Zleva: MUDr. Marie Bělehradová (Onkologické oddělení), MUDr. Jana Kožnarová, MUDr. Ondřej Vošta, MUDr. Pavel Pícha, porodní asistentka Michaela Kořenská, MUDr. Petr Valha, Ph.D., porodní asistentka Bc. Lucie Postlová, MUDr. Lucie Chmelíková a MUDr. Martin Michal
Onkogynekologické centrum Nemocnice České Budějovice, a.s., poskytuje široké spektrum péče pro pacientky se zhoubnými gynekologickými nádory. Je jedním z celkem třinácti center v České republice, která jsou držiteli statutu Centra vysoce specializované onkogynekologické péče. Provádí se zde jak běžné onkogynekologické výkony, tak výkony obtížnější, vyžadující pokročilou erudici a zkušenost s onkochirurgií.
Péče o onkologického pacienta vyžaduje mezioborovou spolupráci mnohých oblastí, jako jsou onkologie, urologie, chirurgie, rehabilitace, ale také psychiatrie či nutriční terapie. Do onkogynekologického týmu jsou referovány pacientky z celého Jihočeského kraje, přičemž naší snahou je individualizovaná onkologická léčba v souladu s evropskými doporučenými postupy.
Průměrný počet nově zachycených nádorových onemocnění ženských orgánů na našem pracovišti za rok se pohybuje okolo 140. Za tu dobu je zde provedeno přibližně osmdesát radikálních operací, a to jak klasickou laparotomickou nebo laparoskopickou technikou, tak pomocí robotického systému daVinci. Zákroků zaměřených na včasně zachycené a ošetřené přednádorové stavy pak bývá provedeno 350 ročně. Dále poskytujeme chirurgickou péči pro pacientky v paliativní léčbě, do níž spadá například zakládání permanentních katetrů při opakované tvorbě tekutiny v dutině břišní nebo operace s cílem zmenšení tumoru pro zajištění důstojné kvality života.
V onkogynekologické chirurgii se řídíme tzv. „ERAS“ protokolem (Enhanced Recovery After Surgery), což je soubor postupů zahrnující multidisciplinární přístup k pacientovi v celém perioperačním období. Smyslem konceptu ERAS je minimalizace komplikací souvisejících s operačním výkonem, rychlejší rekonvalescence a zkrácení doby hospitalizace. Klíčem je nezbytná mezioborová spolupráce, především anesteziologa, nelékařského personálu a fyzioterapeuta.
V ambulantní onkogynekologii zajišťujeme celkem pět odborných ambulancí, kterými jsou krajská indikační onkogynekologická ambulance (tzv. „gynekologický onkotým“), centrum onkologické prevence pro problematiku přednádorových stavů (COP), dále ambulance pro onkogenetické predispozice („BRCA“ – BReast CAncer gene), ambulance konziliárního onkogynekologického ultrazvuku a dlouhodobá dispenzární ambulance (tzv. follow-up).
V podpoře pacientů po chirurgické a onkologické léčbě spolupracujeme s Nadačním fondem Hippokrates a Pacientskou organizací VERONICA, které pomáhají pacientkám v každodenních aktivitách a potřebách a také se zabývají edukací onkologických pacientů. V poslední době nás oslovil zájem a podpora nadace německých studentů vysokých škol, kteří jako symbol podpory pacientům ručně pletou ponožky, které pak dostanou naše pacientky, aby je „nezábly nohy“, což je jeden z nejčastějších stesků při léčbě chemoterapií.
Gynekologicko-porodnické oddělení naší nemocnice má rovněž statut školicího centra pro robotickou chirurgii v gynekologii. Ta je v současné době určena především onkologynekologickým pacientkám. Za poslední rok jsme vyškolili deset týmů tuzemských i zahraničních robotických chirurgů. Také jsme se podíleli na několika mezinárodních klinických studiích včetně odborných publikací.
Tímto bych chtěl poděkovat a vyjádřit úctu a respekt všem svým kolegům, kteří se na fungování onkogynekologického centra podílejí.
MUDr. Petr Valha, Ph.D. zástupce primáře vedoucí onkogynekologického centra Gynekologicko-porodnické oddělení
Hlavním cílem onkogynekologického týmu je poskytovat pacientkám individualizovanou, komplexní a kvalitní péči, která kombinuje nejnovější medicínské poznatky a technologie. Tým zajišťuje, aby každá pacientka dostala optimální léčbu založenou na specifickém typu nádoru a celkovém zdravotním stavu.
Diagnostická část zahrnuje širokou škálu metod zaměřených na včasné odhalení a přesné stanovení rozsahu onemocnění. Tým se snaží o co nejrychlejší a nejpřesnější diagnostiku, aby mohl vytvořit optimální plán léčby. Včasná diagnostika je klíčová pro úspěšnou léčbu, protože mnohé gynekologické nádory mohou být v počátečních stádiích dobře léčitelné.
V naší nemocnici se onkogynekologický tým schází každou středu od 8,30 hodin na ambulanci Gynekologicko- -porodnického oddělení. Fyzicky je přítomen onkogynekolog, onkolog a zdravotní gynekologická sestra, další členové týmu jsou k dispozici na telefonu.
Členové onkogynekologického týmu Nemocnice České Budějovice:
MUDr. Marie Bělehradová Onkologické oddělení
Nedílnou součástí každého onkogynekologického týmu je sestra – porodní asistentka. Práce každé takové sestry je komplexní a náročná, jak z odborného, tak i z lidského hlediska. Onkogynekologická sestra by měla mít vysoké odborné znalosti a skvěle se orientovat v oboru onkogynekologie; současně by měla mít dobré organizační schopnosti, aby byla schopna rychle reagovat na jakoukoliv situaci. Práce sestry zde neprobíhá jen v době ordinačních hodin onkogynekologického týmu, ale mnohonásobně je přesahuje. Musí totiž odvést mnoho mravenčí práce, aby mohl onkotým vykonávat svou činnost.
Sestra komunikuje s ostatními zdravotnickými zařízeními, která pacientku do týmu objednávají, a získává od nich veškerou dostupnou dokumentaci. Tu pak kompletuje a připravuje pro lékaře v onkotýmu – je třeba, aby měli k dispozici aktuální výsledky histologických, molekulárněgenetických a zobrazovacích vyšetřovacích metod.
Sestra vyřizuje i celou řadu organizačních činností: objednává pacientky na další potřebná odborná vyšetření, rozesílá žádanky na vyšetření na příslušná odborná pracoviště, připravuje pacientky na gynekologická vyšetření, u nichž pak asistuje, a zajišťuje odběry krve a další činnosti, bez kterých by onkotým nemohl fungovat. Sestra je člověk, s nímž je pacientka a její rodina nejvíce v kontaktu, a tak může lékaře včas informovat o změnách ve zdravotním stavu pacientky a začít je řešit.
Na sesterské práci také nelze opomenout edukační činnost. Pacientce je mnohdy nutné vysvětlit následná vyšetření a přípravu na ně, a popsat, kdy a kam se na vyšetření dostavit. Pokud je pacientka indikována k operaci, je nezbytné poučit ji o nutnosti interního předoperačího vyšetření, předanesteziologického vyšetření a o následné organizaci přijetí k operaci. Navíc musí být zajištěna posloupnost a návaznost těchto úkonů.
V neposlední řadě sestra zjišťuje, jak pacientka a její rodina rozumějí podaným informacím a lékařským pojmům. Jedná se často o náročné komunikační situace, kdy se pacientka a její blízcí s novou situací obtížně vyrovnávají. Zde je velmi důležitá empatie. Dokázat se vcítit do situace pacienta a jeho rodiny by mělo být jednou ze základních podmínek pro práci sestry v onkogynekologickém týmu.
Nástrojem onkogynekologické sestry je tedy nejen její odbornost a lidský přístup, ale i správná komunikace s pacientkami a jejich blízkými, s vlastním týmem a ostatním personálem i s odborníky z jiných pracovišť.
kolektiv sester onkogynekologického týmu
Karcinom vulvy
Karcinom vulvy (zevního genitálu) patří k méně častým gynekologickým zhoubným nádorům. V roce 2021 byla v České republice zaznamenána incidence 4,3 případu na 100 000 žen. Typicky postihuje ženy vyššího věku (nejčastěji 70–79 let), ale můžeme se s ním setkat i u mladších žen.
První skupina těchto nádorů je asociována s infekcí pohlavně přenosným virem HPV (human papillomavirus), druhá vzniká v terénu chronických kožních změn známých jako lichen sclerosus. Pacientky s tímto onemocněním mohou pociťovat obtíže v podobě svědění a pálení zevního genitálu, krvácení, bolesti nebo nalezení vředů či „výrůstků“. Diagnostika a léčba je zajišťována v onkogynekologických centrech. Rozvoji karcinomu předchází období výskytu takzvaných prekanceróz, tedy přednádorových lézí, které lze odstranit a léčit mnohem jednodušeji. Je zde tedy značný prostor pro prevenci. Kromě zdravého životního stylu a vyvarování se kouření cigaret je preventivním faktorem také očkování proti HPV (někdy známé jako očkování proti rakovině děložního čípku) a pravidelné kontroly u gynekologa, který pacientku v případě jakéhokoliv podezření odesílá do specializované ambulance centra onkologické prevence (COP). Nutno podotknout, že na vulvě se mohou vyskytovat také nádory kůže, včetně agresivního maligního melanomu. I zde je tedy vhodné myslet na dermatologické vyšetření podezřelých pigmentových ložisek.
Karcinom děložního cervixu
Incidence karcinomu děložního cervixu (čípku) v roce 2021 byla 13,8 případu na 100 000 žen. Jeho výskyt v naší zemi klesá díky očkování a dalším preventivním opatřením. Ve světě je však stále třetím nejčastějším nádorem vyskytujícím se u žen. Maximální výskyt v České republice se udává ve věku okolo 30–35 let, ale setkáváme se s ním i u mnohem starších žen v období po menopauze. Tento nádor je v naprosté většině případů rovněž asociován s infekcí pohlavně přenosným virem HPV. I zde je významným rizikovým faktorem kouření. U pacientek s tímto onemocněním mohou nastat obtíže jako krvácení, výtok či bolest. Stejně jako v případě karcinomu vulvy i rozvoji karcinomu cervixu předchází období výskytu prekanceróz, nicméně jejich léčba je snazší. Je důležité zmínit, že prekancerózy ani časná stádia zhoubných nádorů nemusí způsobovat žádné výrazné obtíže, a proto zde hrají zásadní roli pravidelné návštěvy u gynekologa, kde probíhá screening. Registrující gynekolog poté pacientku odesílá do centra onkologické prevence (COP) a onkogynekologického centra, kde je prováděna další diagnostika a následná léčba.
Mezi zásadní preventivní opatření tohoto nádoru tedy patří očkování proti výše zmíněnému viru HPV, vyvarování se kouření, pravidelné preventivní kontroly a zodpovědné sexuální chování.
Karcinom endometria
Karcinom endometria (děložní sliznice) je po rakovině prsu (viz Nemocniční zpravodaj ÚNOR 2024, Představujeme mammární tým) druhým nejčastějším gynekologickým nádorem u žen v ČR. Jeho incidence v roce 2021 byla 33,9 případu na 100 000 žen. Nejčastěji se vyskytuje mezi 60. a 70. rokem života. Pozitivním aspektem tohoto onemocnění je, že často bývá diagnostikováno v časných stádiích. Nejvýznamnějším příznakem je krvácení v období po menopauze nebo silné a nepravidelné krvácení v období okolo menopauzy. S těmito obtížemi je vhodné se včas dostavit ke svému lékaři. Další diagnostika a léčba by měla být soustředěna výhradně v onkogynekologických centrech. Na našem pracovišti nabízíme využití nejnovějších diagnostických metod za použití molekulárního testování nádorů, v rámci léčby pak robotické operace.
Dalším významným a ovlivnitelným rizikovým faktorem je obezita. Epidemie obezity je jistě jedním ze zásadních faktorů, kvůli kterým v ČR, ale i v dalších zemích vyspělého světa, pozorujeme nárůst výskytu tohoto nádoru. Jako preventivní opatření lze tedy doporučit redukci hmotnosti a zdravý životní styl.
Karcinom ovaria
Karcinom ovaria (vaječníku) měl v roce 2021 v ČR incidenci 17,3 případu na 100 000 žen. Maximální výskyt tohoto nádoru připadá na ženy okolo 60 let, některé typy ale bohužel mohou postihnout i velmi mladé pacientky, které jsou ještě ve fertilním (plodném) věku. Jedná se o velmi zákeřné onemocnění, které je zhruba ve třech čtvrtinách případů zachyceno až v pokročilém stádiu. Nádor má možnost růst v dutině břišní dlouho nepozorován, než způsobí pacientce obtíže. Navíc roste velmi rychle. Pacientky v pokročilém stádiu onemocnění mají nejčastěji obtíže v podobě bolestí nebo zvětšování břicha (tzv. syndrom malé sukně). Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je zde genetická predispozice. Je popsána řada genů, nejznámějšími jsou geny BRCA. Pacientky s těmito genetickými predispozicemi jsou sledované ve speciální ambulanci našeho oddělení. U tohoto typu nádoru pro běžnou populaci (bez genetické zátěže) bohužel neexistuje žádné důmyslné preventivní opatření kromě zdravého životního stylu, preventivních kontrol u lékaře a včasného vyhledání pomoci při vzniku obtíží.
MUDr. Ondřej Vošta Gynekologicko-porodnické oddělení
K diagnostice v onkogynekologii lze využít celou řadu moderních vyšetřovacích metod. Avšak na první místo vždy patří důkladný sběr informací o nemocné ženě. Pacientek se ptáme na prodělaná onemocnění a proběhlé operace. Zaměřujeme se i na informace o chorobách v rodině, protože některá nádorová onemocnění mohou mít dědičný podklad. Jedním z nejznámějších příkladů je mutace v genech BRCA. Nositelky této mutace mohou mít zvýšené riziko vzniku některých gynekologických zhoubných onemocnění. Důležité je fyzikální vyšetření, mezi jehož základní metody patří pohled, pohmat, poklep a poslech. Pro gynekologii je specifické vyšetření vaginální a někdy i per rectum (vyšetření konečníkem). Tato vyšetření přispívají ke zhodnocení rozsahu onemocnění.
Při vyšetření zevních rodidel, pochvy a hrdla děložního využíváme onkologickou cytologii (mikroskopické vyšetření buněk získaných stěrem) spolu s kolposkopií a vulvoskopií (metody, při kterých se prohlíží čípek a pochva pomocí optického zvětšení). Tyto metody jsou schopné hodnotit mikroskopická, ale i makroskopická onemocnění daných oblastí. V rámci onkogynekologie mohou být indikována i další vyšetření podle typu onemocnění, jako jsou cystoskopie (endoskopické vyšetření umožňující sledovat sliznici a obsah močového měchýře), rektoskopie (endoskopické vyšetření umožňující sledovat sliznici a obsah konečníku) a další.
V onkogynekologické diagnostice je velmi důležité ultrazvukové vyšetření. Při něm se často využívá kombinace zobrazení jak vaginální sondou (ultrazvuková sonda zavedená do pochvy), tak abdominální (břišní) sondou. Na špičkových ultrazvukových přístrojích, kterými naše oddělení disponuje, mohou být tato vyšetření někdy i přesnější nebo srovnatelná s vyšetřením CT (počítačová tomografie) nebo MR (magnetická rezonance). V rukou zkušeného lékaře je ultrazvukové vyšetření mnohdy schopné určit nejen rozsah a šíření nádoru, ale i jeho předpokládaný typ.
Jedním ze základních přístupů v rámci diagnostiky v onkogynekologii jsou tzv. stagingová vyšetření. Při nich se hodnotí rozsah nádorového onemocnění. Jeho součástí je i snaha o vyloučení nebo potvrzení jeho metastatického šíření. Na základě stagingového vyšetření se určuje stádium nádorového onemocnění. Jak bylo uvedeno, ke stanovení metastatického postižení lze využít ultrazvuk, který je při příznivých podmínkách schopen vyloučit metastázy do orgánů dutiny břišní, zejména pak do jater či sleziny. Ultrazvukové vyšetření je schopné posoudit také stav pánevních a paraaortálních uzlin (systém lymfatických uzlin kolem velkých pánevních cév a aorty), kam se mohou gynekologické nádory šířit. K dalším metodám, které jsou používány ke stagingovým vyšetřením, patří CT (počítačová tomografie) nebo MR (magnetická rezonance). V některých případech lze využít i PET/CT. Jedná se o vyšetření kombinující pozitronovou emisní tomografii a počítačovou tomografii, které v těle vyhledává nádorovou tkáň na základě vychytávání podaného radiofarmaka. Do komplexu stagingových vyšetření v rámci onkogynekologie patří také RTG (rentgen) či CT vyšetření plic.
Nedílnou součástí diagnostiky je určení histologického typu gynekologického nádoru. Způsob získání vzorku a možnosti případné anestezie závisí na lokalizaci onemocnění. Z děložního čípku lze vzorek získat například biopsií (odštípnutí části podezřelé tkáně bioptickými kleštěmi) nebo konizací hrdla děložního (odříznutí části hrdla děložního). Z dělohy lze získat vzorky hysteroskopií (endoskopický výkon, při kterém se může odebrat vzorek z dutiny děložní pod optickou kontrolou) a kyretáží hrdla a dutiny děložní (seškrábnutí části sliznice za pomoci kyrety). U nádorů vaječníku využíváme diagnostickou laparoskopii s odběrem vzorku tkáně. V případech, kdy předpokládáme, že tumor nelze kvůli pokročilosti onemocnění odstranit, lze využít tru-cut biopsii přes stěnu břišní nebo přes klenbu poševní. Při této metodě se odebírá vzorek tkáně za pomoci dlouhé tenké jehly pod ultrazvukovou kontrolou. V posledních letech se v čím dál větším rozsahu začíná uplatňovat vyšetření molekulárně-genetických znaků nádorů, které nám v některých případech může předpovědět chování nádorů a umožňuje nám cílit léčbu co nejpřesněji.
MUDr. Pavel Pícha Gynekologicko-porodnické oddělení
Ultrazvukové vyšetření ženských pohlavních orgánů patří mezi nejdůležitější vyšetřující metody v gynekologii a porodnictví. Poskytuje více informací a je přesnější než palpační vyšetření, které je navíc značně limitované u pacientek s obezitou. Navíc pro pacientku nepřináší žádná rizika, nevyžaduje přípravu ani lačnění, nemá riziko radiační zátěže a je dostupnější než jiné zobrazovací metody jako CT či magnetická rezonance.
Lze říci, že role ultrazvuku u onkogynekologických pacientek je nezastupitelná; uplatňuje se totiž při stanovení nejen diagnózy, ale i rozsahu onemocnění (stagingu) a jeho operability. Zásadní význam má i v následné péči (followup) o tyto pacientky. Přesnost vyšetření však závisí na zkušenosti vyšetřujícího a kvalitě ultrazvukového přístroje, a proto je při podezření na nádorové onemocnění vždy doplněno expertní (superkonziliární) ultrazvukové vyšetření. Toto vyšetření na našem oddělení standardně provádíme po objednání.
Při expertním ultrazvukovém vyšetření využíváme jak vaginální (poševní) sondu, tak i sondu abdominální (břišní), aby byly získané informace komplexní. V některých případech u vaginální sondy využíváme také přístup transrektální (přes konečník). Běžnou součástí je také dopplerovské vyšetření (Colour Doppler Sonography – CDS), které nám doplní informace o patofyziologických vlastnostech nádoru. Ultrazvuk je velmi přesnou metodou co do určení rozsahu onemocnění u zhoubného nádoru děložního hrdla, děložního těla a pokročilých karcinomů ovaria (vaječníku). Méně přesný je pak při rozlišování mezi nezhoubnými a zhoubnými nádory vaječníku. Možnost přesného odlišení nezhoubných a časných zhoubných nádorů vaječníku je při použití pouze sonomorfologických kritérií vzhledem k překrývání jejich sonomorfologických charakteristik značně limitovaná. Nejobtížnější je rozpoznání dermoidních cyst, zánětlivě změněných vejcovodů a abscesů vaječníků a vejcovodů od časných karcinomů vaječníku. Ve sporných případech proto v předoperační diagnostice abnormalit vaječníku k odlišení zhoubných a nezhoubných nálezů používáme predikční model IOTA (International Ovarian Tumor Analysis), kterým naši patřičně certifikovaní vyšetřující zpřesňují ultrazvukovou diagnostiku, čímž usnadňují klinické rozhodování o volbě optimálního léčebného postupu.
MUDr. Jaroslav Polách
Expertní (superkonziliární) ultrazvukové vyšetření pánve a břišní dutiny tedy potvrdí přítomnost pánevního nádoru a určí jeho původ a anatomické vztahy k ostatním pánevním orgánům; dále stanoví jeho velikost, vnitřní struktury a zevní kontury. Řekne nám, zda je v malé pánvi přítomna tekutina, a případně další abnormality související s rozšířením nádorového procesu v dutině břišní. Ultrazvuk zároveň umožňuje případnou cílenou biopsii nádoru či punkci tekutiny z dutiny břišní, která může být výkonem terapeutickým i diagnostickým.
To, že má ultrazvuk v diagnostice pánevních tumorů vedoucí postavení, dokládá i fakt, že dokáže indikovat, zda je nutné provést další zobrazovací vyšetření jako např. CT. Svou roli má přitom i v plánování onkologické terapie, ale také ve sledování efektu léčby. Hlavním cílem našeho týmu expertní sonografie v onkogynekologickém centru je především zvýšení kvality a dostupnosti onkogynekologického ultrazvuku v České republice a s tím související optimalizace terapie našich pacientek.
MUDr. Jaroslav Polách Gynekologicko-porodnické oddělení
Patolog hraje důležitou roli v diagnosticko-terapeutickém procesu nádorových onemocnění ženského genitálu.
Na začátku celého diagnostického procesu stojí pečlivý popis zaslaného vzorku a odběr reprezentativních částí vzorku, které jsou určeny k následnému mikroskopickému vyšetření. Zejména v případě nádorové diagnostiky se zaměřujeme na odběr partií, ve kterých tumor nejhlouběji prorůstá do stěny příslušného orgánu, případně i prorůstá do sousedních orgánů. Tyto okolnosti pak ovlivňují stádium onkologického onemocnění.
Zhoubné gynekologické nádory lze anatomicky rozdělit na zhoubné nádory zevních rodidel, pochvy, děložního hrdla, děložního těla (nejčastěji děložní sliznice), vejcovodů a vaječníků.
Zevní rodidla:
Nejčastějšími jednotkami jsou neinvazivní léze, které se vyskytují výhradně na pokožce. Rozlišujeme dva typy.
První typ se vyskytuje převážně u mladších žen a je spojený s infekcí lidským papilomavirem (HPV), konkrétně vysoce rizikovými typy, která jsou označována číselně. Tato onemocnění jsou označována jako skvamózní intraepiteliální léze asociované s HPV.
Druhý typ se vyskytuje převážně u postmenopauzálních žen a označuje se jako vulvární intraepiteliální léze neasociované s HPV. Již z názvu vyplývá, že nevzniká v souvislosti s infekcí vysoce rizikovými typy lidského papilomaviru. Tyto léze často vznikají v terénu zánětlivých onemocnění.
Pokud zůstanou neinvazivní léze neléčené, vzniká v jejich oblasti invazivní epitelová léze (karcinom), a to nejčastěji dlaždicobuněčný karcinom.
Pochva:
Nádory pochvy patří mezi vzácná gynekologická nádorová onemocnění (tvoří pouze 1 % všech gynekologických zhoubných nádorů). Zhoubné nádory pochvy se vyskytují převážně ve vyšším věku, s nejvyšším výskytem mezi 65–80 lety. Nejčastějším zhoubným nádorem pochvy je dlaždicobuněčný karcinom, který vzniká v oblasti neinvazivních lézí (tedy lézí vyskytujících se pouze na sliznici pochvy). Tato onemocnění bývají spojována s infekcí vysoce rizikovými typy lidského papilomaviru.
Děložní čípek:
V posledních letech výskyt nádorů děložního čípku klesá, jelikož očkování proti lidskému papilomaviru působí jako účinná prevence. Využívá se také systém včasného odhalení nemoci v podobě screeningového programu (cytologická vyšetření u gynekologa) a testování na přítomnost lidského papilomaviru.
Na Patologické oddělení bývají nejčastěji dodány tzv. punch biopsie (neboli minibiopsie) či větší části děložního čípku (tzv. konizáty).
Nádorové jednotky lze obecně rozdělit na žlázové (vnitřní část děložního čípku) a dlaždicobuněčné (zevní část děložního čípku, přechodová zóna = oblast, kde přechází vnitřní část děložního čípku v zevní část). Většina z nich je spojována s infekcí vysoce rizikovými typy lidského papilomaviru.
Neinvazivní (povrchová) léze zevní části děložního čípku a přechodové zóny je označována jako skvamózní intraepiteliální léze (nízkého či vysokého stupně). Neinvazivní (povrchová) léze vnitřní části děložního čípku je označována jako adenokarcinom in situ. Pokud zůstanou neinvazivní léze neléčené, přecházejí v invazivní dlaždicový karcinom či invazivní adenokarcinom.
Na základě žádosti onkologa provádíme tzv. prediktivní vyšetření. Jedná se o vyšetření, na základě jehož výsledku dokážeme určit, která léčba bude pro daného pacienta nejvhodnější. V případě děložního čípku se jedná o vyšetření markeru PD L1 na nádorových buňkách (programmed cell death ligand 1, znak blokující programovanou buněčnou smrt nádorových buněk). Pro potřeby tohoto vyšetření je potřeba alespoň 100 vitálních (vhodně zachovalých) nádorových buněk ve vzorku.
Tělo děložní:
Nádory děložního těla jsou nejčastějšími nádory ženských pohlavních orgánů, tvoří přes 40 % všech gynekologických zhoubných nádorů. Většina nemocných je mezi 55.–70. rokem. Nejčastějším zhoubným onemocněním jsou karcinomy děložní sliznice. Rizikovými faktory jsou věk, obezita, časný začátek menstruace, pozdní menopauza, bezdětnost. Z této různorodé skupiny nádorů je nejčastějším typem endometrioidní karcinom (80–90 % nádorů), zbylé typy (serózní, světlobuněčný, mezonefrický a „mesonephric-like“ adenokarcinom,nediferencovaný a dediferencovaný karcinom, smíšený karcinom) představují zbylých 10–20 % nádorů. Klasifikace karcinomů děložní sliznice se v dnešní době opírá nejen o typ nádoru, ale zejména o jeho molekulárně-genetické zařazení. Pro karcinomy děložní sliznice platí, že typ nádoru vždy s jistotou neurčuje jeho chování, a molekulárněgenetické zařazení může v tomto kontextu určit, jestli se bude nádor u pacientky chovat agresivně, či ne.
Dle molekulární klasifikace rozdělujeme karcinomy děložní sliznice do čtyř základních skupin. POLE-ultramutované karcinomy mají výbornou prognózu, postačuje chirurgická léčba. MMR (mismatch repair) deficientní karcinomy mají střední prognózu, tyto nádory jsou velmi dobře ovlivnitelné imunoterapií. Karcinomy s nespecifickým molekulárním profilem mají dobrou až střední prognózu. V této skupině je dále podskupina nádorů s patologickou variantou genu CTNNB1, u které je prognóza horší, ne však zcela nepříznivá. Skupina p53 mutovaných karcinomů má velmi nepříznivou prognózu.
Dle ESGO (European Society of Gynaecological Oncology, Evropská společnost gynekologické onkologie) kritérií určujeme čtyři rizikové skupiny: skupinu nízkého rizika, středního rizika, vysokého/středního rizika, vysokého rizika. Mezi kritéria, která určují zařazení do jednotlivých kategorií, patří hloubka prorůstání nádoru do děložní stěny, prorůstání do lymfatických a krevních cév, histologický typ nádoru.
Vejcovod:
Standardně se vejcovod zpracovává ve 2–3 řezech (jeden řez z prstovitých výběžků, tzv. fimbrií, jeden až dva řezy z vřetenovitě se rozšiřující části vejcovodu, tzv. ampuly). U pacientek, kterým bylo provedeno preventivní odstranění vejcovodů z důvodu mutace genu BRCA1, BRCA2, či pacientek s diagnózou high-grade serózního karcinomu vaječníku bez zřetelného postižení vejcovodů se vejcovody zpracovávají protokolem SEE-FIM (sectioning and extensively examining the fimbria; tzv. řezání a důkladné vyšetření prstovitých výběžků vejcovodu). Tento protokol byl vytvořen za účelem maximalizace záchytnosti změn ve sliznici tuby. Oblasti prstovitých výběžků a nálevkovitého rozšíření vejcovodu naléhajícímu k vaječníku jsou transverzálním řezem odděleny a přikrojeny v paralelních lamelách, zbylé části jsou zpracovány v transverzálních lamelách. Vejcovod se tímto protokolem zpracuje kompletně ve 2–3 mm intervalech.
Ve vejcovodu se setkáváme nejčastěji se serózním tubárním intraepiteliálním karcinomem (STIC) či high-grade serózním karcinomem.
Vaječník:
Nádory vaječníku lze rámcově rozdělit na nezhoubné, hraničně zhoubné (tzv. borderline) a zhoubné. Vzhledem k široké problematice nádorů vaječníku se zde nezhoubným nádorům nebudeme věnovat.
Hraničně zhoubné (tzv. borderline) nádory mají nejisté chování a mohou metastazovat. Rozdělujeme je na serózní a mucinózní.
Nejčastějšími zhoubnými nádory vaječníku jsou high-grade serózní karcinom (cca 70 % všech nádorů), endometrioidní karcinom (cca 10 %), světlobuněčný karcinom (cca 10 %), low-grade serózní karcinom (cca 5 %), mucinózní karcinom (méně než 3 %).
Na základě žádosti onkologa provádíme prediktivní vyšetření, jako je vyšetření MMR proteinů, POLE mutace, p53/ TP53 mutace, mutace genu BRCA1,2 nebo NGS panel (tzv. sekvenování nové generace) pro jiné solidní nádory.
Veškeré výsledky jsou následně distribuovány členům gynekologickoonkologického týmu a jsou nezbytné ke stanovení optimální léčby.
Prim. MUDr. Ondřej Nikolov Patologické oddělení
U gynekologických nádorových onemocnění je základem léčby operační výkon. Na prvním místě je vždy, když ještě nedochází k šíření nádoru z orgánu, v němž nádor vznikl.
V pokročilých stadiích nemoci, kdy dochází k jejímu šíření do dalších tkání a orgánů prorůstáním nebo zakládáním vzdálených ložisek neboli metastáz, je spolu s onkologickou terapií důležitou součástí komplexní protinádorové léčby. Strategie chirurgické léčby, typy a rozsah operací se u jednotlivých zhoubných onemocnění postupem času mění a vyvíjí; většinou se tak děje na podkladě výsledků klinických studií. Na některých z těchto velkých studií se přitom vědecky podílelo i naše onkogynekologické centrum. Operace zde provádíme vždy dle těch nejnovějších poznatků a dle doporučených postupů tak, abychom pacientkám v léčbě onemocnění co nejvíce pomohli.
Zhoubná onemocnění zevních pohlavních orgánů
Pro karcinom vulvy je nejčastěji indikováno odstranění vulvy či případně její části, přičemž pokud jsou lymfatické uzliny postižené metastázami, odstraněny jsou i ony.
Často jde o multioborovou operaci, kdy je výkonu přítomen i chirurg a urolog. Při nutnosti následného náročnějšího ošetření vzniklého defektu pak navíc plastický chirurg provádí rekonstrukci.
Zhoubné nádory děložního hrdla
Operační řešení je možné u počátečních stádií onemocnění. Vyšší stádia a velké nádory se místo operace léčí primárně onkologicky: ozařováním v kombinaci s chemoterapií.
Operace pro zhoubný nádor děložního hrdla patří k těm nejnáročnějším operacím v pánvi. Musí při ní být odstraněna nejen děloha s děložním hrdlem, ale i okolní pánevní tkáně. To vše je třeba vykonat v obtížně přístupném terénu, přičemž je nutné zabránit poranění vývodných močových cest a důležitých nervových a cévních struktur.
Operace se zahajuje identifikací a vyjmutím prvních spádových lymfatických uzlin, které se většinou nachází v oblasti pánve. Do děložního hrdla je aplikováno barvivo, které po jeho zachycení lymfatickým systémem zobrazí lymfatické cesty a umožní nalézt první lymfatickou uzlinu v blízkosti nádoru. Ta je následně odstraněna a okamžitě vyšetřena patologem. Jestliže v ní není nalezena metastáza nádoru, je velmi pravděpodobné, že metastázy nebudou ani v dalších lymfatických uzlinách, které odstraněny nebyly. Těch je v pánvi mnoho a není možné je během krátké doby odebrat a vyšetřit všechny. Naše oddělení disponuje nejmodernějšími systémy na vyhledávání těchto prvních spádových uzlin pomocí laparoskopie a robotické chirurgie. V případě, že je šíření nádoru do lymfatických uzlin zjištěno, jedná se již o pokročilé onemocnění. Od dalšího operačního výkonu je pak upuštěno a pacientka je léčena onkologicky.
U těch nejmladších pacientek, které ještě nemají děti, lze u malých a méně agresivních nádorů odstranit pouze část děložního hrdla s nádorem a lymfatickými uzlinami pánve. Děloha je při takovém zákroku ponechána pro budoucí těhotenství. Tento výkon na našem pracovišti provádíme pomocí robotické chirurgie. Tyto pacientky jsou pak intenzivně sledovány a definitivně odoperovány až po proběhlém těhotenství.
Zvláštní skupinou pacientek jsou ty, u nichž je onemocnění zjištěno při probíhajícím pokročilém těhotenství. Zde provádíme radikální operaci ihned po vybavení novorozence a placenty plánovaným císařským řezem. Dutina děložní je poté uzavřena stehem a dle rozměru nádoru je radikálně odstraněna děloha s okolními pánevními tkáněmi a lymfatickými uzlinami.
Pohled do pánve po radikálním odstranění dělohy a pánevních lymfatických uzlin u pacientky s karcinom děložního hrdla. Patrné jsou na obou stranách pánve vypreparované ilické cévy, obturatorní nervy a močovody. Operace byla provedena robotickým systemém DaVinci X.
Identifikace první spádové lymfatické uzliny u pacientky s karcinomem děložního těla pomocí robotického systému DaVinci.
Zhoubné nádory děložního těla
Onemocnění je u většiny pacientek naštěstí zachyceno v počátečních stadiích. Operace pak spočívá v odstranění dělohy, vejcovodů, vaječníků a prvních spádových lymfatických uzlin, přičemž operujeme pomocí robotického systému DaVinci. Na našem oddělení jsme začali robotické operace provádět v roce 2019, tedy jako jedni z prvních v České republice. Nyní se počtem operací řadíme mezi největší robotická gynekologická centra u nás a podílíme se na školení začínajících robotických gynekologických operatérů z tuzemska i ze zahraničí.
Zhoubné nádory vaječníků a vejcovodů
Zhoubné nádory vaječníku a vejcovodu Tyto nádory bohužel zpočátku nemají žádné příznaky a vyvíjejí se rychle, proto je většina z nich odhalena až ve chvíli, kdy je nádor z vaječníku již rozšířen v celé dutině břišní. I v případech, kdy je nádor přítomen pouze na vaječníku a podaří se jej odhalit před jeho dalším šířením, je operační výkon poměrně rozsáhlý. Kromě nutnosti odstranění samotných vaječníků, vejcovodů a dělohy je nutné odejmout i tukovou předstěru až ke stěně žaludku, slepé střevo a lymfatické uzliny z celé pánve a výše podél aorty a velkých cév až k úrovni ledvin. Jedná se o rozsáhlý výkon v dutině břišní i mimo ni, v jehož rámci je nezbytné otevření celé dutiny břišní z řezu.
Pakliže je metastatické postižení břišních orgánů a zejména střev rozsáhlé, nelze ložiska odstranit všechna, aniž by výsledek operace pacientku bezprostředně ohrozil na životě. V takové situaci je zahájena léčba chemoterapií. Při dobrém efektu podané chemoterapie dojde ke zmenšení nádorových ložisek a poté následuje operace. Během ní je nezbytné odstranit všechna viditelná místa postižená nádorovým procesem, a to i za cenu odstranění postižených orgánů se všemi důsledky tohoto zákroku. Při těchto operacích jsou časté výkony zejména na tlustém a tenkém střevě, které provádíme ve spolupráci s kolegy z Chirurgického oddělení.
Výsledný stav po kompletním odstranění lymfatických uzlin v oblasti břišní aorty u pacientky s karcinomem vaječníku
Přestože jsou tyto rozsáhlé operace pro organismus velmi náročné a zatěžující, mají pro délku přežití pacientek se zhoubným nádorem vaječníku rozhodující význam.
MUDr. Martin Michal, MUDr. Petr Valha, Ph.D. Gynekologicko-porodnické oddělení
Dalším způsobem léčby je léčba systémová. Ta zahrnuje veškerou léčbu podávanou krevní cestou nebo tabletami. Podle cíle se tato léčba obecně dělí na léčbu:
V oblasti systémové léčby využíváme nejčastěji chemoterapii. Chemoterapie je léčebná metoda, během níž se zabíjejí nádorové buňky nebo se brání jejich růstu a dělení. Cílem chemoterapie je odstranit nebo zpomalit růst nádoru. Chemoterapie může být podávána různými způsoby:
V posledních letech se možnosti systémové léčby hodně rozšířily o další způsoby. Je to například antiangiogenní léčba, PARP inhibitory nebo check point inhibitory. Tyto látky se obecně zahrnují pod pojem imunoterapie, která využívá schopnosti imunitního systému rozpoznávat a ničit nádorové buňky. Tento přístup je využíván u pacientek, u kterých tradiční léčebné metody selhaly, nebo u recidiv onemocnění. Přinášejí pacientkám naději na prodloužení života se zachováním jeho kvality.
V neposlední řadě se v léčbě využívají také hormony.
Další metodou léčby je radioterapie, což je léčba ionizujícím zářením. Cílem je poškodit nebo zničit nádorové buňky tak, aby se přestaly množit a aby okolní zdravé tkáně byly poškozeny co nejméně. Radioterapie může být použita jako primární léčba nebo po chirurgickém zákroku.
Vzhledem k množství léčebných možností se snažíme přistupovat ke každé pacientce individuálně, a to kombinací všech dostupných možností léčby. Individuální přístup k léčbě gynekologických malignit je přizpůsoben konkrétnímu typu nádoru, stadiu nemoci, zdravotnímu stavu pacientky, jejímu věku, přidruženým onemocněním a osobním preferencím. Tento personalizovaný přístup je velmi důležitý, protože různé gynekologické nádory, jako je rakovina děložního hrdla, děložního těla nebo vaječníků, mají odlišné biologické vlastnosti a reagují na dostupné léčebné metody různě.
MUDr. Marie Bělehradová Onkologické oddělení
Jak už název napovídá, dispenzární neboli follow-up ambulance slouží ke sledování pacientek, které jsou po ukončené primární léčbě nádorového onemocnění. Hlavním cílem těchto ambulancí je včasné zachycení případné recidivy, tedy návratu nádorového onemocnění. Jedná se o tzv. terciární prevenci v onkogynekologii. Dále se zaměřujeme i na poradenství ohledně nežádoucích následků onkogynekologické léčby a dohlížíme na důsledné dodržování screeningů dalších nádorových onemocnění.
Pacientky v této ambulanci mohou očekávat komplexní gynekologické vyšetření, včetně provedení ultrazvukového vyšetření, a v některých případech i vyšetření tumor markerů z krve. Jedná se o látky, které nám mohou pomoci recidivu zachytit včas. Návštěvy ve follow-up ambulanci obvykle probíhají jednou za tři měsíce po dobu prvních dvou let a poté jednou za šest měsíců další tři roky. Po pěti letech sledování bez záchytu recidivy bývá pacientka předána do péče zpět svému registrujícímu gynekologovi.
MUDr. Ondřej Vošta Gynekologicko-porodnické oddělení
Pacientky s mutací genů BRCA představují z pohledu gynekologa unikátní skupinu vyžadující specifický přístup. S ohledem na probíhající životní fázi, v níž u nich byla tato genetická odchylka zjištěna, a na jejich osobní preference se snažíme nabídnout jim taková opatření, která jim umožní prožít plnohodnotný život při nejnižší možné míře rizika vzniku nádorového onemocnění.
Vrozená mutace genů BRCA1 a BRCA2 je u žen příčinou rizika rozvoje nádorového onemocnění prsu, vaječníku a vejcovodu, dělohy, tlustého střeva a konečníku, žlučových cest, slinivky břišní a melanomu kůže a sítnice.
Zdravé ženy s vrozenou mutací genů BRCA1 a BRCA2 jsou sledovány onkologem a podstupují pravidelná vyšetření v doporučených intervalech. Gynekologická péče o tyto pacientky spočívá nejen v jejich sledování, ale i doporučení vhodné metody antikoncepce a samozřejmě plánovaní a provádění preventivních operací.
Gynekologické sledování
Pacientky jsou každých šest měsíců vyšetřeny gynekologickým ultrazvukem lékařem se zkušeností s gynekologickými zhoubnými nádory v kombinaci s laboratorním vyšetřením nádorových markerů.
Bohužel, zhoubné nádory vaječníků a vejcovodů jsou nádory agresivní, rychle rostoucí a jejich časná stadia jsou zcela bezpříznaková. Ultrazvuk ani žádné jiné zobrazovací vyšetření prováděné v pravidelných intervalech neumožňuje vždy zachytit časná stadia onemocnění a tím efektivně a zcela bezpečně tyto pacientky sledovat. Tento fakt byl opakovaně potvrzen rozsáhlými vědeckými studiemi.
Situace je odlišná od možností sledování prsou, kde lze zobrazovacími vyšetřeními zachytit nádory již v počátečním stadiu a dosáhnout tak i jejich vyléčení.
Jediným spolehlivým opatřením je však preventivní odstranění rizikových gynekologických orgánů.
Preventivní gynekologické operační výkony
Celoživotní riziko rozvoje karcinomu vaječníku a vejcovodu je u mutace BRCA1 téměř 60 % a u BRCA2 až 30 %. U běžné populace žen, které tuto mutaci nemají, je menší než 2 %. Riziko prudce roste po 35. roce u mutace BRCA1 a 45. roce u mutace BRCA2. Z toho důvodu je u pacientek po dosažení tohoto věku doporučeno odstranění rizikových orgánů, dělohy a obou vaječníků a vejcovodů.
Po odstranění pouze vaječníků a vejcovodů se riziko rozvoje gynekologického zhoubného nádoru u těchto pacientek výrazně sníží, přesto však i poté zůstává přibližně dvakrát vyšší než v běžné populaci. Je-li odstraněna také děloha, je již toto riziko nižší než u žen, které genetickou mutaci nemají. Proto by děloha měla být při operaci také odstraněna.
Operace jsou prováděny laparoskopicky v celkové anestezii, nejčastěji formou totální laparoskopické hysterektomie (odstranění dělohy) s oboustrannou adnexektomií (odstranění vaječníků a vejcovodů). Tento operační výkon trvá většinou od jedné do dvou hodin, podle konkrétních podmínek v dutině břišní. Doba hospitalizace bývá čtyři až pět dnů a rekonvalescence je díky minimálně invazivnímu operačnímu přístupu poměrně rychlá.
Po odstranění vaječníků je dle věku vhodné okamžité zahájení hormonální substituční léčby, která brání rozvoji obtíží spojených s předčasnou menopauzou.
Pacientky, které z různých důvodů preventivní operaci odmítnou a dojde u nich k rozvoji zhoubného nádoru, podstupují již v časném stadiu onemocnění nesrovnatelně více zatěžující operační výkon a následně léčbu onkologickou, většinou formou chemoterapie. Operační léčba u pozdních stadií tohoto zhoubného nádoru je pak ještě náročnější, pokud je vůbec možná. Tyto pacientky se nikdy zcela nevyléčí a na onemocnění dříve či později umírají.
Laparoskopický pohled na zdravé vejcovody a vaječníky
Laparoskopický pohled do ženské pánve při pokročilém karcinomu (Bílé struktury jsou metastázy nádoru, který vznikl primárnĕ v jednom z vejcovodů nebo vaječníků. V tomto stadiu již často nelze stoprocentně určit, kde proces vzniku začal.
Preimplantační genetická diagnostika
Pro páry, které v rámci programů mimoděložního otěhotnění přemýšlejí o možnostech zamezení přenosu genetické mutace na své budoucí potomky, je k dispozici preimplantační genetická diagnostika.
Jde o metodu pro páry podstupující proces umělého oplodnění, kdy u jednoho z partnerů byla zjištěna vrozená genetická mutace. Umožňuje genetické vyšetření zárodků vzniklých oplozením v laboratorním prostředí. Cílem je identifikovat a do dělohy ženy zavést takové embryo, které nepříznivou genetickou mutaci nenese.
Kompletní informace naleznete na našich stránkách ve speciálu o BRCA https://www.nemcb.cz/specialo-mutaci-genu-brca/
MUDr. Martin Michal Ambulance pro genetické predispozice Gynekologicko-porodnické oddělení
Centrum onkologické prevence (COP) poskytuje především konziliární vyšetření v problematice nezhoubných, přednádorových či nádorových patologií dolního genitálního traktu (děložního hrdla, pochvy a zevního genitálu). Lékaři, kteří působí v COP, jsou držiteli příslušných licencí a specializací nebo jsou zařazeni do procesu jejich získání.
Přednádorové stavy neboli prekancerózy děložního hrdla jsou stavy, ze kterých mohou postupem času s určitou pravděpodobností vzniknout nádorová onemocnění. Tyto změny jsou ve většině případů způsobené infekcí vysoce rizikovými kmeny lidských papilomavirů (HPV infekce).
Centrum onkologické prevence je umístěno v ambulantním traktu Gynekologicko-porodnického oddělení.
V COP vyšetřujeme pacientky na základě doporučení registrujícího gynekologa. Nejčastějším důvodem odeslání bývají výsledky onkologické cytologie (stěr z čípku při preventivní prohlídce) nebo pozitivní test na rizikové HPV viry.
Základním vyšetřením je kolposkopie, což je specializované nebolestivé vyšetření dolního genitálního traktu pomocí optického přístroje a silného zdroje světla, který nazýváme kolposkop. Při několikanásobném zvětšení je umožněna přímá vizualizace dané oblasti. Pro zvýraznění abnormálních nálezů je na prohlížená místa aplikován roztok 3–5 % kyseliny octové. Lékař pozoruje povrchové změny sliznice (epitelu) a změny ve tvaru a uspořádání cév. Kolposkopie je dynamické vyšetření, během kterého dochází ke změnám, jež jsou zásadní pro hodnocení nálezu. Celkové vyšetření zabere většinou několik minut. Pro jednotlivé nálezy je zavedeno odborné názvosloví, které pomáhá nález popsat a vyjádřit pravděpodobnou závažnost pozorovaných změn.
Na základě podrobného (expertního) kolposkopického vyšetření, výsledků cytologie, případně HPV vyšetření a dalších faktorů je stanoven další postup. Při nejasném nálezu je možné vyšetření doplnit o cílenou minibiopsii (odebrání malého vzorku tkáně), kterou lze provést ambulantně v průběhu vyšetření. Obecně platí, že nálezy méně závažného charakteru se sledují v pravidelných intervalech. U závažnějších nálezů je indikováno chirurgické ošetření děložního hrdla – konizace. Výkon je prováděn v krátké celkové anestezii během jednodenní hospitalizace. U indikovaných pacientek s obavou z celkové anestezie je možné provést zákrok v lokální anestezii v tzv. paracervikálním bloku. Naprostá většina pacientek je propuštěna jen pár hodin po zákroku. Ročně na našem pracovišti provádíme konizaci okolo 400 pacientek. Méně častou, ale neméně důležitou skupinou pacientek v COP jsou ženy s abnormálním nálezem na zevním genitálu, který může být doprovázen nepříjemnými obtížemi, jako je svědění a pálení. Léčba sestává především z lokální terapie nebo chirurgického ošetření a následného podrobného histologického vyšetření preparátu patologem. V COP nabízíme pacientkám komplexní přístup – diagnostiku, terapii, dispenzarizaci a prevenci. V prevenci hraje zásadní roli vakcinace proti rizikovým HPV virům.
MUDr. Lucie Chmelíková Gynekologicko-porodnické oddělení
