Moderní medicína v současné době poskytuje pacientům široké spektrum možností léčby nemocí. Nedílnou součástí léčby je aplikace léků a výživy, provádění krevních odběrů, diagnostických a léčebných výkonů a měření vitálních funkcí s využitím žilních vstupů. Žilní vstupy představují periferní a centrální katétry. Při výběru katétru je třeba zhodnotit prostředí, ve kterém bude přístup používán, zda bude využíván za hospitalizace, nebo v domácích podmínkách, předpokládanou délku použití, klinický stav pacienta včetně stavu žilního systému a charakteru podávaných léčiv. Vlastnosti některých léčiv vylučují podání do periferních žil, protože způsobují poškození vnitřní výstelky cévy. Mezi takové látky se řadí léčiva s hodnotou pH pod 5,0 a nad 9,0 nebo roztoky s osmolaritou vyšší než 600 mosm/l, například cytostatika, některá antibiotika, antiepileptika, anestetika, léky na podporu tlaku, parenterální výživa a roztoky elektrolytů.
Každé zavedení žilního vstupu je pro pacienta invazivní a bolestivé. Proto musí být tento výkon prováděn kompetentními zdravotníky se znalostmi anatomie, fyziologie a infúzní terapie. Za výběr vhodného žilního vstupu odpovídá specialista, který musí zvážit řadu kritérií. Pro maximální snížení komplikací vyplývajících ze zavádění žilních vstupů je nutná správná indikace, jež zahrnuje volbu mezi periferním (zavedený do žíly na horní končetině) a centrálním vstupem (zavedený do velké žíly, která vede až ke srdci).
Z periferních katétrů se v praxi využívá periferní kanyla či katétry Mini-Midline a Midline. Periferní kanyla je zaváděna do povrchové žíly krevního řečiště, obvykle na horní končetině. Zavádí se v akutních situacích, kdy je potřeba rychle zajistit žílní vstup nebo u pacientů léčených nitrožilní aplikací léků po dobu kratší než týden. Katétry Midline jsou voleny u pacientů s obtížným žilním přístupem, kteří potřebují několikatýdenní léčbu. Katétr je zaveden do hlubší žíly ve střední třetině paže nedominantní končetiny. Zavedený konec katétru Midline sahá do oblasti podpaží a u katétru Mini-Midline o něco níže. Zavedení probíhá za přísně aseptických podmínek pod ultrazvukovou kontrolou a nekomplikovaný výkon trvá přibližně půl hodiny. Katétr Midline je vhodným žilním vstupem pro ambulantní, domácí a hospicovou léčbu. 
Periferní žilní kanyly a Midline katétr
Sterilní stolek k zavedení katétru
Ultrazvuková kontrola při zavádění žilního katétru
Centrální žilní katétry končí ve vstupu do pravé srdeční síně. Zavádí se buď z periferní žíly (PICC), nebo přímo vpichem do velké žíly např. podklíčkové (CICC), popřípadě do žíly v třísle (FICC). Centrální katétr (PICC) je zaváděn z periferní žíly ve střední oblasti paže. Předpokládaná doba, po kterou bude katétr zaveden, je několik měsíců, maximálně jeden rok. Mezi nejčastější indikace pro zavedení PICC patří střednědobá nebo dlouhodobá terapie léčivy, která vyžaduje vstup do centrálního řečiště. Stejně jako katétr Midline, i PICC je vhodným žilním vstupem pro ambulantní, domácí nebo hospicovou léčbu.
Další centrální žilní katétry (CICC, FICC) jsou běžně využívány v intenzivní péči pro podání infúzních roztoků, léků, které nemohou být použity pro periferní podání, výživy a pro monitorování centrálního žilního tlaku. Lze využívat jedno – až pěticestné katétry a doba, po kterou mohou být zavedeny, je jeden až dva týdny. Je-li katétr potažen stříbrem, je možné jej používat až tři týdny. Zavádění centrálních žilních katétrů probíhá za přísně aseptických podmínek pod ultrazvukovou kontrolou a správné uložení katétru je zkontrolováno RTG snímkem.
Centrální žilní katétry – dvojcestný PICC, jednocestný PICC a trojcestný centrální žilní katétr
Centrální žilní katétr zavedený do podklíčové žíly
U onkologicky nemocných s plánovanou dlouhodobou léčbou je optimálním řešením zajištění žilního vstupu implantabilním portem. Ten patří mezi dlouhodobé a trvalé žilní vstupy. Je to jednoduchý systém, který se skládá z portu a katétru. Jedná se o dutou komůrku uloženou a většinou dobře viditelnou a hmatnou v podkoží, spojenou katétrem zavedeným do horní duté žíly k pravé srdeční síni. Při rozhodování o zavedení portu je brán v úvahu celkový klinický stav pacienta. Za absolutní kontraindikaci je považována bakteriémie (stav, kdy jsou v krvi přítomny bakterie), septický stav, porucha srážlivosti krve nebo nesnášenlivost materiálů, ze kterých je port či jeho části vyrobeny.
Porty se zavádí při místním znecitlivění do podklíčkové žíly nejčastěji pod klíční kostí. Zákrok probíhá většinou ambulantně na operačním sále již před zahájením léčby. Pacient by měl před zavedením podstoupit vyšetření krevní srážlivosti a krevní obraz. K aplikaci léčiva do portu je nutné používat pouze jehly se speciálním hrotem, takzvané Huberovy jehly. Přes kůži je jehla zavedena do dutinky portu, kam je pak aplikována infúze. Po ukončení infúze musí být port propláchnut. Port může být na místě zaveden několik měsíců i let, a není-li používán, je doporučeno provádět jeho nápich a proplach jednou za šest až osm týdnů.
Ačkoliv je v současnosti ve zdravotnické praxi využívání žilních vstupů rutinní záležitostí, nelze podceňovat rizika, která z výkonu zavedení a manipulace s nimi vyplývají. Se zavedením žilních katétrů je úzce spjato riziko infekce. Významnou příčinou rozvoje katétrové infekce je osídlení nitrožilní části katétru, ke kterému mikroorganismy pronikají z kůže v místě vpichu, nebo přímá kontaminace katétru rukama zdravotnického personálu. Méně častý způsob představuje krevní cesta z jiného infekční ložiska v organismu, případně infúzní roztok či kontaminovaná zátka katétru. Na riziko kolonizace katétrů patogeny má vliv výběr místa zavedení, doba ponechání katétru, kvalita ošetřovatelské péče a kvalita výrobního materiálu katétrů (katétry s antimikrobiálním efektem).
Infekce krevního řečiště vzniklé ve spojitosti se zavedeným periferním žilním katétrem probíhají spíše lokálně jako flebitidy či flebotrombózy a mají méně závažné důsledky než infekce související s centrální žilní kanylací. Avšak ani tyto infekce nelze podceňovat, protože mohou mít i celkovou odezvu. Závažnou infekční komplikací zavedených katétrů, především do centrálního žilního řečiště, je systémová infekce (CRBSI – Cathehter-Related Blood Stream Infections, infekce způsobené katétrem zavedeným do krevního řečiště). Ta se může projevovat chronicky, zvýšenou teplotou nebo naopak rychlým vzestupem horečky a třesavkou. Následkem systémové infekce může dojít k velmi závažnému septickému stavu až šoku s multiorgánovou dysfunkcí a ohrožením pacienta na životě.
K hodnocení úrovně flebitidy lze využít škálu VIP (Visual Infusion Phlebitis Scale) – Jacksonovo skóre, které udává, jakou pozornost je třeba periferní žilní kanyle v souvislosti s rizikem flebitidy věnovat.
VIP (Visual Infusion Phlebitis Scale) – Jacksonovo skóre
Katétrové infekce krevního řečiště jsou jednou z nejzávažnějších a nejčastějších nozokomiálních nákaz, které zvyšují mortalitu a morbiditu, prodlužují hospitalizaci pacientů a zároveň zvyšují náklady na zdravotní péči. Prioritou každého zdravotníka přistupujícího k žilním katétrům by tak měla být snaha ochránit zdraví pacienta a dodržovat preventivní opatření k minimalizaci výskytu infekcí.
Základní prevencí zanesení infekce je respektovaní striktních hygienických a bezpečnostních pravidel při zavádění, ošetřování a manipulaci s katétry. Před a po každém kontaktu s nitrožilními katétry musí být ruce zdravotníka dekontaminovány a dezinfikovány, a to i při použití rukavic. Při výkonech musí být vždy dodrženy aseptické postupy. Pouze periferní kanyly využívané pro krátkodobé podání léčby během hospitalizace lze ošetřovat v nesterilních rukavicích. Při ošetření katétrů Midline a katétrů zavedených do centrálního žilního řečiště používá zdravotník čepici, ústenku a sterilní rukavice. Po sejmutí stávajícího krytí katétru a opětovné dezinfekci rukou jsou sterilní rukavice vyměněny za nesterilní. Místo vpichu se důkladně očistí od zbytků krve a náplasti a poté se provede dezinfekce – dvakrát za sebou, spirálově od místa zavedení směrem ven. Po zaschnutí dezinfekce je nutné katétry, které nejsou ke kůži zajištěny stehem nebo zařízením SecurAcath, fixovat zařízením StatLock nebo
Grip-Lok. Zatímco SecurAcath je systém využívající malou kotvičku k umístění pod kůži v místě zavedení katétru, Grip-Lok a StatLock přilnou ke kůži pomocí lepení. Následně je do těchto stabilizačních zařízení katétr vložen a zajištěn.
Grip Lok
SecurAcath
PICC katétr fixovaný ke kůži SecurAcathem
Fixace katétru je nezbytná k zabránění jeho povytažení nebo dislokaci, vedoucím k poškození vnitřní výstelky cévy. K ošetření podrážděné nebo snadno zranitelné kůže v okolí katétru lze využít ochranný krém Cavilon. V případě, že v místě vpichu dochází ke krvácení, volí se krytí sterilními čtverci a převaz se provádí denně. V ostatních případech se místo vpichu kryje transparentním krytím s antimikrobiální složkou. Jedná se o krytí folií s polštářkem obsahujícím antimikrobiální složku, který je přiložen přímo na místo zavedení katétru, chrání ho před proniknutím infekce a umožňuje sledování okolí vpichu.
Transparentní krytí s antimikrobiální složkou
U takto krytého vstupu se provádí převazy každých sedm až deset dní, ale i dříve, pokud je krytí vlhké, znečištěné nebo řádně nepřiléhá ke kůži. Při každém převazu a dále před a po aplikaci léků či odběru krve musí být katétry propláchnuty, aby nedošlo k jejich neprůchodnosti, a musí být vyměněny bezjehlové vstupy. K proplachu se používá minimálně 10 ml a více fyziologického roztoku a metoda Start–Stop. Jedná se o pulsní, přerušovanou metodu aplikace proplachu, díky níž je vytvořen turbulentní proud uvolňující nánosy ze stěn katétru, které vznikly podáním léčebných přípravků. K zamezení zpětného toku krve do vnějšího konce katétru je tlačka uzavřena ještě během proplachování, tím dochází k udržení pozitivního tlaku a zabránění ucpání.
Proplach katétru metodou Start-Stop
Součástí péče o žilní katétry je sledování a hodnocení místa vpichu a okolí, které provádí zdravotník denně, vždy při manipulaci s katétrem a jeho ošetřování. Díky včasnému rozpoznání známek infekce lze zabránit vážnějším komplikacím. Již před zavedením katétru by měl být spolupracující pacient edukován o zásadách hygienické péče, prevenci souvisejících komplikací a rozpoznání známek katétrové infekce. Zvláště pak odchází-li pacient se zavedeným žilním katétrem do domácí péče. V posledních letech je velkým benefitem moderní medicíny pro pacienty možnost léčby a ošetření katétrů v ambulantní sféře nebo domácím prostředí prostřednictvím poskytovatelů domácí a hospicové péče. Převazy katétru a proplachy zajišťuje oddělení, na které pacient pravidelně k léčbě dochází, erudované pracoviště nemocnice v místě bydliště pacienta, proškolený praktický lékař a sestra nebo proškolené sestry domácí a hospicové péče. V naší nemocnici je možné obrátit se na ambulanci Anesteziologicko-resuscitačního oddělení v pavilonu T1.
Pacientům je doporučeno končetinu s katétrem nezatěžovat – nevykonávat těžké práce, jako je nošení břemen, mytí oken, sekání dříví, ale také se vyhnout sportům zatěžujícím danou končetinu. Katétr a krytí by měl pacient z důvodu prevence infekce udržovat v suchu. Nedoporučuje se tudíž koupání s ponořením paže do vody ani plavání. Před sprchováním by měl být katétr chráněn sprchovým návlekem, popřípadě potravinářskou folií či igelitovým sáčkem připevněným gumičkami na obou koncích. Důležité je chránit katétr nejen před infekcí, ale také před jeho povytažením nebo poškozením. Takovou ochranu zajistí dodržování hygienických opatření, zvýšená pozornost při oblékání a jiné činnosti v okolí katétru a ochranné návleky s antibakteriálním účinkem. V případě, že dojde k poškození či nechtěnému přestřižení katétru, musí být okamžitě zalomen, přelepen a pacient musí vyhledat lékařskou službu. Lékaře pacient kontaktuje také při bolesti, tlaku nebo pálení v oblasti katétru, při zvýšené teplotě nad 37 °C, při pocitu únavy, zimnice nebo třesavky, při bolesti a otoku končetiny s katétrem či při povytažení katétru. Dojde-li k výskytu jednoho z výše zmiňovaných příznaků a pacientovi se hůře dýchá, je nutné neodkladně zavolat záchrannou službu na čísle 155.
Mgr. Lenka Jindrlová
Infekční oddělení
Bc. Eva Podroužková
staniční sestra, Anesteziologicko-resuscitační oddělení
