Rozhovor se specialistou na dětskou chirurgii MUDr. Pavlem Dohnalem - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Od letošního roku provádí chirurgové českobudějovické nemocnice operace slepého střeva u dětských pacientů novou metodou, po které nezůstane viditelná jizva. Tuto metodu využívají jako druhé pracoviště v České republice. V čem metoda spočívá přibližuje specialista na dětskou chirurgii MUDr. Pavel Dohnal.
Pane doktore, jak je možné provádět operace bez jizev? A je zde i jiný než estetický důvod pro snahu o minimalizaci jizev?
Samozřejmě, že operace bez jizev stále možná není. Dříve se slepé střevo mohlo operovat pouze tzv. otevřenou operací. Pacient pak měl na pravém boku typickou několikacentimetrovou jizvu. Velký posun přinesl rozvoj laparoskopických operací, při kterých operatérovi stačí jen tři malé vstupy o velikosti přibližně 1 cm. Pacientovi po laparoskopické operaci tak zůstávají jen tři malé jizvičky. Nová metoda SILA nám umožňuje místo klasických tří vstupů zavést instrumentárium pouze jedním řezem, který vedeme pupíkem bez poranění břišních svalů. Díky tomuto umístění jizva není viditelná. Snaha o co nejmenší počet a velikost ran nemá jen estetické odůvodnění, ale má i své medicínské důvody. Nejedná se pouze o kožní ránu, ale o poranění všech struktur břišní stěny – kůže, podkoží, fascie, svalů a peritonea. Rána tak znamená nejen potenciální místo vstupu infekce a možného rozvoje kýly v jizvě, ale i zásah do svalů břišní stěny. Ty jsou důležité pro správnou funkci hlubokého stabilizačního systému. Jeho nesprávné fungování pak stojí například za bolestmi zad. S rozvojem nových operačních technik se klade zřetel i na tento aspekt. Ale ani kosmetický efekt není zanedbatelný. Řada dětí podstupuje operaci slepého střeva v nízkém věku. Tím, jak organizmus roste, roste samozřejmě i jizva, která se může začít různě deformovat.
Kolik operací jste již provedli a s jakým výsledkem?
Metodu SILA jsme na našem oddělení poprvé použili v prosinci 2023 pod dohledem kolegy MUDr. Vojtěcha Dotlačila z Kliniky dětské chirurgie FN Motol. Od ledna 2024 jsme již samostatně provedli 26 operací u dětí ve věku 5–15 let s velice příznivými výsledky. Děti se rychleji zotavily bez infekčních komplikací a mohly jsme je i dříve propustit domů.
Zmínil jste, že klasická rána může vést k rozvoji tzv. břišní kýly. Tato metoda toto riziko zcela eliminuje?
V medicíně není nikdy nic stoprocentní. Ale riziko kýly v jizvě je u této operace opravdu zanedbatelné. Naše dosavadní zkušenosti, a hlavně výsledky zahraničních studií, riziko kýly v jizvě takřka vylučují. Metoda má tedy pro pacienta jen samá pozitiva. Každá operační technika má svá rizika a komplikace. Pokud proběhne operace metodou SILA bez komplikací, přináší pro pacienta jen pozitiva. Dosavadní výsledky a zkušenosti to potvrzují. Ačkoliv jedno drobné negativum zde přeci jen je. Po zhojení opravdu není žádná znatelná jizva a je nutné, aby rodič i dítě měli na paměti, že v případě obtíží v krajině břišní je třeba lékaře informovat, že dítě (či již dospělý jedinec) podstoupilo operaci slepého střeva. Uvědomme si, že náš dětský pacient má před sebou třeba 90 let života. Život dovede přinést různé nejen lékařské obtíže, a to se dá zapomenout na ledacos.
Znamená to tedy, že už všechny operace slepého střeva budete operovat pouze touto metodou?
Postupně chceme navyšovat podíl těchto operací, nicméně klasická laparoskopie i otevřené operace mají v určitých případech stále své nezastupitelné místo.
Je možno tuto metodu použít i při jiných operacích?
Metodou jednoho vstupu skrze pupík, tedy tzv. jednoincizní laparoskopií, chceme v budoucnu provádět u dětských pacientů i další operační zákroky na střevech a žlučníku. Do budoucnosti hledíme s otevřenou myslí.
Plánujete zavést tuto metodu i do operativy dospělých pacientů?
I v dospělé chirurgii plánujeme využít jednoincizní laparoskopii a retraktor Alexis. U dospělého pacienta s kompletně vyvinutou břišní stěnou jsou jednotlivé proměnné veličiny, dle kterých rozhodujeme o operační technice, nastaveny trochu jinak. Avšak i pro dospělé pacienty může být jednoincizní laparoskopie prospěšná.
Jak je tato metoda rozšířena v České republice, případně v Jihočeském kraji?
V současné chvíli prezentovali úspěšné výsledky této metody pouze kolegové z FN Motol a my. Ostatní pracoviště v České republice a na Slovensku zatím metodu buď nepoužívají, nebo své výsledky neprezentují na kongresech či v odborné literatuře. V Jihočeském kraji jsme tak jediné pracoviště, které tuto operativu provádí.
Laparoskopická operativa má v českobudějovické nemocnici velkou tradici. Byla zde například provedena první laparoskopická operace žlučníku. Zdá se tedy, že zdárně navazujete na práci vašich učitelů. Čím si vysvětlujete, že tato metoda je zatím tak málo rozšířená?
Průkopníky první laparoskopické operace žlučníku byli primář MUDr. Vojtěch Louda, MUDr. Jiří Krbec a MUDr. Josef Paťha. Dále na našem oddělení rozvíjeli laparoskopickou techniku MUDr. Petr Pták, Ph.D. (operace tříselné kýly), MUDr. Milan Kobza (střevní resekce a robotická chirurgie), MUDr. Pavel Kožnar (cévní chirurgie), MUDr. Jan Wierer (brániční kýla), MUDr. Jiří Kotoun (operace slinivky břišní) a další. Snažíme se pokorně jít ve šlépějích našich učitelů a postupně přidávat další krůčky. Metoda SILA má svá technická specifika, ale i díky propojení dětské a dospělé břišní chirurgie na našem pracovišti máme dostatek zkušeností s laparoskopickou operativou, které můžeme využít.
Jedná se o ekonomicky nákladnou operaci?
Vůbec ne. Potřebné instrumentárium, tedy retraktor Alexis, stojí 1000 Kč a nahrazuje laparoskopický endobag, který stojí 800 Kč, takže rozdíl oproti klasické laparoskopii je pouze 200 Kč.
Co obnášelo zavedení nové metody do praxe?
Novinky nebývají vždy okamžitě vítány, ale věříme, že metoda SILA si nachází svou cestu. S kolegy MUDr. Radkem Hanákem a MUDr. Davidem Keprtou bychom chtěli vyzdvihnout mezioborovou spolupráci mezi kolektivem Chirurgického a Dětského oddělení a vřele za ni poděkovat. Dále děkujeme našim chirurgickým instrumentářkám a kolektivu pracovníků centrálních operačních sálů, protože při zavádění jakýchkoliv inovací je potřeba vzájemná tolerance a postupné hledání možných cest k úspěchu. Jsem přesvědčen, že jednoincizní chirurgie je cesta, kterou by se měla moderní dětská chirurgie ubírat. Chceme se proto zapojit do připravovaných multicentrických studií k této metodě.
