Multidisciplinární onkologické týmy (tzv. onkotýmy), které onkologickým pacientům poskytují komplexní diagnostickou, léčebnou a dispensární péči, jsou v České republice již několik desetiletí považovány za zlatý standard péče.
Onkotýmy jsou obvykle součástí komplexních onkologických center a jejich péče je určena individuálně pro každý typ nádorového onemocnění. Přístup lékařů je založen na principech integrované a týmové zdravotní péče, při níž zdravotníci zváží všechny možnosti moderní onkologické diagnostiky a léčby. Následně společně zpracují individuální plán léčby a další komplexní péče. Práce onkotýmu tedy zahrnuje diskuzi, plánování a společné rozhodování o léčbě a navazující zdravotní péči, a to vždy s přihlédnutím k osobním potřebám a preferencím jednotlivých pacientů.
Stomatochirurgicko-onkologický tým Nemocnice České Budějovice, a.s. se schází každé druhé pondělí od 12:30 hodin na Stomatochirurgické ambulanci v pavilonu C. Komplexní onkologickou léčbu pro pacienty s nádory orofaciální oblasti – tj. s nádory obličeje, dutiny ústní a slinných žláz (mimo příušní žlázu) – zajišťuje lékař se stomatochirurgickou specializací a onkolog. Zároveň úzce spolupracují s dalšími zdravotnickými odborníky, např. s radiodiagnostiky, stomatology, nutričními terapeuty, logopedy a lékaři z ambulance bolesti nebo paliativní ambulance. Do péče týmu jsou odesíláni pacienti se zhoubnými nádory v orofaciální oblasti z celého Jihočeského kraje, což je jeho spádová oblast, a výjimečně i z jiných krajů.
Pro optimálně vedenou léčbu pacienta je nezbytná řada vyšetření, z nichž každé musí mít stanovenou standardní kvalitu a jejich soubor je určován individuálně pro jednotlivé pacienty.
Jedná se o:
Strategie léčby se pak odvíjí od výše uvedených faktorů a závazná je preference a názor samotného pacienta. Hlavními léčebnými metodami standardní onkologické léčby v léčbě nádorů orofaciální oblasti jsou chirurgie, radioterapie, chemoterapie, biologická léčba a imunoterapie.
Specifickou a nezbytnou pro léčbu nádorů v oblasti hlavy a krku je také:
Komplexní onkologická péče by měla zajišťovat nejen radikální onkologickou terapii, ale i další péči, která pozitivním způsobem ovlivní průběh léčby a celkový stav pacienta. Nové přístupy v onkologické terapii přispěly ke změnám v léčebných postupech. Proto klademe důraz na mezioborovou spolupráci a na to, aby byl každý terapeutický postup u konkrétního pacienta vytvořen v úzké spolupráci multidisciplinárního onkologického týmu a individualizován pro každého pacienta.
MUDr. Petr Vítek
Onkologické oddělení
Téměř každý člověk se v životě setkal s diagnózou zhoubného nádorového onemocnění, a to buď v blízkém okolí či prostřednictvím informací v médiích. Často se mluví o nádorech střev, prostaty, prsu, plic a podobně, ale málokdo z laické veřejnosti si dokáže představit, že zhoubný nádor může vzniknout i v oblasti dutiny ústní a jejího okolí. A nejedná se o vzácnost! Právě naopak. Na našem oddělení operujeme v průměru 30–40 pacientů ročně kvůli onkologickému onemocnění. Těch, kteří si vyslechnou diagnózu zhoubného nádoru dutiny ústní, je však ještě více.
Zhoubným nádorem v oblasti úst může být postižena jakákoli část – rty, jazyk, dásně, tvářová sliznice, ústní spodina, slinné žlázy i čelistní kosti. Mohou se zde také vyskytovat nádory, které primárně postihují jiné struktury a do úst pouze prorůstají (např. z vedlejších dutin nosních) nebo v ústech vznikají jako metastázy (dceřiná ložiska) vzdálených nádorů (např. metastázy ledvin nebo prsu). Dle statistik tvoří nádory oblasti dutiny ústní asi 5–10 % všech zhoubných nádorů.
Jednoznačná příčina maligních onemocnění zatím nebyla určena. Předpokládá se, že za nimi stojí řada faktorů. Jedná se například o věk a pohlaví (častěji nemocní jsou muži nad 50 let), místní faktory (špatná úroveň ústní hygieny, mechanické dráždění, např. destruovanými zuby či nevyhovujícími zubními náhradami, piercingem), chemické dráždění (alkoholismus, kouření), biologické vlivy (infekce papilomaviry - HPV), špatná úroveň výživy nebo poruchy imunity. Dále je nutné brát v úvahu i dědičnou dispozici a některé rizikové celkové choroby. Výše uvedené však nelze brát doslova. V posledních letech se setkáváme s nádorovým onemocněním i u pacientů nižších věkových kategorií a u pacientů, u nichž bychom jmenované rizikové faktory hledali jen těžko.
Postižení úst zhoubným nádorem má svá specifika, a to především pro jeho umístění. Hlava je nejviditelnější částí těla. Jakékoli postižení obličeje, ať způsobené nádorem nebo léčbou, přináší svému nositeli stigma, postihuje sociální vazby nemocného a zasahuje do základních životních funkcí, jako je příjem stravy, dýchání, mimika nebo verbální komunikace.
Prognóza zhoubného onemocnění dutiny ústní závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta, lokalizaci nádoru, jeho typu a rozsahu, případně také na postižení uzlin a přítomnosti vzdálených metastáz. Na základě těchto informací lékaři zvolí nejvhodnější způsob léčby. Může se jednat o čistě chirurgický výkon, kombinaci chirurgické a onkologické léčby (nejčastěji pooperačního ozáření, případně chemoterapie), nebo čistě onkologickou léčbu. Strategii léčby pak na základě všech dostupných informací o nemoci a stavu pacienta stanovujeme ve společném stomatochirurgicko- -onkologickém týmu. Pacienti jsou tu po léčbě dlouhodobě sledováni. V rámci komplexní péče spolupracujeme s kolegy z různých oborů, např. z logopedie, výživového poradenství, rehabilitace, ambulance bolesti či paliativního týmu.
Léčba onkologických pacientů je vždy dlouhodobá a náročná, a to nejen pro ně samotné, ale také pro blízké okolí. Proto je dobré soustředit se na prevenci a především na věci, které můžeme ovlivnit, jako je např. životní styl, hygiena dutiny ústní a pravidelné preventivní prohlídky u zubního lékaře, které mohou případné nežádoucí změny na sliznicích v ústech včas zachytit.
MUDr. Blanka Tichavová
Oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie
Jedna z mnoha věcí, které jsou na plastické chirurgii krásné, je skutečnost, že se náš obor uplatňuje ve všech oblastech lidského těla – doslova od hlavy až k patě. To plastiku staví na styčné hranice s mnoha ostatními obory a předurčuje ji k tomu, aby byla otevřená spolupráci s ostatními specializacemi.
S Oddělením ústní, čelistní a obličejové chirurgie, které bylo doposud pod taktovkou primáře MUDr. Pavla Střihavky, jsme dlouhá léta rozvíjeli a udržovali spolupráci při řešení rozsáhlých nádorů v oblasti obličeje. Jednalo se především o případy, kdy po odstranění nádoru vznikají obrovské 3D defekty. Nezřídka se jedná o natolik rozsáhlé otevřené rány, že jsou jimi pacienti doslova znetvořeni do společensky neúnosného stavu. Jsou to defekty, kdy stomatochirurg odstraní nejen část obličejového skeletu, jako například část horní čelisti nebo dolní čelisti, ale i přilehlý kožní kryt. Zpravidla tak dojde k vzájemnému nežádoucímu propojení mezi dutinou ústní, nosem a vedlejšími dutinami nosními. Tyto pak jsou otevřeny na povrch kůže do zevního prostředí a navozující pacientům těžko snesitelný diskomfort vyžadující permanentní krytí a výměnu obvazového materiálu.
Některé resekční výkony nemusejí být na první pohled patrné, jelikož se provádějí v dutině ústní. Uvedl bych zde například různé typy resekcí jazyka (glosektomie), zpravidla s částí spodiny dutiny ústní, které rovněž vytvářejí velmi složité defekty k rekonstrukci. Velký rozsah defektů, kdy dochází k obnažení velkých ranných ploch, může být spojen s většími krevními ztrátami a se zatékáním krve a sekretu do dýchacích cest a hltanu. Těmto pacientům je znemožněno dýchání, mluvení, polykání a příjem potravy. U velké části pacientů je proto nezbytné dočasné založení tracheostomie pro kontrolu nad dýcháním a zavedení žaludeční sondy nebo vyživovací hadičce přes stěnu břišní.
S cílem minimalizovat u pacientů přítomnost takto devastujících otevřených defektů a zamezit jejich infikování provádíme v týmu složeném ze stomatochirurga a plastického chirurga okamžité rekonstrukce současně s resekčním výkonem. Tyto operace trvají v závislosti na obtížnosti šest až jedenáct hodin.
Z pohledu plastické chirurgie je možné rozdělit typy rekonstrukcí na mikrochirurgické a nemikrochirurgické. Nemikrochirurgické operace využívají ke krytí defektů místní lalokové plastiky. Pracuje se zde s laloky, které lze přesunout z okolí defektu, jako například velmi užitečný svalový lalok m. sternocleidomastoideus, který lze odebrat i s kožním ostrovem a vykrýt tak kožní nebo slizniční defekt třeba v dutině ústní nebo současně i na tváři. Velmi příhodné místní laloky jsou také supraklavikulární, čelní lalok nebo stopkovaný lalok temporoparietální fascie. Mikrochirurgické laloky, které jsou u rozsáhlých defektů indikovány častěji, jsou charakterizovány tím, že je definovaný lalok odebrán a odpojen z místa odběru na cévní stopce a „volně“ přenesen do místa defektu, kde je krevní oběh v laloku obnoven našitím jeho cévní stopky na předem připravené tzv. příjmové cévy (tepna a žíla). Těmto lalokům se proto říká volné laloky (free flaps). Jde vlastně o provedenou transplantaci tkáně v rámci jednoho pacienta. Jelikož se průměr (kalibr) cév průměrně pohybuje kolem 2–5 mm, jejich funkční napojení, tedy aby v nich proudila krev, vyžaduje zvládnutí mikrochirurgické techniky operování. Mikroanastomózy se šijí pod objektivem mikroskopu vlákny síly 8/0, 9/0, 10/0, které jsou svým průměrem menší než lidský vlas. Volný lalok může být tvořen svalem, kůží, kostí, fascií či jejich vzájemnou kombinací. Rekonstrukce rozsáhlého defektu krajiny obličeje někdy vyžaduje i současné použití dvou laloků. Příjmovými cévami pro našití těchto laloků jsou zpravidla velké tepny a žíly krku a jejich větve. Proto musí být plastický chirurg trénován v preparaci cév i v této oblasti.
Léta spolupráce Oddělení plastické chirurgie s Oddělením ústní, čelistní a obličejové chirurgie pro nás znamenají velký kus profesní kariéry. A pro každého plastického chirurga, který stojí před složitým rekonstrukčním řešením, je to právě trojrozměrná složitost defektů, které jsou mu případ od případu individuální výzvou. Operacím předchází schůzka stomatochirurga s plastickým chirurgem, kdy stomatochirurg uvádí rozsah resekčního zákroku, který je u pacienta potřeba provést. Plastického chirurga vždy zajímají okraje defektu, kam až musí plánovaný lalok zasahovat a jaké tkáně je potřeba nahradit. Snahou je, aby přesný plán resekce a volba typu, velikosti a designu laloku byly jasné již před samotným zákrokem. Rozsah resekčního zákroku se však během operace nezřídka mění – zpravidla v závislosti na odběru vzorků tkáně během operace a jejich histologického vyšetření, kdy je stomatochirurg nucen svůj výkon rozšířit. Plastický chirurg tak musí být připraven na variantu alternativní a svou plánovanou rekonstrukci tak musí být schopen přizpůsobit vzniklé situaci. Vysoké nároky na složitost rekonstrukcí nás léta motivovaly osvojovat si náročnější a náročnější lalokové plastiky. Od počátečního vykrývání jednodušších 2D defektů pomocí čínského laloku (kožní lalok a. radialis z předloktí) nebo ALT laloku (fasciokutánní lalok ze zevní strany stehna) jsme se tedy propracovali přes svalové laloky (m. latissimus dorsi, serratus anterior a rectus abdominis) až k vaskularizovaným mikrochirurgickým kostním lalokům z lopaty kosti kyčelní a lýtkové kosti (fibula free flap). Volná lýtková kost (fibula) je současnosti zlatým standardem pro rekonstrukci kostních defektů. Široké spektrum rozsáhlých resekcí v oblasti obličeje, které jsou stomatochirurgové v naší nemocnici schopni provádět, pro nás bylo hnací silou naučit se tyto defekty řešit. V současnosti jsme společnými silami zvládli mnoho pacientů vyžadujících náhradu tváře v celé její tloušťce či náhrady části nebo celého jazyka a provádíme i náhrady obličejového skeletu, nejčastěji dolní čelisti.
Před třemi lety jsme se posunuli k současnému světovému trendu, kterým jsou rekonstrukce čelisti. MUDr. Pavel Kurial a prim. MUDr. Pavel Střihavka provedli ve spolupráci s firmou Tescan první 3D CT plánovanou rekonstrukci oblouku dolní čelisti na jednotlivé části nařezanou volnou lýtkovou kostí s kožním ostrovem. Principem výkonu je zhotovení individuálně formované titanové dlahy a šablony pro osteotomie vytvořené na základě předchozí 3D CT diagnostiky. Firmou dodaná sterilní šablona nám umožňuje provést naprosto přesný odběr fibuly, dále pod definovanými úhly provést osteotomii a ve výsledku dosáhnout na milimetry přesné anatomické rekonstrukce čelisti. Tím se posouváme na podstatně vyšší úroveň jak funkční, tak estetické rekonstrukce. Doba operace se u těchto výkonů pohybuje kolem devíti hodin.
Celý úspěch těchto operací je zcela závislý na souhře celého týmu – nejen operatérů, ale i anesteziologa a dalších, od instrumentářek přes sanitáře po sanitární pracovnice. Ti všichni totiž musejí vydržet až do konce a přitom „táhnout za jeden provaz“. Péče o takové pacienty ale nekončí na operačním sále. Neméně důležitá je i pooperační péče, která se často odehrává na jednotkách ARO oddělení a JIP, kdy jsou pacienti po mnohahodinových výkonech vyčerpaní a zcela odkázaní na snahu a úsilí zdravotníků. Ani tehdy se v péči nesmí polevit a je třeba vydržet několik dní, než takový člověk začne být zase soběstačný. Jedním z klíčových parametrů po operaci je monitorace prokrvení mikrochirurgických laloků. První dny po operaci se provádí každou hodinu, přičemž se sleduje barva, teplota a kapilární návrat; eventuálně se ručním Dopplerem (přístroj, který pomocí ultrazvuku měří rychlost proudění v cévě) poslouchá prokrvení. Pokud v prokrvení nastane změna, ať ve smyslu překrvení, nebo nedokrvení, je třeba neprodleně reagovat a kontaktovat plastického chirurga. Lalok (celou konstrukci) je v takových situacích možné „zachránit“ před postupným odumřením pomocí časného zásahu operační revizí (zpravidla přešitím anastomóz nebo posílením žilní drenáže).
Spolupráce s Oddělením ústní, čelistní a obličejové chirurgie si velice vážíme. Společné hodiny na operačním sále mezi námi vytvořily přátelské vztahy, navíc jsme se díky stomatochirurgům mnohému naučili. Zažíváme zde profesní chvíle na vrcholu rekonstrukční chirurgie a nejvíce nás těší, když se pacienti díky provedeným operacím mohou těšit ze života a nadále fungovat. Bude nám tedy velkým potěšením dále ve spolupráci pokračovat.
MUDr. Pavel Kurial
Oddělení plastické chirurgie
Patolog je nedílnou součástí týmů zabývajících se léčbou pacientů s onkologickým onemocněním hlavy a krku. Tam řadíme například nádory dutiny nosní, nosohltanu (nasopharyngu), vedlejších dutin nosních a hltanu (oropharyngu) včetně tonsil a kořene jazyka. Dále sem patří i nádory dutiny ústní, pohyblivé části jazyka, rtu a slinných žláz. Práce patologa je navíc těsně navázána na další odbornosti medicíny, jako jsou stomatochirurgie, ORL, onkologie nebo molekulární biologie a genetika.
Nádor, se kterým se stomatochirurgický tým setkává nejčastěji, je dlaždicobuněčný karcinom, jehož výskyt je převažující u mužů ve věku přibližně 50–70 let. Nejvýraznějšími rizikovými faktory pro vznik tohoto nádoru jsou kouření a alkohol, naopak strava bohatá na zeleninu a ovoce působí protektivně.
Na základě histopatologického vyšetření nádorové tkáně stanovujeme přesnou diagnózu se zařazením nádoru podle platné klasifikace vydané Světovou zdravotnickou organizací (WHO), přičemž stadium určujeme dle TNM klasifikace (zhodnocení rozsahu primárního nádoru, postižení lymfatických uzlin a vzdálených metastáz). Velice důležitým faktorem pro další léčbu je vztah nádoru k resekčním liniím (linie, kterou vedl chirurg řez při odstraňování nádoru) a okolním tkáním.
Nejčastějším nádorem oropharyngu a kořene jazyka je dlaždicobuněčný karcinom, u kterého kromě morfologie rozlišujeme tzv. HPVasociované dlaždicobuněčné karcinomy, které mají lepší prognózu než konvenční dlaždicobuněčné karcinomy a nestanovujeme u nich stupeň diferenciace. Tyto nádory odlišíme od ostatních morfologicky podobných tumorů imunohistochemickým vyšetřením s protilátkou p16, popřípadě v některých případech HPV testací ve spolupráci k molekulárním genetikem z Laboratoře molekulární biologie a genetiky.
Konvenční dlaždicobuněčný karcinom je agresivní onemocnění, které poměrně rychle zakládá metastázy v lymfatických uzlinách. V některých případech je vyšetřovaný materiál pro první bioptickou verifikaci nádoru (potvrzení a zařazení nádoru do platné WHO klasifikace) právě lymfatická uzlina s metastázou. V případě potvrzení metastatického postižení lymfatické uzliny je nejdůležitější určení primární lokalizace nádoru. Tou může být nádor v dutině ústní, nádor jazyka, hrtanu, ale i nosohltanu. Nutné je vyloučit primární původ nádoru v plicích a u žen v oblasti vnějšího genitálu a děložního hrdla. Ve většině případů je důležité, aby náš nález odpovídal výsledkům zobrazovacích metod. Od lokalizace primárního nádoru se potom odvíjí další léčba dle platných doporučených postupů.
Diagnostickou výzvu představují některé nízce diferencované a vzácnější nádory, jako je např. nasopharyngeální karcinom, NUT karcinom, některé karcinomy slinných žláz jako adenoidně cystický karcinom, karcinom z acinárních buněk či sekreční karcinom. Pokud se jedná o vyšetření suspektního recidivujícího karcinomu po radioterapii, bývá vzorek obtížně hodnotitelný pro poterapeutické regresivně reparativní změny. Je tedy velmi důležitá zkušenost odečítajícího patologa s těmito změnami napodobujícími maligní nádor, aby je byl schopen odlišit od opravdové recidivy nádoru. V tomto případě nám také pomáhají správně zvolené imunohistochemické protilátky, kdy využíváme reakce barevně označené protilátky a příslušného antigenu nádorové buňky.
Úkolem stomatochirurgického týmu je po získání všech informací o nádoru a následné společné diskusi indikovat cílená vyšetření a terapii tak, aby byl pacient léčen v souladu s trendem personalizované medicíny. Na žádost onkologa je také možné provést vyšetření tzv. prediktivních markerů, které dávají představu o pravděpodobné odpovědi pacienta na indikovanou personalizovanou léčbu. V tomto kontextu provádíme u metastatických dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku imunohistochemické vyšetření exprese PD-L1 se stanovením tzv. kombinovaného pozitivního skóre (CPS) a pro jeho validní zhodnocení potřebujeme dostatečné množství vitálního nádoru, což u malého vzorku získaného při endoskopickém odběru může být v některých případech limitující. Pokud máme k dispozici celý nádor z resekátu, je množství nádorové tkáně dostačující. V současnosti je pro dlaždicobuněčné karcinomy hlavy a krku stanovena hranice pozitivity CPS ≥ 1 pro imunoterapii pembrolizumabem.
S využitím všech dostupných vyšetřovacích metod můžeme našim klinickým kolegům pomoci naplánovat léčbu onkologických pacientů s nádory hlavy a krku tak, aby byl předpokládaný léčebný výsledek pro pacienta co nejlepší.
MUDr. Adéla Stehlíková
Patologické oddělení
