Ortodoncie je obor zubního lékařství zabývající se nejen léčbou nepravidelností chrupu či čelistních a obličejových anomálií, ale zaměřuje se především na jejich prevenci a včasnou diagnostiku se záměrem vyhnout se rozvoji vady.
Včasnou ortodontickou (často jen interceptivní) terapií lze odstranit vadu nebo překážku, která brání fyziologickému vývoji chrupu a čelistí.
Vhodný věk pro zahájení léčby není stejný pro všechny anomálie. Liší se podle typu vady a podle míry její výraznosti. Je důležité, aby stomatolog nebo rodič včas rozpoznal problém a dítě bylo odesláno na ortodontické pracoviště.
Je to léčba prováděná během nejaktivnějších fází růstu skeletu a zubů, kdy se skeletální struktury vyznačují výraznou plasticitou a adaptabilitou.
Aby mohla být ortodontická léčba zahájena a být úspěšná, musí mít pacient zdravý sanovaný chrup. Je nutná spolupráce nejen dětí, ale i rodičů. Správné provádění péče o chrup a dutinu ústní je klíčem k dentálnímu zdraví.
Obr. 1. Intaktní dočasný chrup se symetrickými oblouky.
Ideální prevencí ortodontických vad je intaktní či sanovaný dočasný chrup, který drží místo pro stálé zuby a umožní prořezávání prvních stálých molárů ve správné pozici za druhými dočasnými moláry (obr. 2).
Obr. 2. Ideální situace: 1. stálý molár prořezává za 2. dočasným molárem.
Pokud dítě přijde předčasně o dočasný zub, nejčastěji v důsledku destrukce zubním kazem nebo úrazem, zuby v jeho okolí mají tendenci posunem mezeru zaplnit, čímž se ztrácí prostor v zubním oblouku pro stálé zuby (obr. 3). V současné době nejsou bohužel předčasné ztráty dočasných zubů vzácností.
Obr. 3. Předčasnou ztrátou dočasných molárů došlo k posunu 1. stálého moláru směrem dopředu, ke ztrátě místa pro stálé nástupce a tím jeho zadržení v kosti, patrné na RTG snímku (obr. 4).
Obr. 4. RTG snímek: retence – zadržení 2. premolárů v kosti.
Příčiny vzniku ortodontických anomálií mohou být dědičná predispozice, negativní vlivy působící během intrauterinního vývoje a vlivy působící během postnatálního vývoje.
Nejčastější postnatální příčiny ovlivňující negativně vývoj zubních oblouků:
Včasná ortodontická léčba je nutná zvláště u skeletálních vad a zlozvyků. Můžeme tak zcela vyřešit nebo alespoň usnadnit řešení vady ve stálém chrupu a často i předejít jejímu náročnému invazivnímu chirurgickému řešení po ukončení růstu pacienta.
Zlozvyky negativně ovlivňují vývoj čelistí a postavení stálých zubů a mají tak funkci nechtěného ortodontického aparátu.
Cílem léčby je proto eliminovat negativní vlivy zlozvyků jako např. dumlání dudlíků, cucání prstů, vsouvání jazyka mezi zuby, okusování nehtů, tužek a podobně (obr. 5, 6 a 7).
Obr. 5 a, b. Vsouvání palce a sekundárně i jazyka způsobilo otevřený a oboustranně zkřížený skus s následnými logopedickými problémy.
Obr. 6 a, b, c, d. Léčba a) stav před zahájením léčby b) rozšíření zborcené horní čelisti pomocí fixního expanzního aparátu Hyrax, c) situace po 5 měsících - úprava otevřeného i zkříženého skusu, d) situace po erupci stálého chrupu.
Obr. 7 a, b. Zlozvyk – anomálním polohováním jazyka došlo k rotacím a zvětšování mezery u řezáků
Při ústním dýchání dochází k natažení tvářového svalstva a tím k zužování horního oblouku, zatlačování dolní čelisti dorzálně s následným zmenšováním prostoru pro jazyk. Tím se sekundárně zhoršují podmínky pro dýchání. Svalstvo horního rtu bývá ochablé a umožňuje tak další protrudování horních řezáků (obr.8,9). U pacientů s takto prominujícími řezáky pak hrozí větší riziko úrazu těchto zubů (fraktury, avulze).
Na OPG snímku bývají patrné zúžené dýchací cesty. Cílem ortodontické léčby ve smíšeném chrupu je předsouvání dolní čelisti, zmenšení prominence horních řezáků a uvolnění dýchacích cest.
Obr. 8 a, b. Prominující horní řezáky, velký předkus, dorzálně stojící dolní čelist
Obr. 9 a, b. Předsouvání dolní čelisti funkčním aparátem a zmenšení incizálního schůdku, zmenšuje nebezpečí úrazu stálých horních řezáků
U zkříženého skusu bývá nepoměr šířek horního a dolního oblouku (horní čelist je užší než dolní) a následného nuceného vedení dolní čelisti do nesprávné asymetrické polohy. Často je patrná i výrazná asymetrie brady (obr. 10).
Obr. 10. Nucené vedení dolní čelisti u zkříženého skusu vlevo s výraznou asymetrií brady.
Obr. 11 a, b. Zkřížený skus v dočasném chrupu. a) počínající uchylováním brady vlevo u čtyřleté pacientky b) patrná asymetrie středů zubních oblouků.
Obr. 12 a, b. Cílem terapie je rozšíření úzké horní čelisti a zamezení uchylování dolní čelisti funkčním aparátem. A) použitý snímací aparát b) situace po 3 měsících celodenního nošení
U této vady je patrný nepoměr šířek horní a dolní čelisti. Jedná se o oboustrannou bukální nonokluzi, kdy zuby horní a dolní čelisti jsou zcela bez kontaktu antagonistů a nakusují pouze do patrové sliznice. Bývá u pacientů s genetickou predispozicí a často u nedonošených dětí (obr. 13 a, b, c).
Obr. 13 a, b, c. a) stav před léčbou, b) průběh interceptivní terapie - aparát na zúžení horní čelisti, c) stav po zúžení horní čelisti, zuby horní a dolní čelist jsou již v kontaktu, aparát ponechán 5 měsíců k retenci. Včasnou léčbou se předešlo náročné čelistní chirurgické korekci vady. Dentální korekce může být dořešena fixním ortodontickým aparátem po výměně stálého chrupu.
Obrácený skus je anomálie, při kterých jsou v zákusu všechny horní řezáky, event. i špičáky. V diagnostice a terapii obrácených skusů je nutné rozlišovat 3 typy progenních - obrácených skusů. U méně časté pravé progenie je velký růst dolní čelisti ve všech třech rovinách a normální růst čelisti horní. Řešení bývá kompenzační či chirurgické v dospělosti.
Nepravá progenie má obě čelisti bez významných odchylek velikosti, ale obrácený skus je zapříčiněn sklonem zubů a alveolárních výběžků.
Nejčastější příčinou obrácených skusů bývá malá- hypoplastická horní čelist, kde dolní čelist je v normě. Takzvaná pseudoprogenie. Cílem léčby je umožnit její fyziologický růst (obr. 14, 15, 16, 17).
Obr. 14 a, b, c.
Obr. 15 a, b. a) Odblokováním horní čelisti nákusy byl umožněn růst horní čelisti a vyřešen problém zhoršující se abraze skloviny horních řezáků způsobený obráceným skusem. b) došlo ke spontánní úpravě vady a umožnění erupce stálých řezáků do správné polohy. Úprava tremat- mezer a nepravidelností zubů bude řešena až v kompletním stálém chrupu fixním ortodontickým aparátem.
Obr.16. a, b, c. a) Typický konkávní profil s prominující bradou u pacientů s hypoplastickou horní čelistí, b) obrácený skus v dočasné dentici, c) použitý funkční aparát Franklova typu k úpravě postavení čelistí.
Obr. 17 a, b. Výsledek po léčbě funkčním aparátem a) zlepšení profilu po léčbě funkčním aparátem, b) skus po léčbě zůstal i ve stálém chrupu stabilní.
Je stav zubních oblouků, kdy horní zuby ve skusu překrývají více než polovinu výšky řezáků dolních.
Některé děti v důsledku hlubokého skusu a retrográdně uložené dolní čelisti mohou trpět bolestmi hlavy, onemocněním TMK, nadměrným obrušováním zubů a traumatickými změnami na gingivě a sliznicích, což jim pro bolestivost komplikuje příjem potravy. Příčinou hlubokých skusů bývá dědičnost. Často se však objevuje i u pacientů předčasně narozených, kde dolní čelist zůstala v dorzální pozici (obr.18).
Obr. 18. Hluboký skus s dorsálně postavenou dolní čelistí a traumatizací gingivy u dolních řezáků
Obr.19. Cílem interceptivní léčby je zvýšení skusu s vyloučením traumatizace měkkých tkání a umožnění růstu dolní čelisti.
Včasná ortodontická léčba u dětí umožňuje fyziologický vývoj zubních oblouků a čelistí. Může předejít extrakcím stálých zubů, snížit riziko úrazu horních řezáků, výrazně usnadnit a zlevnit léčbu ve stálém chrupu, a zvláště u pacientů se skeletálními vadami může předejít náročné chirurgické korekci v dospělém věku. Zároveň můžeme změnou postavení zubů a zubních oblouků a zlepšením podmínek pro správný vývoj řeči pozitivně ovlivnit sebevědomí malých pacientů.
Autoři:
MUDr. Olga Krejcarová
MUDr. Ing. Kateřina Šťástková
