V zemích s vysokou úrovní rozvoje umírá na zhoubné nádory čtvrtina obyvatelstva a incidence zhoubných nádorů obecně narůstá. Přesto se úmrtnost daří díky řadě faktorů stabilizovat, až dokonce snižovat. Jedním z nich je centralizace péče o pacienty se zhoubnými nádory. V centrech vysoce specializované péče se lékaři mohou specializovat na danou problematiku a díky tomu jsou v ní dostatečně erudováni. Řada výzkumů dokládá lepší prognózu i výsledky léčby, pokud je léčba prováděna specialistou. Česká urologická společnost ČLS JEP v roce 2019 definovala podmínky pro vznik center vysoce specializované onkourologické péče. Cílem těchto center je zajistit pacientům s urologickými nádory dostupnou specializovanou péči a vytvořit strukturu péče, která umožní multioborovou a funkční spolupráci s ambulantními specialisty v regionu. Nemocnice České Budějovice tyto podmínky splnila a Ministerstvem zdravotnictví jí byl udělen status centra.
zleva: prim. MUDr. Miloš Fiala, MUDr. Pavel Vlček
Základem pro správnou diagnostiku a nastavení léčebného plánu u pacientů s diagnózou zhoubného (maligního) nádorového onemocnění urogenitálního systému je spolupráce lékařů-specialistů řady odborností. V českobudějovické nemocnici tuto funkci plní urologický multidisciplinární tým (MDT), který tvoří uroonkolog (prim. MUDr. Miloš Fiala) a klinický onkolog (MUDr. Pavel Vlček). Členové ostatních lékařských odborností (radiační onkolog, patolog a radiolog) přitom tvoří širší konzultační tým.
Spolupráce urologů a onkologů má v Nemocnici České Budějovice, a.s. dlouhou tradici, která započala v 80. letech minulého století. Tehdy pacienty konzultovali primář Urologického oddělení MUDr. Radoslav Beránek a primář Onkologického oddělení MUDr. Jan Fischer v pravidelných týdenních intervalech. Později se k nim přidali urologové prim. MUDr. Břetislav Shon a prim. MUDr. Miloš Fiala a lékaři z Onkologického oddělení MUDr. Hana Šiffnerová, Ph.D., MUDr. Alena Šináklová, MUDr. Jana Vančurová a MUDr. Pavel Vlček.
Ne všichni pacienti s urologickým nádorem jsou konzultováni v multidisciplinárním týmu. Pokud je pacientovi navržena primární chirurgická léčba, indikuje ji urolog. V ostatních případech preferujeme vyšetření multidisciplinárním týmem za fyzické přítomnosti pacienta. Volba optimálního léčebného plánu u každého onkologicky nemocného je totiž v podstatě kompromisem mezi doporučeným postupem pro dané nádorové onemocnění a individualizovaným přístupem, který zohledňuje věk, výkonnostní stav (tzv. performance status), přidružené choroby a samozřejmě i přání a představy konkrétního pacienta.
Největší část pacientů tvoří muži s karcinomy prostaty. Ostatní zhoubná onemocnění, jako jsou karcinomy ledviny, močového měchýře (uroteliální karcinomy), nádory varlat a karcinomy penisu, jsou zastoupena ve výrazně menších počtech. Nadpoloviční počet našich pacientů tvoří klienti žijící mimo okres České Budějovice (viz tabulka).
Schůzka multidisciplinárního týmu probíhá každé pondělí od 11:30 hodin v ambulanci Urologického oddělení.
Zhoubný nádor prostaty je nejčastějším nádorem u mužů a po karcinomu plic je druhou nejčastější příčinou úmrtí na onkologické onemocnění. V České republice je nových případů karcinomu prostaty každý rok diagnostikováno téměř 8000, čímž se řadíme v Evropě na 18. místo. Riziko vzniku onemocnění s věkem roste. Ačkoliv narůstá počet pacientů, úmrtnost se nemění a podíl záchytu časných stadií stoupá. Urologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. je způsobilé provádět screeningová vyšetření prostaty v rámci Populačního pilotního programu časného záchytu karcinomu prostaty.
Při hledání optimální léčby se snažíme být efektivní, postupovat kurativně, pokud to lze, a zachovat kvalitu života pacienta. Proto má u nízce rizikových karcinomů prostaty své místo aktivní sledování. V současnosti máme řadu možných léčebných postupů. Jedná se o radioterapii, hormonální manipulaci, inovativní hormonální léčbu (tzv. ARTA terapie), chemoterapii, léčbu kostních metastáz nebo paliativní léčbu. Z chirurgických přístupů je jednoznačně nejpopulárnější radikální prostatektomie, tedy odstranění celé prostaty a semenných váčků. Tento operační výkon provádíme od roku 2019 výhradně pomocí roboticky asistované techniky. Jen v roce 2023 bylo na Urologickém oddělením provedeno 112 roboticky asistovaných radikálních prostatektomií. Ve volbě adekvátního léčebného postupu hraje klíčovou roli určení míry rizika selhání lokální léčby a stádia onemocnění. Zařazení do skupiny rizika se provádí podle hodnoty PSA (prostatického specifického antigenu) v krevním séru, Gleasonova gradingového systému (pětistupňová škála, která odráží agresivitu nádorových buněk) a stadia onemocnění, které stanovujeme pomocí standardních (CT, scintigrafie skeletu) a případně i moderních (68Ga-PSMA PET/CT, 18 F-FCH PET/ CT) zobrazovacích vyšetření.
U lokalizovaného karcinomu prostaty, tedy nádoru omezeného na prostatu, se jedná o včasně diagnostikované onemocnění a léčba je tedy vedena s kurativním záměrem – to znamená, že jejím cílem je vyléčení pacienta. Co se týče možností léčby, volíme mezi radikální chirurgickou, což je odstranění prostaty a semenných váčků, a radiační (zevní ozáření prostaty, semenných váčků a dle rizika případně i okolních mízních uzlin). Radikální operací nebo ozařováním lze dosáhnout vyléčení u 80–90 % pacientů.
U karcinomů prostaty nízkého rizika je konzervativním postupem aktivní sledování (active surveillance). Zakládá se na rozhodnutí pacienta své onemocnění neléčit a pouze jej pod dohledem lékaře pečlivě sledovat (pravidelné kontroly PSA a vyšetření prostaty pohmatem, kontrolní odběr vzorků prostaty po prvním roce od diagnózy k posouzení eventuální změny v agresivitě nádorových buněk); k radikální léčbě se v takovém případě přistupuje až v případě definovaných známek zhoršení nemoci. Hlavním přínosem aktivního sledování je tedy oddálení nežádoucích účinků operačního zákroku či ozařování.
U generalizovaného karcinomu prostaty dochází k metastázování, tedy šíření nádorových buněk do mízních uzlin, kostí nebo i do dalších orgánů. V takovém případě již vyléčení není možné. Léčbou se snažíme docílit zastavení růstu a dalšího šíření nádoru, pokoušíme se zlepšit kvalitu pacientova života a oddálit nástup příznaků zhoubného nádorového onemocnění. Karcinom prostaty ke svému růstu potřebuje mužský pohlavní hormon testosteron. Základní léčebnou metodou u pacientů s metastatickým karcinomem prostaty je proto hormonální léčba (androgen deprivační léčba – ADT), která brání tvorbě testosteronu v těle pacienta nebo blokuje jeho působení na nádorové buňky. Prognóza metastatického karcinomu prostaty je ovlivněna délkou odpovědi na hormonální léčbu, přičemž po jejím selhání je průměrná doba přežívání pacientů přibližně 4 roky.
Představuje 3 % z nádorových onemocnění, více postihuje populaci v západních zemích. U lokalizovaného onemocnění stadia I, II a operabilních forem stadia III je základem chirurgická léčba. Tumory stadia I a II by měly být operovány pomocí ledvinu šetřících výkonů, pokud je to technicky možné. Proto upřednostňujeme použití miniinvazivních technik. Otevřené operace jsou vyhrazeny pro vyšší stadia a pro léčbu metastazujícího nádoru ledviny. Systémová léčba je v gesci Onkologického oddělení.
Nádory močového měchýře jsou celosvětově 11. nejčastějším onemocněním a častěji se vyskytují u mužů. V 90 % případů se jedná o karcinomy neinfiltrující svalovinu, proto se jejich diagnostikou a léčbou zabývají urologové. Zlatým standardem léčby je transuretrální resekce s možností jednorázové aplikace chemoterapeutika, intravezikální BCG imunoterapie nebo termoterapie. U nádorů infiltrujících svalovinu je běžnou léčebnou metodou odstranění močového měchýře (radikální cystektomie), nejčastěji následující po neadjuvantní chemoterapii. Nádory horních močových cest bývají léčeny nefroureterektomií, tedy odstraněním postižené ledviny, ledvinné pánvičky a celého močovodu včetně jeho vyústění do močového měchýře. V multidisciplinárním týmu se nejčastěji řeší pokročilá stadia a generalizovaná onemocnění, tedy kdy nádory již metastázují.
Testikulární nádory tvoří 1 % ze všech nádorových onemocnění, 5 % z urologických. Primární je chirurgická léčba, při které dochází k radikálnímu odstranění varlete (radikální orchiektomií) nebo bioptické verifikaci extragonadálních nádorů. Za multidisciplinárním týmem přicházejí již klienti se známou histologickou formou a známým rozsahem onemocnění. Na základě těchto informací doporučíme pouze sledování nebo chemoterapii. Na onkologickou léčbu pak může navazovat lymfadenektomie retroperitoneálních uzlin. Jedná se o léčebnou metodu spočívající v odstranění retroperitoneálních mízních uzlin, které jsou sídlem prvních metastáz většiny nádorů varlat neseminomového typu. V roce 2023 bylo na Urologickém oddělení provedeno 39 radikálních odstranění varlat postižených tumorem.
Onemocnění je v zemích s vysokou úrovní rozvoje vzácné, ale například v Jižní Americe nebo některých částech Asie a Afriky tvoří až 2 % z mužských malignit. Primární diagnostika je bioptická a navazuje na ni chirurgická léčba, tj. amputační výkon s diagnostickou nebo kurativní lymfadenektomií (vynětí mízních uzlin). Multidisciplinární tým poté indikuje vhodnou léčbu, například chemoterapii nebo paliativní léčbu.
Z výše uvedených rámcových postupů u nejčastěji diskutovaných diagnóz vyplývá nutnost centralizace. Díky ní bude možné snížit finanční prostředky vynakládané na diagnostiku, léčbu a další sledování pacienta, a přesto udržet kvalitu poskytované péče. Důležitá je také spolupráce s paliativním týmem a ambulancí bolesti.
prim. MUDr. Miloš Fiala
Urologické oddělení
MUDr. Pavel Vlček
Onkologické oddělení
Patolog je nedílnou součástí týmu zabývajícího se léčbou pacientů s urologickým onkologickým onemocněním. Úzce spolupracuje s ostatními odborníky, jako jsou urologové, onkologové nebo molekulární genetici.
Jako patologové máme při vyšetřování k dispozici nejen anamnestická data pacienta, ale i výsledky klinického vyšetření, a to včetně laboratorních a zobrazovacích metod. Na základě histopatologického vyšetření nádorové tkáně provádíme přesnou diagnózu nádoru, včetně jeho diferenciace a rozsahu postižení. Na tyto zásadní informace navazují další imunohistochemická či molekulárněgenetická vyšetření, která jsou součástí tzv. prognostických a prediktivních vyšetření. Dávají nám představu o budoucím biologickém chování nádoru a o pravděpodobné odpovědi pacienta na indikovanou terapii. Členové urologického onkotýmu získají veškeré informace o pacientovi, které následně konzultují a indikují cílená vyšetření a terapii. Cílem je léčit pacienta v souladu s trendem personalizované medicíny.
V rámci urologického onkotýmu se setkáváme s lidmi, kteří trpí nádory urogenitálního traktu, zejména nádory ledvin, vývodného močového systému a prostaty. Mezi nejčastější nádory ledvin patří světlobuněčný karcinom, papilární karcinom, chromofóbní karcinom či onkocytom. Nádory ledvin jsou ze 70 % lokalizované onemocnění, které lze řešit radikální chirurgickou resekcí. Proto máme možnost vyšetřit celý nádor, který je někdy v dílčích partiích značně heterogenní. U některých pacientů je však nádor neoperovatelný či generalizovaný. V takovýchto případech je podkladem pro diagnózu tzv. tru-cut biopsie, kdy máme k vyšetření váleček nádorové tkáně, ideálně délky cca 15 mm, ale lze použít i menší. Je třeba pečlivě zhodnotit, jaká vyšetření budeme indikovat, protože při každém z nich nádorové tkáně ubývá. Zásadní je tedy získat maximum informací o aspektech nádoru, které jsou ovlivnitelné léčbou, z malého množství nádorové tkáně.
Pacientovi s diagnózou světlobuněčného karcinomu ledviny je možné ve stanovených indikacích nabídnout léčbu tyrosin-kinázovými inhibitory (TKI) nebo checkpoint inhibitory v rámci imunoterapie (pembrolizumab, nivolumab). Tyrozinkinázové inhibitory jsou léky, které se snaží utlumit některé znaky, které nádoru pomáhají prospívat, jako je například nekontrolovaná tvorba nových cév vedoucí k dobrému zásobování živinami z krve. Oproti tomu imunoterapie cílí na vztah mezi nádorem a vlastním imunitním systémem pacienta. Obnaží povrchové znaky nádorové buňky, které imunitní systém pacienta dokáže rozpoznat, a umožní mu tak nádor zničit.
Již pro prvotní diagnostiku některých nádorů ledvin je nezbytné využití molekulárně-genetické analýzy metodou sekvenování nové generace (NGS). Morfologicky stejné nádory jsou v některých případech z molekulárního hlediska odlišné, a proto mohou i odlišně reagovat na stejnou terapii.
Poměrně častým nádorem vývodného systému močového je invazivní uroteliální karcinom močového měchýře. Zvýšené riziko mají zejména kuřáci. U rozsáhlých generalizovaných karcinomů je onkotýmem zvažována kromě systémové chemoterapie také imunoterapie. Pro správné zhodnocení PD-L1 exprese je třeba znát, jaká léčba se u pacienta zvažuje a jaký klon protilátky PD-L1 tedy máme při vyšetření použít (22C3 pro pembrolizumab, SP142 pro atezolizumab). Imunoterapií je možné léčit pacienty s nádorem, u kterého byla patologem prokázaná exprese PD-L1 (znak blokující programovanou buněčnou smrt nádorové buňky) s kombinovaným pozitivním skóre CPS ≥ 10 pro pembrolizumab a imunitním skóre IC ≥ 5 pro atezolizumab.
Pacienti s karcionomem prostaty jsou léčeni kromě chirurgické radikální prostatektomie či radioterapie také někdy dlouhodobou hormonální terapií, která snižuje hladiny testosteronu a navozuje tak chemickou kastraci. U některých pacientů i při nízké hladině testosteronu hormonální terapie nepomáhá. V tom případě se jedná o kastračně rezistentní karcinom prostaty. U těchto pacientů a u pacientů s výskytem karcinomu prostaty v rodině po několik generací či v časném věku (méně než 55 let) nebo výskytu některých dalších nádorových onemocnění v rodině (např. karcinom prsu, ovaria nebo pankreatu) je možné využít cílenou léčbu pomocí PARP inhibitorů.
Pokud onkotým tuto možnost zvažuje, je nutné provést molekulárněgenetické vyšetření nádorové tkáně se zhodnocením změn, a to nejčastěji v genu BRCA1 a BRCA2 (podobně jako u karcinomu prsu nebo ovaria). Změny v těchto genech mohou být somatické (pouze v nádorové tkáni), nebo germinální (zárodečné), kdy je prokázaná patogenní varianta genu ve všech buňkách daného jedince a je tedy se zvýšenou pravděpodobností dědičná pro další generaci. Blízcí příbuzní takového pacienta by měli být vyšetřeni a sledováni v ambulanci lékařské genetiky.
Pokud není k dispozici vhodný vzorek nádorové tkáně, je možné u některých pacientů provést vyšetření metodou tzv. tekuté biopsie, která detekuje cirkulující nádorovou DNA v krevní plazmě pacienta.
Díky dostupným vyšetřovacím metodám můžeme kolegům pomoci naplánovat léčbu onkologických pacientů, kteří trpí nádory urogenitálního traktu, tak, aby byl předpokládaný léčebný výsledek pro pacienta co nejlepší.
