsme kráčeli my. Mají to těžší, protože se musí bezprostředně srovnávat se zkušenějšími. Světová neurochirurgická společnost vydala doporučení, že pokud má neurochirurg operovat těžkou a komplikovanou diagnózu, tak by měl nejprve zjistit, zda se v jeho regionu nenachází zkušenější odborník, ke kterému by měl případně pacienta poslat. Když to vezmeme do důsledku, mladí lékaři by tak vůbec neměli šanci dostat se ke složitějším případům. Budou muset pracovat v režimu „train hard – operate small“ (tvrdý trénink a málo operací). U zrakového nervu například neurochirurg brousí s frézou, která má osmdesát tisíc otáček za minutu. Tam prostě nesmí udělat chybu. Tyto dovednosti si musí natrénovat jinde a na pacientovi už pak provést bezchybný zákrok.
Pomohou v tomto nové technologie?
Je to jedna z cest, jak trénovat operování. Zajímavá je třeba virtuální 3D realita. Holografický systém dokáže na základě dat o pacientovi vytvořit reálný 3D model hlavy s barevně odlišenými strukturami. Do tohoto modelu si můžete zakreslit dráhy, kterými vedou nervová spojení ovlivňující řeč, hybnost a podobně. V jiné modalitě lze přímo označit místo, kde se dané centrum v mozku nachází. Uživatel tak vidí všechna kritická místa, kterým je nutné se při operaci vyhnout.
Dalším okruhem jsou přístroje, které budou urychlovat mikrochirurgický trénink. Sledují například počet mrknutí operatéra a z těchto dat vyhodnocují stupeň jeho nervozity.
Používají se i „ostré“ technologie, kdy si operatér virtuálně naplánuje trajektorii, po které se bude v mozku pohybovat. Tento plán se pak propojí s kraniální navigací a magnetickou rezonancí, které operatéra touto cestou vedou.
Říkáte jedna z cest. Které jsou ty další?
Dalším způsobem je získávání zkušeností takzvaným „aktivním pozorováním“. Mladým kolegům umožňuji sledovat veškeré své operace a pak o nich diskutujeme. To mi ukázal Hernesniemi. Ač se to zdá jako naprosto logický postup, v lékařském světě to samozřejmostí není. Někteří lékaři nechtějí, aby jim někdo takzvaně „koukal pod ruce“.
My jdeme opačnou cestou, rádi své zkušenosti sdílíme. Máme stabilní, velmi zkušený tým a velmi příznivou statistiku úspěšností operací. Díky tomu jsme se vloni v rámci Světové federace neurochirurgických společností (World Federation of Neurosurgical Societes, WFNS) stali oficiálním vzdělávacím centrem cévní neurochirurgie. Shodou okolností jsou u nás dva zahraniční lékaři právě teď na stáži.
V týmu máte několik mladších lékařů, z nichž někteří vloni atestovali a další se na atestaci připravují. Lékařů máte tedy dostatek. Čekají váš tým nějaké změny?
Musím říct, že náš tým je opravdu sehraný. Většinu mladých lékařů jsem si osobně vybíral, takže se velmi dobře známe a vše nám funguje.
S primářem Chloubou jsme měli činnosti rozdělené, vím tedy, jaké další úkoly mne čekají. Pan primář mezi nás dokázal starosti o oddělení rozdělit tak, aby to bylo pro oddělení co nejprospěšnější. Nyní bude na mně, abych to samé dokázal se svými mladšími kolegy.
Největší výzvou bude úprava fungování oddělení. Doposud jsme sami o sobě mluvili jako o „rodinném kolektivu“. Tím, jak narůstají kapacity našeho personálu, je třeba řadu procesů nastavit jinak. To však neznamená, že bychom i nadále nezůstali rodinou.
Chci, aby oddělení dobře fungovalo i bez mé přítomnosti. S tím souvisí i takzvané párování na operace. S primářem Chloubou jsme byli, jak říkají Američané, „partners“. Jeden druhého plnohodnotně zastupujeme při operacích aneuryzmat či malformací i komplikovanějších operacích přes bazi lební. Od března bude ale pan primář pracovat na zkrácený úvazek a mým novým partnerem se tak kromě něj stane i MUDr. Martin Bombic.
Myslím, že profilace oddělení a specializace lékařů jsou velmi dobré. Další partnerskou skupinu pro oblast velké instrumentační spondylochirurgie tak bude tvořit MUDr. Ondřej Teplý, MUDr. Petr Nesnídal a MUDr. David Měšťan. Pak tu máme generaci zkušených lékařů pár let po atestaci– MUDr. Milan Nevšímal se kromě spondylochirurgie věnuje také intraoperačnímu monitoringu, MUDr. Petr Košťál dokončuje své doktorské studium v cévní problematice a MUDr. Jakub Šefr se profiluje v neuroonkologii. V neposlední řadě tu máme také „mladé vlky“ těsně po atestaci, kteří nás tlačí dopředu. Již zmíněný MUDr. Marek Grubhoffer, který vede výcvik v mikrochirurgii, organizuje stáže zahraničních lékařů skrze WFNS a trénuje se na mozkový bypass. MUDr. Martin Kerekanič pak přebral endoskopickou endonazální operativu na bazi lební. Jeho vynikající organizační schopnosti našly uplatnění v tom, že se stal vedoucím oddělení a pomáhá mi s tvorbou operačního programu. Jsou-li tito lékaři „vlci“, rozhodně se nedá říci, že by kolegyně v přípravě na atestaci byly pouze „vlčaty“. Jak MUDr. Martina Štoková, tak MUDr. Barbora Musilová již také jezdí po světě, přednášejí, publikují a pod vedením atestovaných kolegů samostatně operují.
Od loňského roku operujete na nových centrálních operačních sálech. Čekají vás v této souvislosti nějaké úkoly?
Co se týče nového technického zázemí, je takřka hotovo. Během pár týdnů bychom měli dostat zcela nové peroperační CT a spinální navigaci, která bude ještě doplněna o peroperační magnetickou rezonanci. Vše je umístěno v ultramoderním prostředí s nejlepším dostupným hardwarem, na sálech nechybí mimo jiné moderní operační světla, stativy nebo relaxační obrazy klidné přírody na zdech. Další specialitou jsou dlaždičky na zdech, které mají několik metrů v průměru, aby se omezil počet spár, kde rády žijí nežádoucí bakterie. Takto vybavené sály nemají nikde jinde v republice. Obdivovali je i kolegové z Ameriky, kteří zde byli na návštěvě. Musím říci, že si nové sály užívám. Před námi je plné využití všeho, co nám sály nabízejí, jako je data management perioperačních údajů, archivace či automatizace výkonů.
Do budoucna nás čeká aktualizace procesů uvnitř center vysoce specializované péče v rámci nemocnice, na kterých spolupracujeme s Neurologickým oddělením, Anesteziologicko-resuscitačním oddělením (ARO), Oddělením úrazové chirurgie, Onkologickým oddělením a Dětským oddělením.
Jste autorem řady článků, které uveřejnily renomované odborné časopisy. Jak těžké je prorazit ve světové konkurenci?
Nejsme fakultním pracovištěm, takže v podstatě nemusíme splňovat žádná publikační kritéria. To však neznamená, že bychom publikovat nechtěli – navíc máme co říct. Snažím se publikovat pouze články s vysokou informační hodnotou. Ve vědeckém světě je zavedeným ukazatelem kvality sdělení takzvaný impakt faktor. Čím je impakt faktor vyšší, tím častěji byly informace z článku citovány v dalších vědeckých publikacích. Chirurgickým vědám se věnují dva tisíce odborných časopisů s impakt faktorem. Za velký úspěch se považuje, pokud článek vyjde v takzvaném prvním kvartilu, tedy v časopise, který se v žebříčku nachází zhruba do 500. místa. České časopisy v této oblasti spadají pouze do čtvrtého kvartilu. Nám se podařilo, že byl náš článek o embolektomii (otevřené chirurgické léčbě mrtvice) uveřejněn ve čtvrtém nejvýše postaveném chirurgickém časopise.
Dobře nám funguje publikační spolupráce s primářem Neurologického oddělení MUDr. Svatoplukem Ostrým, Ph.D., který napsal několik článků o našich společných pacientech s operací krční tepny, jež byly uveřejněny v prestižních časopisech.
Pro pacienta je důležité, že úspěch našich článků reprezentuje vynikající stav péče o pacienty s cévním onemocněním mozku v našem kraji, v čele s Centrem vysoce specializované cerebrovaskulární péče, kterého jsme součástí. Pouze díky tomu můžeme naši práci posouvat na vyšší úroveň, která zaujme i redakce odborných časopisů. Jejich první otázka vždy směřuje k tomu, čím je naše sdělení unikátní.
Jaké jsou vaše nejbližší profesní plány?
Snažím se omezit počet operací, které sám provádím, a zaměřit se na ty složitější. Ještě před nedávnem jsme nejvíce otevřených operací v naší nemocnici prováděli já a prim. Chlouba. Z mého pohledu by však nejvíce operací měla provádět střední generace lékařů.
Mým oblíbeným profesním tématem je otevřená chirurgická léčba pacientů s ischemickou mrtvicí. Jde o velice běžnou, preventivní operaci karotické tepny na krku. Ve srovnání s dalšími neurochirurgickými odděleními v České republice provádíme těchto operací nejvíce. Dále provádíme i „mikrochirurgické embolektomie mozkové tepny. To je velmi vzácná operace prováděná pouze u pacientů, u kterých nefunguje standardní léčba, tedy rozpuštění sraženiny v mozkové cévě léky nebo mechanické odstranění sraženiny přístupem přes tříslo. Otevřenou operaci v této indikaci jsme provedli jako první na světě a dle našich statistik z ní většina pacientů profituje. Nyní připravujeme multicentrickou studii, kdy chceme na větším vzorku pacientů dokázat, že i tyto pacienty lze operovat. Naším cílem je přesvědčit odbornou neurologickou a neurochirurgickou společnost o správnosti našeho přístupu. To bych za sebou rád zanechal pro další generace. Není to ale jednoduché. Ve spoustě zemí nefunguje ani standardní léčba mrtvice. Podívejme se například na Velkou Británii. Abychom mohli efektivně léčit jednotlivce, u kterých nefunguje standardní léčba, musí být systémově postaráno o všechny pacienty s mrtvicí. Jsem velmi rád, že to se nám daří. Ve světě se v tomto ohledu řadíme mezi špičku. Spádová oblast naší nemocnice zahrnuje přibližně sedm set tisíc obyvatel, ročně zde standardní léčbu mrtvice přes tříslo podstoupí více než sto pacientů. V Cambridge, v nemocnici Addenbrooks, kde jsem mikrochirurgickou embolektomii prezentoval, čítá spádová oblast několik milionů lidí a ročně zde provedou jen desítky zásahů přes tříslo. Po přednášce mi řekli, že náš přístup je fascinující a hezký, ale že nejdříve musí být schopni léčit všechny pacienty přes tříslo. Na tomto příkladu vidíte, že se v Anglii standardní a efektivní péče dostane nižšímu počtu pacientů než u nás. V USA a jiných zemích, kde mají různé typy zdravotních pojištění, je zase problém poskytnout tuto urgentní léčbu všem pacientům.
Co se týče mých dalších aktivit, prof. Fady Charbel chystá v Chicagu workshop, kam budou pozváni neurochirurgové, kteří budou v rámci studie provádět výše zmíněnou operaci. Jsem poctěn, že zde budu z pozice lektora předávat naše zkušenosti.
A mé osobní cíle? Stále se mám co učit, je ještě několik přístupů, kde nejsem spokojený se svými znalostmi. Pořád je prostor kultivovat každou operaci, dokonalé to nebude nikdy. Goethe řekl, že dokonalý je pouze bůh, my se k dokonalosti můžeme pouze snažit přiblížit.
Rozhovor vedla:
Bc. Iva Nováková, MBA
ředitelka úseku komunikace a péče o zaměstnance
