387 87 11 11
Víc než nemocnice.
Výživa v chirurgii - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Podvyživený chirurgický pacient je zatížen zvýšenou pravděpodobností vzniku komplikací, zvýšeným počtem rozpadlých střevních anastomóz (chirurgické napojení tlustého střeva po odstranění jeho části), prodlouženým a komplikovaným hojením operační rány, zvýšeným počtem infekčních komplikací a možným následným rozvojem multiorgánového selhávání. Malnutrice je poměrně častým jevem zvláště u onkochirurgických pacientů, seniorů a pacientů s chronickým onemocněním (např. IBD – Crohnovou chorobou). Na vývoji malnutrice chirurgického pacienta se podílí vlastní nemoc, omezení příjmu jídla v době kolem operačního výkonu a nechutenství v důsledku pooperační zánětové reakce.
Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN) vydala v roce 2017 doporučení: Výživa v chirurgii. Výbor Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) sestavil pracovní skupinu složenou z chirurgů, internistů, anesteziologů a onkologa, jejímž úkolem bylo posoudit jednotlivá doporučení a adaptovat je na české prostředí. Pracovní skupina SKVIMP doporučení ESPEN převzala a vydala pod názvem Klinická výživa v chirurgii v roce 2018.
1. Dlouhodobá komplexní intervence nutričně rizikových pacientů s odložitelným výkonem v podobě nutriční intervence a pohybové rehabilitace v délce minimálně 4 týdnů. Intervence by měla vést ke zvýšení proteinové hmoty organismu a zvýšení funkční rezervy srdce a plic.
2. Krátkodobá nutriční podpora v délce 7 až 14 dnů u nutričně rizikových pacientů před velkou operací, typicky pro nádor trávicího traktu. Intervence koriguje ztrátu minerálů, vitaminů a stopových prvků a zlepšuje pooperační reaktivitu organismu.
3. Pooperační nutriční podpora nutričně rizikových pacientů s cílem podpořit syntézu bílkovin a minimalizovat ztráty bílkovin.
4. Dlouhodobé nutriční monitorování a péče, pokud u pacienta přetrvává riziko vzniku malnutrice nebo došlo ke zhoršení již existující poruchy výživy. Nutriční příprava nebo pooperační nutriční podpora není potřeba jedině u pacienta, který přichází k operačnímu výkonu s dobrou metabolickou rezervou, a díky tomu je u něj předpoklad, že bude mít plný perorální příjem obnovený do týdne od operace. Vždy je nutné mít na paměti, že i při zvýšení nákladů na předoperační přípravu je zlepšení nutričního stavu před plánovanou operací efektivnější než sebelepší pooperační umělá výživa.
Výše uvedená doporučení SKVIMP se neobejdou bez rozsáhlé mezioborové spolupráce.
K naplnění prvních dvou bodů doporučení SKVIMP bylo nutné začít intervenovat potřebné pacienty ještě před hospitalizací na chirurgii. Nejschůdnější cestou, která byla nakonec v Nemocnici České Budějovice,a.s. zrealizována od ledna 2022, bylo zapojení nutričního terapeuta do onkochirurgického týmu. V praxi to probíhá tak, že pacienti, kteří absolvovali posouzení onkochirurgickým týmem s doporučením operačního výkonu, podstoupí ještě vyšetření nutričním terapeutem, který provede nutriční intervenci. Pacientům je doporučováno zvýšit příjem bílkovin (a dle potřeby i kalorií) a současně je doporučena i vhodná forma pohybu, aby došlo ke zvýšení proteosyntézy. V případě potřeby mají pacienti jedním z lékařů Chirurgického oddělení s funkční licencí F 16 (MUDr. Jan Beneš, MUDr. Jitka Pokorná, Ph.D., MUDr. Emil Skříšovský) předepsán sipping. Velmi úzce v tomto směru Chirurgické oddělení spolupracuje s Gastroenterologickým oddělením a shodně je prováděna předoperační příprava u vysoce rizikových pacientů s různými diagnózami, ale nejčastěji s nespecifickými střevními záněty (IBD – Crohnova choroba), enterální sondovou výživou (do trávicího traktu) i parenterální výživou podávanou do žil.
V rámci protokolu ERAS (rychlé zotavení po chirurgických výkonech) mají pacienti po velkých střevních operacích již v den operace nabídnutý sipping - popíjení umělé výživy s vysokým obsahem bílkovin. K perorálnímu příjmu je však nutné přistupovat striktně individuálně, především u seniorů je zvracení spojeno s velkým rizikem vdechnutí.
Pacienti, kteří musí mít zavedenu derivační sondu skrz nosní dutinu do žaludku vzhledem k umělému napojení v horní části trávicího traktu, mají při plánovaných operacích zaváděnu trojcestnou sondu. Žaludeční část je derivační (odvádí žaludeční šťávy) a ta část, která je zavedena do tenkého střeva, je využívána k výživě, prakticky od prvního dne po operaci. Enterální výživa má nezastupitelný význam, protože na rozdíl od parenterální výživy je fyziologická a kromě dodávky všech živin, minerálů, vitaminů a stopových prvků zabraňuje translokaci ( přechodu) bakterií z tlustého střeva při nedostatečné výživě slizničních buněk střeva. U velmi rizikových pacientů, kteří podstupují rozsáhlé operace v horní části trávicího traktu (hemipankreatoduodenektomie) dle potřeby zajišťujeme chirurgickou výživu jejunostomií (chirurgicky zhotovený umělý vstup do tenkého střeva). Výhodou této formy intervence je to, že sonda neobtěžuje pacienta v nose a nosohltanu a je možné ji využívat dlouhodobě, řádově i několik měsíců.
Chirurgické gastrostomie jsou v současné době prováděny u pacientů, u kterých není technicky možné provést PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie). Jsou to nejčastěji pacienti po velmi rozsáhlých stomatochirurgických a ORL operacích pro onkologická onemocnění v oblasti úst a krku nebo s lokálně pokročilým nádorem před další onkologickou léčbou. Domácí výživa do PEG, chirurgické gastrostomie, případně chirurgické jejunostomie vyžaduje rozsáhlou edukaci pacienta i členů rodiny a také patřičné materiální vybavení. V této oblasti Chirurgické oddělení úzce spolupracuje s metabolickou ambulancí Interního oddělení.
Podání parenterální výživy u hospitalizovaných pacientů nepředstavuje medicínský problém. V rámci předoperační přípravy se podává pacientům, u kterých nelze využít trávicí trakt. Pooperační parentální výživa je rezervovaná pro pacienty, kteří jsou malnutriční nebo s vysokým nutričním rizikem a enterální výživa je u nich kontraindikována, popřípadě je enterální příjem nedostačující. Ke krátkodobé parenterální výživě lze využít centrální žilní katetr, a pokud pacient není schopen enterální výživou dosáhnout 60–80% nutričních cílů, využíváme ji zcela běžně. Velkou výzvou jsou pacienti po rozsáhlých břišních katastrofách s četnými píštělemi nebo syndromem krátkého střeva s předpokladem dlouhodobé domácí parenterální výživy. U těchto pacientů včas zajišťujeme dlouhodobý žilní přístup (tunelizovaný katetr, PICC, port) a plynule pacienty předáváme do péče metabolické ambulance.
V současné době se Chirurgické oddělení při péči o nutrici pacienta v rámci předoperační přípravy, perioperační péče i pooperační péče neobejde bez mezioborové spolupráce.
MUDr. Jitka Pokorná, Ph.D. Chirurgické oddělení
je přirozený způsob výživy – živiny (sacharidy, bílkoviny, tuky, vitaminy a minerální látky) jsou totiž přiváděny do trávicího ústrojí, kde stimulují sekreci gastrointestinálních hormonů a zapojují se tak do metabolických pochodů. EV se využívá u celé řady diagnóz: chronická zánětlivá onemocnění střev v akutním zhoršení, např. ulcerózní kolitida, Crohnova choroba (pokud je zachována peristaltika), pacienti v intenzivní péči po popálení, v sepsi, s polytraumaty. Dále nachází EV uplatnění během předoperační přípravy podvyživených osob a v pooperačním období zároveň s parenterální výživou, při syndromu krátkého střeva, chronické a akutní pankreatitidě, mentální anorexii, nádorové kachexii a u podvyživených starších pacientů. Dále sem patří nemocní s chronickými kachektizujícími infekcemi či HIV.
je technicky nejjednodušší – jedná se o popíjení výživy v podobě malého nápoje. Většinu firemně vyráběných přípravků tvoří komplexní preparáty, ve kterých jsou veškeré složky výživy (sacharidy, bílkoviny, tuky, minerální látky, vitaminy, stopové prvky, voda) v náležitém množství a poměru. Jde například o preparáty značek Nutridrink, Resource, Fresubin či Ensure. Jednotlivé výživné nápoje mají různé varianty příchutí (vanilka, čokoláda, jahoda, banán, lesní směs, káva atd.), některé se vyrábí i bez příchutě. Pro pacienty, kteří trpí nesnášenlivostí laktózy, je k dispozici i džusová varianta, která je ale nutričně neúplná, jelikož neobsahuje tuky. Pacient by měl vždy dostat na výběr z většího množství příchutí a měl by mít možnost svůj výběr kdykoliv přehodnotit. Stále větší oblibě se těší krémové formy enterální výživy. Sipping nejčastěji podáváme jako doplněk k běžné dietě, pokud nemocný není schopen jíst dostatečné množství normální stravy. Jedná se o způsob, jak u pacienta zvýšit příjem bílkovin, energie, minerálních látek, vitaminů apod.
představuje další variantu enterální výživy. K výživě sondou přistupujeme, pokud pacient není schopen potřebnou dávku enterální výživy vypít. Sondu lze zavést do žaludku (nasogastrická), dvanáctníku (nasoduodenální) nebo do první kličky tenkého střeva (nasojejunální). Jestliže je nutné podávat enterální výživu sondou déle než 6 až 8 týdnů, zavádíme punkční perkutánní endoskopickou gastrostomii (PEG) nebo perkutánní endoskopickou jejunostomii (PEJ).
se podává přímo do cévního systému, takže neprochází zažívacím traktem. To znamená, že se nejedná o fyziologický způsob dodávky živin. PV je určená pouze pro případy, kdy vinou závažné dysfunkce pacientova zažívacího traktu není možné plně či vůbec použít výživu enterální nebo z technických důvodů nelze zavést enterální sondu.
