Primární úlohou neurochirurgicko-onkologického týmu je určování optimálních léčebných postupů u pacientů s nádory v oblasti centrálního nervového systému, tedy nádory v oblasti mozku a míchy (dále CNS), přičemž ojediněle se řeší i nádory periferních nervů. Mimo rozhodování o komplexní léčbě těchto nemocných tým posuzuje a případně doplňuje optimální způsob vyšetření těchto pacientů a zajišťuje komplexnost péče navazující na onkologickou léčbu (jedná se zejména o neurologickou péči, rehabilitaci a další eventuálně potřebné služby). Úlohou neurochirurgicko- -onkologického týmu je dále určování způsobu dispenzarizace (dlouhodobé sledování pacienta) neuroonkologicky nemocných po proběhlé komplexní léčbě.
Nádorová onemocnění centrálního nervového systému jsou vysoce závažná onemocnění, jejichž diagnóza pro nemocného často představuje výrazně nepříznivou prognózu.
Nádory mozku a míchy mají své zvláštní charakteristiky. Mozek je řídicí centrum všech pochodů v našem těle, mícha má pak charakter jakési rozvodné sítě, která ze všech oblastí lidského těla rozvádí i do nich přivádí neurologické podněty. Postižení, byť i malé oblasti centrálního nervového systému, může nemocnému způsobit výrazné neurologické obtíže a symptomy (např. ochrnutí). Mozek je pro svou důležitost chráněn před rizikem poškození pevnou kostěnou schránkou (lebkou), mícha zase páteří (páteřním kanálem). Tato ochrana CNS v kostěných strukturách představuje nevýhodu při růstu i nezhoubného nádoru v uzavřeném prostoru, což činí nádory CNS poněkud odlišnými od ostatních nádorových onemocnění.
Uvnitř lebky může dojít k tvorbě různých typů nádorů. Podle místa vzniku je dělíme na intracerebrální, ty uvnitř mozku, a extracerebrální, které uvnitř lebky vznikají v jiných tkáních. Každá expanze v takto uzavřeném kompartmentu působí zvýšeným tlakem na okolní struktury a zvyšuje tak riziko jejich poškození. Právě svým růstem, expanzí a tlakem na okolí může život pacienta ohrozit i biologicky nezhoubný nádor v míše či mozku.
Magnetická rezonance (MRI) je moderní zobrazovací metoda využívající rozdílné chování tkání v silném magnetickém poli. Jejím výsledkem je detailní obraz, který umožňuje odlišit i tkáně s velmi podobnou strukturou. Umožňuje tak přesné rozlišení zdravé tkáně od tkáně patologické. Na rozdíl od jiných zobrazovacích metod pacient při MRI není vystaven radiační zátěži. Speciální význam MRI při vyšetření mozku a míchy spočívá ve skutečnosti, že se dnes jedná o základní vyšetřovací metodu pro nádory CNS. Navíc pro tento způsob vyšetření existuje více modifikací, z nichž každá může přinést další významné informace v diagnostice daného onemocnění.
Výpočetní tomografie – CT Speciální rentgenové vyšetření, které na základě počítačové rekonstrukce zobrazuje orgány a tkáně ve vrstvách, případně jako 3D obraz, upřesňuje rozsah tumoru a jeho vztah k okolním strukturám. Výpočetní tomografie byla dříve základní metodou pro vyšetřování nádorů CNS, dnes je její účel spíše doplňkový k MRI, případně je využívána tam, kde MRI provést nelze.
Pozitronová emisní tomografie v kombinaci s CT vyšetřením – PET/CT Pozitronová emisní tomografie (PET) je zobrazovací vyšetření umožňující sledování rozložení radiofarmaka ve tkáních, které spotřebovávají více energie (tedy i v nádorech a metastázách). Spojením metabolického a strukturálního obrazu pak dostaneme komplexní obraz fyziologických a patologických procesů v orgánech a tkáních. Speciální význam při vyšetření mozku a míchy mají některá nová radiofarmaka.
Biopsie a histopatologické vyšetření Pro potvrzení diagnózy mozkového nádoru se provádí biopsie, což je odběr podezřelé mozkové tkáně, která je následně pod mikroskopem vyšetřena patologem. Dnes bývá toto vyšetření doplněno o metody molekulárně genetické. Zvláštní charakteristikou tohoto typu vyšetření mozku a míchy je skutečnost, že umožňuje podrobnou specifikaci charakteru nádoru. Což umožňuje individualizovanou terapii nádorů CNS. Představujeme Neurologicko-onkologický tým Nemocnice České Budějovice
Při rozhodování o strategii léčby mozkových nádorů rozhoduje řada faktorů. Jde především o lokalizaci nádoru, jeho velikost, histologický typ, příznaky onemocnění, celkový stav pacienta, věk pacienta a jeho přidružená onemocnění. Základními metodami léčby jsou operace, ozařování, chemoterapie a symptomatická léčba. Ve fázi výzkumu a klinických studií se pak zkouší nové léky založené na nových principech, které mohou na základě cíleného působení na definované cílové struktury buněk způsobit blokádu množení až smrt nádorových buněk (tzv. cílená biologická léčba). Využití této léčby se jeví jako perspektivní.
Operace jako základní léčebná modalita
Radikalita operace je jedním z rozhodujících prognostických faktorů. Cílem neurochirurga je ve většině případů odstranění co největší části nádoru, je však často limitován nejen jeho velikostí, ale také jeho umístěním. Základním problémem většiny zhoubných mozkových nádorů je jejich infiltrativní charakter růstu, kdy nádorové buňky prorůstají mezi zdravými a hranice nádoru nejsou ostré. Neurochirurg tak při snaze o co nejradikálnější výkon vždy odstraní i buňky zdravé. Nádor bývá mnohdy lokalizován v blízkosti důležitých nervových drah, jejichž přerušení může mít pro pacienta vážné následky, např. poruchy hybnosti končetin. K těm bohužel může dojít i přes sebevětší snahu operatéra. Ne u všech nádorů mozku je operační výkon nezbytný či vhodný. V některých případech indikovaný opakovaný operační výkon nebývá tak radikální, většinou bývá odstraněna pouze část nádoru. Některé nádory lze jen sledovat a operaci indikovat až při potížích, u dalších můžeme zvolit jinou léčebnou metodu, která dosáhne podobného efektu, ale její rizika pro konkrétního pacienta jsou výrazně menší (např. ozařování).
Ozařování (radioterapie) je též jednou ze základních léčebných metod a může být použito po operačním výkonu jako doplňková metoda, nebo i jako metoda hlavní, pokud operační výkon není pro lokalizaci, pokročilost nebo typ nádoru vhodný. Poškozuje též zdravé buňky, ty jsou však odolnější než buňky nádorové. V léčbě neurochirurgických nádorů jsou využívány zevní ozařovače (teleradioterapie), kdy je zdroj záření (ozařovač) mimo tělo pacienta.
Lékař radioterapeut určuje velikost ozařovaného objemu, dávku záření a počet jednotlivých frakcí záření. Vše je stanoveno s ohledem na velikost nádoru, jeho typ, lokalizaci a celkový stav pacienta. Délka ozařování se zpravidla pohybuje mezi třemi a šesti týdny. Dle standardních ozařovacích schémat probíhá ozařování pětkrát týdně, a to ve všední dny. Doba jedné denní dávky (tzv. frakce) trvá přibližně pět minut.
Při jednotlivých frakcích záření se pro každého pacienta zhotovuje individuálně vyrobená umělohmotná maska ze speciálního termoplastického materiálu pro upevnění hlavy. Maska se používá v celém průběhu radioterapie a zaručuje neměnné ozařovací podmínky, které zajišťují, že je vždy ozařován stejný objem mozku.
Teleradioterapie lineárními urychlovači je zajišťována v komplexním onkologickém centru Nemocnice České Budějovice, a.s. (KOC).
Stereotaktická radiochirurgie je forma vnějšího ozařování vhodná k intenzivní léčbě malých nádorů (optimálně do tří centimetrů). Pomocí speciálního zaměřovacího a fixačního zařízení tak může být do malé postižené oblasti podána poměrně vysoká dávka záření s minimálním rizikem poškození okolních zdravých tkání.
V dnešní době je využití stereotaktické radioterapie velmi rozšířené; v rámci léčby pacientů s touto indikací spolupracujeme s vybranými specializovanými pracovišti, kde pacienty konzultačně referujeme a odkud je následně posíláme k léčbě.
Jedná se zejména o Protonové centrum v Praze 8, Oddělení stereotaktické a radiační onkologie Nemocnice Na Homolce (Praha 5), kde se nachází Leksellův gama nůž, a pracoviště Cyber Knife onkologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava.
V některých případech je indikováno opakované ozáření. Tato léčba je však limitována předchozí dávkou ozáření – každá tkáň má totiž pro záření určitou stropovou hranici. Po překročení této hranice dochází k odumření ozářené tkáně, a to včetně té zdravé, což může vést k nenávratnému poškození části mozku se všemi známými důsledky. V případě malé recidivy, dobré lokalizace a celkově uspokojivého stavu nemocného může být zváženo cílené ozáření jednorázovou vyšší dávkou neboli stereotaktická radiochirurgie.
Jak neurochirurgie, tak radioterapie mohou v případě recidivy významně ovlivnit příznaky onemocnění a mohou rovněž prodloužit život pacienta.
Vedlejší účinky ozařování můžeme obecně rozdělit na časné a pozdní. Mezi časné patří zvýšená únava, slabost, bolesti hlavy, nechutenství a někdy i zvracení. Tyto potíže mizí po ukončení ozařování. Častým vedlejším účinkem je i vypadávání vlasů, které nastupuje zhruba po dvou až třech týdnech ozařování a bývá omezené na ozařované pole. Většinou bývá dočasné, při vyšších dávkách záření však může být i trvalé. Mezi pozdní vedlejší účinky jsou pak řazeny poruchy paměti a koncentrace, které vznikají jeden až tři roky po ozařování a přetrvávají dlouhodobě.
Chemoterapie je léčebná metoda, která má významný kurativní (léčebný) efekt pouze u některých typů mozkových nádorů (např. lymfomy, germinální nádory); u většiny nádorů je využívána jako metoda doplňková. V některých případech ji lze podávat současně s ozařováním a zesilovat tak jeho účinek, ovšem děje se tak za cenu silnějších nežádoucích účinků (např. při pooperační léčbě u vysoce maligních gliomů). Nejčastěji je využívána u recidivujících (opakovaně rostoucích) nádorů po vyčerpání možností operace nebo ozařování.
Efekt této léčby se značně liší v závislosti typu nádoru; ve většině případů (především u vysoce agresivních gliomů) bohužel bývá omezený. Účinnost a volba chemoterapie (např. cytostatika) jsou dále limitovány svým průnikem k mozkové buňce. Neurony jsou chráněny tzv. hematoencefalickou bariérou.
Některá cytostatika se podávají ve formě tablet, jiná ve formě injekcí nebo infuzí (kapaček). Vedlejší účinky chemoterapie lze rovněž zjednodušeně rozdělit na časné (nevolnost, zvracení, průjem, útlum kostní dřeně s rizikem infekce nebo krvácení) a pozdní (u některých cytostatik např. neplodnost).
Cílená (biologická) léčba u primárních nádorů mozku zatím není standardní; stále probíhá v rámci klinických studií. Lze ji ale zvážit ve vybraných případech při léčbě mozkových metastáz.
Speciální problematikou neuroonkologie je pak léčba mozkových metastáz nádorů z jiných tkání.
V klinické praxi je zcela reálné, že komplexní onkologická léčba přes veškeré úsilí nepřinese očekávané výsledky nebo že její vedlejší účinky převáží nad možnými benefity. V těchto případech je v onkologickém týmu většinou nutné rozhodnout, zda se v dané léčbě bude pokračovat. V případech, kdy je rozhodnuto o ukončení protinádorové léčby, se i nadále pokračuje v léčbě příznaků onemocnění (symptomatické léčbě), a to v těsné spolupráci s lékaři paliativní medicíny, praktickým lékařem, složkami domácí péče a dalšími potřebnými odborníky na léčebnou péči.
MUDr. Petr Vítek
Onkologické oddělení
Neurochirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., se jako jediné v kraji zabývá veškerou chirurgickou léčbou onemocnění centrálního nervového systému, páteře, periferního nervového systému a přilehlých oblastí u dospělých pacientů. Naše oddělení navíc zčásti slouží i kraji Vysočina, kde žádná neurochirurgie není. Počtem operací se řadíme mezi velké české neurochirurgie a jsme součástí sítě neuroonkologických center.
Problematika nádorů CNS je široká. Proto je v této oblasti i na našem oddělení patrná specializace lékařů operatérů. V dalším textu jednotliví odborníci představí svou oblast.
Nejdříve si ale uvedeme některá specifika neuroonkologické chirurgie:
1. Neurochirurg se zabývá celým tělem pacienta. Mozkové nádory samozřejmě znamenají operace uvnitř lebky. Nádory periferních nervů se zase mohou vyskytovat kdekoliv v lidském těle, a jsou tedy operovány končetiny, hrudník či břicho. Jednou z nejčastějších prezentací metastázy nádorových onemocnění plic, gastrointestinálního traktu, prsu či prostaty je pak metastáza v páteřním kanále. Řešíme samozřejmě i primární nádory míšní.
2. Nervový systém je to nejdůležitější, co člověk má. Jde asi o jedinou část lidského těla, kterou ještě dlouho nebude možné nijak nahradit. Porucha nervového systému se může projevovat velice pestrými způsoby –ať už výpadkem funkce prostého nervu, nebo výpadkem či poruchou funkce skupiny nervů. Porucha fungování míchy má již složitější obraz. Tyto výpadky mohou být kromě úmrtnosti spojeny i s dramatickou invaliditou. Pak tu máme mozek – zde sídlí „duše“, vědomí a podvědomí, zde sídlí hluboké emoce, regulace hormonů, teploty těla, dýchání, polykání a nepřeberné množství dalších funkcí. Při řešení nádorů v této oblasti nebereme v potaz pouze život a smrt (přežití), ale i kvalitu života.
3. Mozek je nejsložitější známá struktura. Je obalen kostí, přičemž hlavně „pod mozkem“ – tedy tam, kde mozek sousedí s nosní dutinou, očnicí, kostí skalní, nebo i páteří – se jedná o anatomicky velice složité místo. Ve všech těchto oblastech, které jsou označovány jako baze lební, se neurochirurg musí umět pohybovat. Bez anatomických znalostí a technologie určené pro operace v těchto oblastech tuto problematiku není možné řešit kvalitně. Spolupracujeme tedy chirurgicky s kolegy z ORL, stomatochirurgie, očního a plastiky. Z těchto důvodů jsme na Anatomickém ústavu LF MU Brno před třinácti lety zavedli laboratoř baze lební se specificky připravenými těly zemřelých k pokročilému anatomickému tréninku.
Ve snaze o minimalizaci neurologického postižení v některých situacích operujeme při vědomí pacienta (tzv. awake operace), jindy zase používáme intraoperační elektrofyziologický monitoring.
prim. doc. MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., MBA
Neurochirurgické oddělení
Neuroonkologický pacient je v rámci týmu přijat do kontinuální, komplexní péče, během níž prochází třemi fázemi.
Pacientovi je diagnostikováno nádorové onemocnění mozku či přilehlých nervových struktur. Zde je pacient v péči neurochirurgů. Po detailním vyšetření je mu na základě klinických zkušeností a výsledků proběhlých zobrazovacích metod ve spolupráci s radiologem stanovena tzv. pracovní diagnóza. S pacientem a nejlépe i s jeho rodinnými příslušníky jsou následně diskutovány možnosti operační léčby a rizika s nimi spojená. Vlastní operační řešení a časná pooperační péče probíhá na Neurochirurgickém oddělení.
K dispozici máme nejmodernější přístrojové vybavení, včetně peroperační magnetické rezonance. Zejména u primárních mozkových nádorů, tzv. gliomů, a jejich nejagresivnější podoby, tzv. glioblastomů, je bezpečná radikalita výkonu zcela zásadní pro navazující onkologickou léčbu a celkově pro prognózu onemocnění. K tomu využíváme nejmodernější mikrochirurgické techniky za použití mikroskopu a peroperační navigace, dále elektrofysiologickou monitoraci, která nám přesně určí centra a dráhy hybnosti. V případě, že se nádor vyskytuje v blízkosti řečového centra, jsme schopni provést výkon i za přechodného vědomí pacienta (tzv. awake operace), abychom centrum řeči přesně lokalizovali a uchránili. Nezbytným pomocníkem je během operací primárních mozkových nádorů speciální tekutina, kterou pacient vypije ráno v den výkonu a která se po vstřebání uloží do mozkových nádorových buněk, které poté pod UV světlem mikroskopu svítí, díky čemuž má operatér vizuální kontrolu nad nádorovou tkání. V případě nejasností nad ponechaným reziduem nádoru je dalším pomocníkem peroperační ultrazvuk nebo nově peroperační magnetická rezonance.
V případě, že je nádor inoperabilní a nelze tedy operovat, jsme schopni provést navigovanou biopsii, kdy tenkou jehlou miniinvazivně odebereme pouze vzorek nádoru pro potřeby histologického vyšetření.
S výsledky histologického vyšetření, které pro nás zajišťuje Bioptická laboratoř Plzeň, je pacient pozván do již zmíněné neuroonkologické ambulance. Zde je mu sděleno, o jaký typ nádoru se přesně jedná (včetně molekulárně genetického vyšetření). Na základě jeho celkového stavu je pak stanovena striktně individualizovaná navazující onkologická léčba dle nejmodernějších doporučení; v případě nutnosti jde o chemoradioterapii. Spolupracujeme s pracovištěm Leksellova gamma nože v Nemocnici Na Homolce a s Protonovým centrem v Praze, dále s pracovištěm CyberKnife ve Fakultní nemocnici v Ostravě a raritní případy konzultujeme s předním českým onkologickým ústavem Masarykovy Univerzity v Brně.
Léčení pacienti jsou dále sledováni a v pravidelných intervalech dochází na kontrolní vyšetření magnetickou rezonancí a do neuroonkologické ambulance. Zde sledujeme jejich klinický stav a úspěšnost léčby, přičemž v případě návratu onemocnění opět individuálně diskutujeme – nejlépe v rodinném kruhu pacienta –o reoperaci či jiné možnosti léčby a o nejlepším možném dalším postupu.
MUDr. Jakub Šefr
Meningiomy, jež vyrůstají z mozkových obalů, patří mezi nejčastěji se vyskytující benigní (nezhoubné) nádory mozku. Mezi hlavní možnosti jejich léčby patří neurochirurgické výkony, radioterapie či sledování růstu nádoru pravidelnými kontrolami magnetickou resonancí. Dle histologického vyšetření rozlišujeme tři typy nádoru: od stupně I po stupeň III, kdy nejvyšší stupeň patří mezi atypické a maligní (zhoubné) nádory. Hlavním kritériem pro určení stupně meningiomu je jeho invazivita (průnik) do mozkové tkáně. Míru invazivity na našem oddělení zkoumáme v rámci studie INVADER. Jedná se o celoevropskou studii, kterou organizuje Evropská neurochirurgická společnost (EANS). Ve studii invazivitu posuzuje neurochirurg během operačního výkonu a histopatolog při zpracování vzorků. Studiu meningiomů jsme se ovšem věnovali i v rámci posouzení přítomnosti otoku, který je pro meningiomy typický. Zjistili jsme, že čím větší je otok kolem nádoru, tím více komplikací nastává v pooperačním období. Všechny získané poznatky ze studií nám umožňují zkvalitnění péče o pacienty s tímto tumorem.
Na našem oddělení je ročně operováno přibližně 40–50 pacientů s tímto typem mozkového nádoru. Během operačního výkonu jsou využívány různé technologie dostupné na operačním sále. Nejčastěji přitom využíváme mozkovou navigaci, která přesně lokalizuje nádor, díky čemuž můžeme cílit přímo na samotný nádor a minimalizovat tak rozsah operačního přístupu. Dále využíváme operační mikroskop a ultrazvukový aspirátor, který nádor pomáhá bezpečně odstranit.
Zvláštní skupinou jsou meningiomy baze lební. Baze lební je část lebky nacházející se mezi obličejovou a mozkovou částí hlavy a obsahuje velmi důležité struktury, jako jsou např. mozkové cévy či nervy. Pro tuto operativu potřebuje neurochirurg nejen mozkovou navigaci, ale též perfektní znalost anatomie.
MUDr. Barbora Musilová
Meningiomy lze dle jejich anatomického umístění rozdělit zhruba na dvě skupiny. Jednou z nich jsou konvexitární meningiomy, které se nacházejí na povrchu mozkových hemisfér, vzdáleně od spodiny (baze) lební. Meningiomy baze lební naopak rostou v těsném prostoru mezi mozkem a lebeční kostí. Konvexitární meningiomy jsou – vzhledem k tomu, že se nacházejí na povrchu mozku – obecně chirurgicky lépe přístupné. Operace je často přímočará s nižším rizikem komplikací. To může znamenat lepší prognózu díky vyšší pravděpodobnosti radikálního (úplného) chirurgického odstranění a menšímu zapojení kritických struktur. Meningiomy spodiny lební jsou chirurgicky hůře přístupné, jelikož se nachází v blízkosti kritických nervových a cévních struktur. Mohou postihovat i kosti spodiny lebky. Operace baze lební bývají složitější a přinášejí vyšší riziko komplikací. Kompletní odstranění zde může být ve srovnání s konvexitárními meningiomy obtížnější. Zároveň v této skupině může být vyšší míra reziduálních nádorů a recidiv. Hlavní léčba obvykle obnáší operaci s přídavnou radioterapií v případě reziduálního nádoru nebo atypického/ maligního chování. Léčba mnohdy zahrnuje multidisciplinární přístup – operace může být kombinována se stereotaktickou radiochirurgií (SRS) nebo frakcionovanou radioterapií, zejména pokud po otevřené operaci zůstane z důvodu bezpečnosti zbytek nádoru na původním místě.
Baze lební pro neurochirurgy kvůli své složitosti a blízkosti k důležitým strukturám představuje výzvu. Operace v této oblasti vyžadují vysokou úroveň preciznosti a odbornosti, podrobnou znalost anatomie a schopnost navigovat blízko těmto strukturám bez jejich poškození. Operatér musí používat specializované přístupové cesty, které mohou zahrnovat odstranění části lebky (kraniotomie) za použití minimálně invazivních technik a navigačních zobrazovacích metod. Meningiomy lebeční spodiny jsou často umístěny v blízkosti hlavových nervů a cév. Manipulace s těmito strukturami bez jejich poškození je kriticky důležitá, neboť jakékoli poškození může vést k závažným neurologickým následkům. Zákroky v této oblasti často vyžadují využití pokročilých technologií, jako jsou neuronavigační systémy, intraoperační zobrazování, mikrochirurgické nástroje a endoskopy, přičemž naše oddělení má k dispozici ty nejmodernější technologie. Vzdělávání a výcvik neurochirurga věnujícího se této oblasti trvá mnoho let. Kromě samotné trpělivé práce je ovšem nezbytná i odborná spolupráce se světovými neurochirurgickými centry formou kurzů a stáží. Zásadní je rovněž operační trénink ve specializovaných anatomických laboratořích. Budějovický neurochirurgický tým má všechny tyto prostředky k dispozici a systematicky je využívá.
Operace meningiomů často vyžadují spolupráci multidisciplinárního týmu, který může zahrnovat neurochirurgy, otorinolaryngology, oftalmology, stomatochirurgy, radiology i další specialisty. Pro úspěšný chirurgický výsledek je koordinace mezi těmito specialisty klíčová. Neurochirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice tuto spolupráci využívá k individualizaci léčby každého pacienta.
Radiologové během léčby informují a usměrňují neurochirurgy poskytováním zobrazovacích vyšetření a jejich interpretací, při které hodnotí velikost, umístění, morfologii a charakteristiky nádoru. Před operací radiologové neurochirurgům asistují při plánování optimálního přístupu tím, že určují vztah nádoru k sousedním důležitým strukturám. Také neurochirurgům v reálném čase poskytují zpětnou vazbu o rozsahu odstranění nádoru například použitím intraoperační magnetické rezonance. Zajistí se tak, že operatér odstraní maximum nádoru a zároveň zachová zdravé struktury mozku. Radiologové dále monitorují reakci nádoru na léčbu (operace, chemoterapie nebo radioterapie), k čemuž využívají kontrolní zobrazení, která umožňují detekovat známky recidivy nádoru nebo jeho progrese. Toto včasné zjištění je klíčové pro zahájení správné léčby. Mimo jiné úzce spolupracují s neurochirurgy a dalšími členy multidisciplinárního týmu (onkology, radiačními onkology, patology atd.), aby zajistili komplexní a integrovanou péči pro pacienty s intrakraniálními nádory. Významnou roli mají i při redukci krevního zásobení nádoru před neurochirurgickou operací, kdy je embolizace nádorového zásobení prováděna intervenčním radiologem. Během embolizace se do cév zásobujících nádor zavedou malé částice nebo látky, které omezí přítok krve do nádoru. To má za následek lepší operační podmínky a nižší riziko většího krvácení během operace. Pokročilé zobrazovací techniky jako perfuzní MRI a difúzní tenzorová tomografie (DTI) mohou poskytnout informace o cévním zásobení nádoru a jeho invazivitě do okolních struktur. To může být klíčové pro plánování chirurgického přístupu a minimalizaci rizik během operace.
Některé meningiomy baze lební vyžadují přístup přes obličejové nebo ústní dutiny. Stomatochirurgové neboli maxilofaciální chirurgové v takových případech mohou provádět specifické operační přístupy, což neurochirurgům umožňuje bezpečně dosáhnout na nádor. Po odstranění meningiomu může být nutná rekonstrukce kostních struktur baze lebky nebo obličeje. Maxilofaciální chirurgové pak mohou spolupracovat s neurochirurgy, aby po odstranění nádoru společnými silami obnovili příslušné struktury a funkce.
Operace v oblasti baze lební a obličeje mohou mít významný dopad na vzhled pacienta. Meningiom může poškodit měkké tkáně obličeje, včetně svalů, nervů a cév. Na estetickou a funkční rekonstrukci obličejových struktur se specializují plastičtí chirurgové. Musí k tomu mít odborné znalosti v oblasti opravy měkkých tkání a rekonstrukce nervů, které jsou nezbytné pro obnovení motorických a senzorických funkcí obličeje. Operace meningiomů ale i jiných onemocnění občas vyžadují odstranění části lebky, takže je někdy nutná její rekonstrukce. Plastik může neurochirurgovi pomoci s rekonstrukcí jizev, korekcí deformit a dalšími estetickými úpravami.
Otorinolaryngologové asistují neurochirurgům za pomoci endoskopických vyšetření a biopsií při diagnostice a léčbě meningiomů a dalších nádorů rostoucích mezi nosními dutinami a mozkem. Při tzv. kranionasální resekci provádí otorinolaryngolog resekci nádoru nosem endoskopicky a neurochirurg poté při stejné narkoze otevřeně přes čelo. Klíčovou roli hrají rovněž při zvládání pooperačních komplikací, jako jsou infekce, únik mozkomíšního moku a problémy s dýchacími cestami. Dále pomáhají s rehabilitací pacientů, kteří mají po operaci problémy s hlasem, polykáním nebo dýcháním, a zabývají se poruchami sluchu a rovnováhy, které mohou vzniknout po operacích v oblasti baze lební. Některé meningiomy se nacházejí na pomezí neurochirurgie a oftalmologie; často bývají umístěny v oblastech, kde mozkové struktury interagují se zrakovými drahami. Další zase rostou nad tzv. tureckým sedlem, kde mohou tlačit na zrakové chiasma, což vede k poruchám zraku. Jiné pak mohou ovlivnit přímo zrakový nerv a další hlavové nervy, které procházejí tzv. kavernózním sinem. Meningiomy vznikající v okolí očnice mohou způsobit exoftalmus (vyklenutí očního bulbu) nebo poruchu zraku. Na pomezí lební dutiny a očnice však neurochirurgové společně s oftalmology často operují i jiné nádory, jako jsou lymfomy, metastázy, dermoidní a epidermoidní cysty, optické neurinomy a jiné.
MUDr. Martin Bombic
Zadní jáma lební tvoří anatomicky těsný prostor v oblasti záhlaví kolem velkého týlního otvoru. Obsahuje mozkový kmen s mozečkem, struktury hrající klíčovou roli v kontrole rovnováhy, koordinace pohybů a základních životních funkcí, jako je dýchání a srdeční tep. Na rozhraní těchto struktur se nachází mostomozečkový kout s odstupem hlavových nervů a čtvrtá komora mozková, vyplněná mozkomíšním mokem. Nádorová onemocnění se bohužel nevyhýbají ani těmto funkčně významným lokalitám a jejich chirurgická léčba patří k nejsložitějším v oboru neurochirurgie – nejen z pohledu operativy, ale i anestezie a intraoperačního neurofyziologického monitoringu. Příznaky se liší v závislosti na velikosti a umístění nádoru, přičemž mezi nejčastější patří intenzivní bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, poruchy rovnováhy a koordinace, rozmazané vidění, dvojité vidění nebo okohybné poruchy, slabost, necitlivost končetin či obličeje, zvonění v uších (tinnitus) a ztráta sluchu. Diagnostickou zobrazovací metodou je zde magnetická rezonance.
V oblasti mozečku se typicky setkáváme s metastázami primárních nádorů z jiných lokalit těla (karcinom plic, prsu, melanom, kolorektální a renální karcinom atd.); dále například s ependymomy, tedy nádory z výstelky čtvrté mozkové komory, a vzácněji s meduloblastomy – zhoubnými embryonálními nádory – či gliomy mozkového kmene.
Nejčastějším nádorem mostomozečkového koutu je schwannom vestibulárního nervu, známý také jako neurinom akustiku. Vzniká ze Schwannových buněk, které tvoří obal nervu. Ačkoliv se jedná o nádor nezhoubný, při větší velikosti může tlačit na mozkový kmen a pacienta tak přímo ohrožovat na životě. Vestibulární nerv je součástí sluchového a rovnovážného aparátu, spojuje vnitřní ucho s mozkem. Léčba závisí na velikosti nádoru, jeho růstové dynamice a celkovém zdravotním stavu pacienta. Možnosti léčby zahrnují pozorování, chirurgické odstranění i radiochirurgii. Absolutní indikací chirurgické resekce je objemný nádor komprimující mozkový kmen. V takovém případě je cílem operace radikální odstranění nádoru se zachováním funkce lícního nervu, který se nachází v jeho těsné blízkosti. Nezbytnou součástí chirurgického výkonu je intraoperační monitorace funkce hlavových nervů s elektrofyziologické monitorace (viz článek MUDr. Milana Nevšímala).
Radiochirurgické techniky jako gamma nůž (GammaKnife) nebo kybernetický nůž (CyberKnife) umožňují přesné zaměření nádoru vysokou dávkou záření, čímž minimalizují poškození okolní tkáně. Tento přístup je srovnatelnou léčebnou modalitou pro malé až středně velké nádory či pooperační rezidua.
MUDr. Marek Grubhoffer
Adenomy hypofýzy jsou nezhoubné nádory vycházející z buněk hypofýzy, což je žláza nacházející se na spodní straně mozku. Hypofýza je zodpovědná za produkci hormonů, které regulují různé tělesné funkce. Afunkční adenomy, na rozdíl od funkčních, hormony neprodukují, což může vést k pozdějšímu odhalení nádoru.
Afunkční adenomy často rostou pomalu a jejich příznaky jsou obvykle způsobeny tlakem nádoru na okolní struktury.
Mezi nejčastější příznaky patří:
Diagnóza afunkčního adenomu hypofýzy se obvykle provádí pomocí magnetické rezonance (MRI), která detailně zobrazuje struktury mozku. Někdy jsou využívány i krevní testy na zjištění hladin hormonů, aby mohly být vyloučeny jiné typy adenomů.
Výhody endoskopické transnasální resekce
Endoskopická transnasální resekce je minimálně invazivní chirurgická metoda, při které se adenom pomocí endoskopu odstraňuje nosními dutinami. Tato metoda oproti tradičním chirurgickým postupům nabízí několik výhod, přičemž hlavní výhody jsou následující:
1. Menší chirurgický řez: Endoskopická metoda nevyžaduje velký chirurgický řez. Operace se navíc provádí nosními dutinami, což snižuje riziko infekcí a zkracuje dobu hojení.
2. Rychlejší rekonvalescence: Pacienti se obvykle zotavují rychleji a k běžným činnostem se mohou vrátit dříve než po tradičním otevřeném zákroku.
3. Méně bolesti: Menší invazivita zákroku znamená i méně pooperačních bolestí, což přispívá k celkovému komfortu pacienta.
4. Lepší vizualizace nádoru: Endoskop chirurgovi poskytuje detailní obraz nádoru a jeho okolí, což může vést k preciznějšímu odstranění nádoru a k minimalizaci rizika poškození okolních struktur.
5. Nižší riziko komplikací: Díky méně invazivní povaze operace je menší i riziko komplikací, jako jsou infekce, krvácení nebo poškození mozkových struktur.
Proces operace
Během endoskopické transnasální resekce je pacient uveden do celkové anestezie. Chirurg následně zavede endoskop přes nosní dutinu do oblasti hypofýzy. Endoskop umožňuje přenos obrazu z operačního pole na monitor, což chirurgovi umožňuje přesnou navigaci nástrojů a odstranění nádoru. Po operaci obvykle následuje krátký pobyt v nemocnici za účelem sledování a zajištění, že nedochází k žádným komplikacím.
Závěr
Afunkční adenomy hypofýzy jsou nezhoubné, ale mohou způsobovat značné potíže, pokud rostou a tlačí na okolní struktury. Endoskopická transnasální resekce představuje moderní a účinnou metodu léčby, která pacientům nabízí řadu výhod, včetně menších bolestí, rychlejší rekonvalescence a nižšího rizika komplikací. Pokud se u vás vyskytnou jakékoli příznaky, které by mohly souviset s adenomem hypofýzy, je důležité vyhledat odbornou lékařskou pomoc pro včasnou diagnózu a léčbu.
Operace mozkových nádorů, jako jsou gliomy a adenomy hypofýzy, jsou vysoce komplexní zákroky vyžadující precizní navigaci a maximální přesnost. Jedním z moderních nástrojů, které výrazně zvyšují úspěšnost těchto operací, je peroperační magnetická rezonance (iMRI). Tento přístroj chirurgovi ve spojení s dalším specializovaným přístrojem, tzv. mozkovou navigací, umožňuje získávat detailní snímky mozku během samotného zákroku. Níže jsou uvedeny hlavní výhody tohoto technologického pokroku.
Výhody peroperační magnetické rezonance (iMRI):
1. Maximální přesnost při odstraňování nádoru: Peroperační magnetická rezonance chirurgovi umožňuje průběžně kontrolovat polohu nádoru a jeho okolních struktur. To zajišťuje co nejpřesnější odstranění nádoru, což minimalizuje riziko ponechání nádorových zbytků.
2. Snížení rizika poškození zdravé tkáně: Během operace se mohou některé části nádoru nacházet v těsné blízkosti důležitých mozkových struktur. iMRI pomáhá chirurgovi navigovat kolem těchto citlivých oblastí a minimalizovat poškození zdravé mozkové tkáně.
3. Okamžité zhodnocení výsledku operace: Po odstranění nádoru může chirurg pomocí iMRI okamžitě zkontrolovat, zda bylo odstranění úspěšné, nebo zda je potřeba provést další zásahy. To znamená, že není nutné, aby pacient podstupoval další operaci kvůli nedostatečnému odstranění nádoru.
4. Zvýšení šance na úplné odstranění nádoru: U gliomů a adenomů hypofýzy je klíčové odstranění co největší části nádoru. Studie ukazují, že použití iMRI zvyšuje šance na úplné odstranění nádoru, což může vést k lepší prognóze a delšímu přežití pacienta.
5. Lepší kontrola komplikací: Peroperační snímkování chirurgovi umožňuje okamžitě identifikovat a řešit případné komplikace, jako jsou krvácení nebo otoky, které by mohly nastat během operace. To přispívá k bezpečnějšímu průběhu zákroku.
6. Zlepšení pooperační kvality života: Přesnější odstranění nádoru a minimalizace poškození zdravé tkáně vedou k lepším pooperačním výsledkům. Pacienti tak mohou mít kratší dobu rekonvalescence, méně neurologických deficitů a celkově vyšší kvalitu života po operaci.
Proces použití iMRI
Peroperační magnetická rezonance je začleněna do operačního sálu, kde je pacient během zákroku snímkován v reálném čase. Tento proces obvykle zahrnuje následující kroky:
1. Předoperační příprava: Pacient je připraven k operaci stejně jako při běžném chirurgickém zákroku, včetně celkové anestezie.
2. Snímkování před odstraněním nádoru: Na začátku operace se provede první sada snímků, které chirurgovi poskytnou aktuální informace o velikosti, tvaru a poloze nádoru.
3. Navigace a odstranění nádoru: Během operace chirurg používá iMRI k průběžné kontrole a úpravě svého postupu, aby mohl nádor odstranit co nejpřesněji. 4. Kontrolní snímkování: Po odstranění nádoru se provede další sada snímků, které potvrdí kompletní odstranění nádoru, nebo ukážou, že je třeba v zákroku pokračovat.
Závěr
Peroperační magnetická rezonance představuje významný pokrok v neurochirurgii; zvyšuje přesnost a bezpečnost operací mozkových nádorů, jako jsou gliomy a adenomy hypofýzy. Pro pacienty to znamená lepší šance na úspěšnou operaci, menší riziko komplikací a vyšší kvalitu života po zákroku. Pokud máte jakékoli otázky týkající se tohoto postupu nebo vašich možností léčby, neváhejte se obrátit na svého lékaře.
Proč se u některých mozkových nádorů před operací využívá funkční magnetická rezonance?
Funkční magnetická rezonance (fMRI) je speciální vyšetření, které se používá před operací některých mozkových nádorů, aby lékaři získali co nejpřesnější informace o funkci mozku. Toto vyšetření poskytuje důležité údaje, které pomáhají při plánování a provádění operace. Následují některé z důvodů, proč je fMRI důležité:
1. 1. Identifikace klíčových oblastí mozku:
Vyšetření fMRI lékařům umožňuje zjistit, které části mozku jsou zodpovědné za důležité funkce, jako je řeč, pohyb, zrak nebo paměť. To je obzvláště důležité, pokud se nádor nachází v blízkosti těchto oblastí.
2. Bezpečnější operace:
Díky fMRI mohou chirurgové lépe plánovat operaci a vyhnout se poškození klíčových oblastí mozku. Výsledkem je nižší riziko neurologických problémů po operaci, jako jsou poruchy řeči, pohybu nebo jiných funkcí.
3. Přesnější odstranění nádoru:
Vyšetření fMRI poskytuje detailní mapu mozkových funkcí, což chirurgovi umožňuje odstranit co největší část nádoru, aniž by došlo k poškození zdravé mozkové tkáně. 4. Zlepšení výsledků léčby: Použití fMRI před operací může vést k lepším celkovým výsledkům, včetně rychlejšího zotavení a lepší kvality života po operaci.
Závěr
Funkční magnetická rezonance je důležitým nástrojem, který lékařům pomáhá lépe porozumět mozku pacienta a naplánovat operaci tak, aby byla co nejbezpečnější a nejúčinnější. Pokud máte jakékoli otázky týkající se fMRI nebo vaší nadcházející operace, neváhejte se zeptat svého lékaře. Jsme tu, abychom vám poskytli veškerou potřebnou podporu a informace.
Peroperační navigace je pokročilá technologie, která významně zvyšuje přesnost a bezpečnost operací mozkových patologií, jako jsou nádory, cévní malformace nebo epileptogenní ložiska. Tato technologie využívá detailní snímky mozku k navigaci chirurga během zákroku. Zde je několik klíčových bodů, které je dobré vědět:
Co je peroperační navigace?
Peroperační navigace je jako GPS pro mozek. Chirurg díky předoperačně získaným obrazovým datům z různých modalit (MRI, MRI s DTI, CT, DSA) přesně ví, kde se nachází a kam směřuje. Díky tomu se minimalizuje poškození zdravé tkáně a maximalizuje se odstranění patologických oblastí.
Fúze různých modalit
Výhody peroperační navigace:·
Závěr
Peroperační navigace a fúze různých obrazových modalit představují významný pokrok v neurochirurgii; zvyšují přesnost a bezpečnost operací mozkových patologií. Tyto technologie chirurgům pomáhají dosahovat lepších výsledků, což vede k vyšší kvalitě života pro pacienty. Máte-li ohledně tohoto postupu další otázky, neváhejte se obrátit na svého lékaře. Jsme zde, abychom vám poskytli nejlepší možnou péči a podporu.
Gliomy jsou nádory, které vyrůstají přímo z mozkových buněk. Cílem neurochirurgické léčby je jejich resekce podle magnetické rezonance. Po operaci se vzorky nádoru posílají na histologické a genetické vyšetření, které pak stanovují přesnou diagnózu a pomáhají určit další léčbu, v tomto případě nejčastěji onkologickou. Každý nádor se chová jinak a vyžaduje jiný druh a délku chemoterapie a radioterapie. Pokrok v medicíně a nejnovější metody nám pomáhají určit jednotlivé nádory na genové úrovni, díky čemuž je nyní možné poskytnout pacientům léčbu na míru. To pak zvětšuje délku přežití pacientů. Každým rokem jsou nacházeny nové geny, které u nádorů (a hlavně gliomů) napomáhají pochopit jejich vznik a chování nádorů, jakož i lépe klasifikovat jejich jednotlivé typy.
Naše nemocnice spolupracuje s bioptickou laboratoří v Plzni, kam všechny vzorky nádorů posíláme; tam jsou zpracovány a v rozmezí cca 7–10 dní dostaneme histologické a genetické výsledky. Ty pak v rámci onkotýmu, kde je přítomen i onkolog, sdělíme pacientům a určíme další postup léčby. Genetické vyšetření dokáže výrazně ovlivnit, jestli bude nutná navazující onkologická léčba nebo ne. Proto je výhodné mít z každého nádoru vzorek tkáně, který pak lze odeslat na vyšetření.
Když je nádor v místě, kde jej nelze bezpečně odstranit, využíváme někdy možnost biopsie. To znamená, že se za pomoci tenké jehly odebere jen nepatrný vzorek tkáně, díky čemuž odpadají rizika a obecně nutnost náročné a dlouhé operace.
MUDr. Martin Kerekanič
MUDr. Martina Vik
Intraoperační neurofyziologická monitorace (IONM) je technika, jejímž cílem je redukce rizika pooperační neurologické poruchy. Na našem pracovišti využíváme IONM mimo jiné i v neuroonkologii, kde snižuje morbiditu u operací nádorů mozku, míchy a periferních nervů a zlepšuje výsledný stav pacientů. Zahrnuje sledování funkční integrity nervových drah a identifikaci nervových struktur v operačním poli.
Během operace je pacient pomocí svazku elektrod napojen na monitorovací přístroj, na kterém monitorista kontroluje ohrožené funkce v dané lokalitě. Během operace máme možnost monitorovat všechny tyto modality – hybnost, citlivost, sluch i hlavové a periferní nervy – a tím pokrývat celé operační spektrum neurochirurgie. Vyskytujeli se nádor v blízkosti řečového centra, jsme schopni provést výkon i za přechodného vědomí pacienta (tzv. awake operace), abychom centrum řeči přesně lokalizovali a uchránili. Monitoraci v neuroonkologii využíváme při odstranění nádorů mozku, mostomozečkového koutu, mozkového kmene, míchy a periferních nervů.
Využití IONM zvyšuje možnost odstranění celého nádoru a bezpečnost operace pro pacienta.
MUDr. Milan Nevšímal
V páteřním kanálu se mohou vyskytovat nádory vyrůstající z míchy. V takových případech se jedná o intramedulární tumory a nádory rostoucí z míšních obalů nebo nervových kořenů, které míchu utlačují, ale neprorůstají do ní –tzv. extramedulární nádory. Extramedulární nádory mohou růst vně i uvnitř durálního vaku, který tvoří obal míchy a nervových kořenů.
Intramedulární nádory jsou vzácné; vyrůstají z gliových buněk míchy nebo z výstelky centrálního míšního kanálku – ependymu.
Gliální nádory rostou infiltrativně v míše a nemají ostrou hranici dělící je od zdravé tkáně. Mohou se vyskytovat v různých stupních agresivity od nezhoubných variant po vysoce agresivní nádory
Ependymomy jsou nádory uložené buď uvnitř míchy, nebo na jejím konci v místě míšního konu, kde se centrální míšní kanálek otevírá na povrch. Ani u ependymomů nebývá hranice s normální míšní tkání ostrá. Na rozdíl od gliálních nádorů, které metastazují jen vzácně, se metastázy u ependymomů mohou vyskytovat v likvorových cestách v celém páteřním kanálu.
Dalším typem nádoru vyskytujícím se uvnitř míchy je hemangioblastom – nezhoubný, ostře ohraničený cystický tumor, který má ale vydatné krevní zásobení. Při jeho resekci tedy může dojít k závažnému krvácení nebo se může rozvinout ischemie míchy v důsledku uzávěru vyživující arterie, která nezásobila jen tumor, ale i okolní míšní tkáň.
Extramedulární nádory jsou uloženy uvnitř páteřního kanálu, ale mimo míchu. Ta je rostoucím tumorem utlačována. Pomalý růst nádoru, který může trvat i roky, mnohdy vede k tomu, že se tumor klinickými příznaky projeví až v době, kdy okupuje téměř celý páteřní kanál. V důsledku vyčerpání kompenzačních mechanismů míchy pak dochází k velmi rychlému závažnému zhoršení neurologických funkcí.
Mezi extramedulární nádory patří meningiomy vyrůstající z obalů míchy, jakož i schwannomy a neurofibromy, které rostou z nervových kořenů. Ve většině případů se jedná o nezhoubné nádory.
Klinické projevy nádorů v páteřním kanálu jsou způsobeny útlakem míchy a nervových kořenů. V závislosti na uložení nádoru v krční, hrudní nebo bederní páteři dochází k poruše hybnosti a citlivosti končetin a trupu, horšení chůze a ztrátě schopnosti ovládat svěrače nebo poruše rozpoznávání tepla a chladu. Neurolog je schopen detekovat další poruchy, například zvýšenou reflexní odpověď.
Při podezření na útlak míchy je indikováno vyšetření na magnetické rezonanci, která je schopna detailně zobrazit struktury v páteřním kanálu. Při podezření na přítomnost kalcifikací uvnitř nádoru se doplňuje CT vyšetření, u některých silně cévnatých tumorů je přínosná i spinální angiografie.
Pacientovi je dle jeho klinického stavu a dle nálezu na zobrazovacích vyšetřeních navržen léčebný postup. Je-li odstranění nádoru spojeno s příliš vysokým rizikem zhoršení neurologického postižení nebo neumožňuje-li zdravotní stav pacienta operační výkon, je indikována onkologická léčba – chemoterapie nebo radioterapie – nebo je nádor sledován na opakovaných MRI.
Pokud se dá předpokládat, že je možné část nádoru nebo i celý nádor odstranit, a to s přiměřeným operačním rizikem, je indikována operace.
Typ operačního přístupu se odvíjí od polohy nádoru a od jeho vztahu k míše a nervovým kořenům. Ve většině případů jsou nádory páteřního kanálu operovány ze zadního přístupu, při kterém je kožní řez veden nad trnovými výběžky obratlů, následně jsou odtaženy para vertebrální svaly a odklopením obratlových oblouků je v požadovaném rozsahu otevřen páteřní kanál.
Pakliže je tumor lokalizován před míchou, je vzhledem k minimální možnosti manipulace míchou bez jejího poškození nutno otevřít páteřní kanál zepředu. K páteři se v tomto případě přistupuje některým z typů předních přístupů. Podle lokalizace nádoru v krční, hrudní, nebo bederní páteři je odstraněno jedno nebo více obratlových těl, která jsou po ukončení resekce nádoru nahrazena kostním štěpem nebo vnitřním fixatérem.
Odstranění nádoru je prováděno za trvalého monitorování funkce míchy a míšních kořenů. Jedná se o delikátní mikrochirurgické výkony, kdy operatér musí okamžitě reagovat na změnu nálezu na neuromonitoraci. Koncentrace vysoce funkční tkáně na minimálním prostoru je spojená s rizikem katastrofálních důsledků při poranění, byť jen nepatrné oblasti míchy. Souhra lékaře provádějícího neuromonitoring a operatéra je pro bezpečné odstranění nádoru klíčová a zkušený neuromonitorista je nepostradatelnou součástí operačního týmu.
Na základě histologického vyšetření je definitivně určen typ nádoru, u agresivních tumorů je pak indikována další onkologická léčba.
Vzhledem k riziku recidivy nádoru jsou všichni pacienti dlouhodobě klinicky sledováni a pravidelně kontrolováni na MRI.
MUDr. Ondřej Teplý
Primární nádory páteře jsou vzácným a složitým onemocněním, které postihuje kosti, disky, nervy a další tkáně uvnitř páteře. Výskyt se uvádí 0,74 až 2,5 na 100000 obyvatel za rok. Na rozdíl od metastatických nádorů (97 % všech páteřních nádorů), které se do páteře šíří z jiných částí těla, vznikají tyto nádory přímo z tkání v páteři.
V naší nemocnici se specializujeme na chirurgickou terapii pro širokou škálu onemocnění páteře. Vzhledem k jedinečné povaze, multioborovému přístupu a vzácnosti primárních nádorů páteře se však některé případy léčí ve specializovaných centrech.
Primární nádory páteře mohou být benigní nebo maligní. Benigní nádory (0,5 % všech páteřních nádorů), jako jsou osteoidní osteomy a osteoblastomy, jsou nezhoubné, ale mohou způsobovat značnou bolest a nepohodlí. Dalším typem benigního nádoru jsou hemangiomy, které se skládají z abnormálních krevních cév a často bývají objeveny náhodně během zobrazování z jiných důvodů. Obvykle nezpůsobují příznaky, ale někdy mohou vést k patologickým zlomeninám v oblasti páteře.
Mezi maligní nádory (zhoubné nádory, které mají schopnost nekontrolovaně růst, šířit se do okolních tkání a vytvářet metastázy v jiných částech těla; méně než 0,5 % nádorů páteře) patří vzácné a pomalu rostoucí chordomy, které vznikají z pozůstatků chordy – struktury přítomné během raného vývoje páteře. Osteosarkomy zase představují agresivní formu rakoviny kostí, která může vznikat z kostní tkáně jednotlivých obratů. Ewingův sarkom, byť vzácný, je rakovina postihující kosti nebo okolní měkké tkáně včetně páteře, a to zejména v mladém, dětském věku.
Příznaky primárních nádorů páteře se mohou značně lišit v závislosti na velikosti, umístění a typu nádoru. Běžným příznakem je přetrvávající bolest zad nebo krku, která se postupem času zhoršuje a při odpočinku se nelepší. Neurologické deficity jako necitlivost, slabost nebo potíže s chůzí mohou nastat, pokud nádor utlačuje nervové struktury – míchu nebo nervové kořeny. Strukturální změny páteře způsobené nádorem mohou vést k patologickým zlomeninám či nestabilitě páteře; obvykle se projevují intenzivní bolestivostí.
Diagnóza primárních nádorů páteře zahrnuje kombinaci zobrazovacích metod, jako jsou rentgenové, MRI a CT vyšetření, spolu s bioptickým odběrem. Po stanovení diagnózy jsou léčebné plány vysoce individualizované na základě faktorů jako jsou typ nádoru, jeho umístění a celkové zdraví pacienta. Hlavním cílem léčby je odstranění nebo zmenšení nádoru, zmírnění bolesti, zajištění stability a tvaru páteře a zachování nebo obnovení neurologické funkce.
Chirurgický zákrok je často první linií léčby primárních nádorů páteře. Typ provedené operace se odvíjí od velikosti a umístění nádoru. U některých benigních nádorů mohou postačovat minimálně invazivní postupy, zatímco maligní nádory mohou vyžadovat rozsáhlejší chirurgický zákrok. Rovněž lze použít radiační terapii ke zmenšení nádorů nebo eradikaci zbývajících rakovinných buněk. Další možností léčby je chemoterapie, zejména v případě agresivních nebo rozšířených maligních nádorů. Rostoucí oblast léčby, cílená terapie, zahrnuje léky a další látky, které specificky cílí na rakovinné buňky a minimalizují poškození normálních buněk.
Po léčbě pacienti často potřebují období rehabilitace k obnovení síly a pohyblivosti, které může zahrnovat fyzioterapii, ergoterapii a další podpůrná opatření. Pro monitorování různorodých známek recidivy a zvládání jakýchkoli dlouhodobých účinků nádoru nebo jeho léčby jsou zásadní také pravidelné kontrolní návštěvy.
Primární nádory páteře jsou onemocnění závažná, ale zvládnutelná. Proto je nutná úzká multioborová spolupráce, která zajišťuje, že pacienti dostávají komplexní a specializovanou péči přizpůsobenou jejich jedinečným potřebám. Pochopení povahy primárních nádorů páteře, dostupných možností léčby a důležitosti specializované péče může pacientům a jejich rodinám v náročném období přinést klid a jasno, aby cestu nemoci s naší pomocí prošli s důvěrou a nadějí.
V našem zařízení byla nedávno úspěšně provedena náročná operace u pacientky ve věku 70 let, která byla diagnostikována s mnohočetným myelomem – primárním maligním kostním nádorem postihujícím páteř. Konkrétně se jednalo o nádorové postižení v oblasti 12. hrudního obratle, které způsobilo patologickou zlomeninu, deformaci páteře a zúžení nervových struktur v důsledku šíření nádoru do páteřního kanálu. Pacientka byla akutně ošetřena chirurgickým odstraněním nádorových hmot a následně byly odebrány vzorky pro histologické vyšetření. Současně byla provedena korekce deformity páteře a stabilizace pomocí vnitřního fixátoru, který zajistil zpevnění dvou obratlů nad a dvou obratlů pod postiženou oblastí. Díky včasné a precizní intervenci spondylochirurgický tým neurochirurgického oddělení zabránil dalším komplikacím, což výrazně zlepšuje šance pacientky na kvalitní rekonvalescenci. Pacientka nyní podstupuje další léčbu zaměřenou na kontrolu nádorového onemocnění. Tento případ zdůrazňuje nutnost rychlé intervence u pacientů s maligními nádory páteře. Chirurgický zákrok, zahrnující odstranění nádorové tkáně, korekci deformace páteře a stabilizaci pomocí fixátoru, umožňuje prevenci neurologických komplikací.
MUDr. Petr Nesnídal
Metastatické postižení páteře je závažná komplikace nádorového onemocnění. Vyskytuje se především u pacientů s dříve diagnostikovaným nádorovým onemocněním, a to až v 70 % případů. U 12–20 % pacientů je metastatický proces v páteři prvotním projevem dosud nezjištěného onkologického onemocnění. Páteřní metastázy jsou nejčastější u nádorů prsu, plic, prostaty, krvetvorných buněk a ledvin.
Páteřní sloupec a obratle jsou ze všech kostních lokalit metastaticky postižené nejčastěji. Nejvíce se takové postižení týká bederní páteře, méně často pak hrudní páteře a nejméně často (méně než 20 % případů) krční páteř. Až v 95 % případů je metastatickým procesem postižen jeden nebo více obratlů. Jen asi 5 % metastáz postihne i míšní struktury a pouze okolo 0,5 % postihuje míchu samotnou. Metastáza se v kosti obratle chová trojím způsobem. Nejčastěji nádorová hmota rozpouští napadenou kost, takže dochází k destrukci obratlového těla. Takto postižený obratel se stává velmi křehkým a málo odolným vůči zatížení, a tak velmi často dochází k patologickým zlomeninám obratle. Tzv. osteoplastické léze, při kterých dochází k tvorbě patologické kosti a ke kostěným výrůstkům, jsou méně časté. Paralelně s tímto dochází k prostému růstu nádorové hmoty. Dosáhne-li metastáza určité velikosti, začne tlačit na okolní struktury – těmi jsou v případě páteře nejčastěji mícha a míšní kořeny.
Metastáza nádorového onemocnění pacientovi určitou dobu nečiní žádné obtíže; v této době bývá ne zřídka odhalena „náhodně“ v rámci jiného vyšetření. V pokročilejší fázi nádorového procesu v páteři již pacient v různé míře pociťuje potíže. Klinické projevy metastatického postižení páteře jsou poměrně charakteristické. Prvotním projevem je bolest (u 90–95 % pacientů), která je obvykle spojená s citlivostí při doteku na zádech v místě postižení. Bolest páteře je obvykle silná a ostrá; výrazně se zhoršuje při pohybu a zmírňuje v klidovém režimu, což obvykle souvisí s instabilitou páteřního sloupce a s přítomností patologických zlomenin obratlů. Metastázy v oblasti hrudní páteře jsou někdy provázeny spíše bolestí v klidu a v noci. Pokud metastáza „bolí“, je v 70 % případů lokalizována v přechodu hrudní a bederní páteře.
Tlakem metastázy na nervové struktury dochází k poruše jejich funkce, což u pacienta způsobuje neurologické příznaky. Bolest zad tak může doprovázet komponenta takzvané kořenové bolesti s vyzařováním do místa, kam z dané lokality páteře odstupuje nervový kořen míšní. Jsou přítomny změny citlivosti, brnění, mravenčení a pocity svalové únavy, a to hlavně v oblasti trupu a dolních končetin (při postižení hrudní a bederní páteře) či v místě horních končetin (při postižení krční páteře). Narůstá-li tlak na nervové struktury, dochází i k postupné poruše hybnosti končetin, která se mnohdy velmi rychle zhoršuje (v řádu hodin a dnů).
V době, kdy je metastatické postižení páteře diagnostikováno, je porucha citlivosti a hybnosti končetin přítomna u téměř 75 % pacientů a až okolo 50 % pacientů kvůli bolesti či poruše hybnosti není schopno chůze a samostatného pohybu. 37 % pacientů trpí postižením svěračů.
Základem úspěšné léčby je včasná a přesná diagnóza, která je vodítkem k rozhodnutí o správné léčbě.
V rámci vyšetřování je velmi často nutné vyloučení zánětlivých onemocnění páteře, která mohou mít velmi podobné příznaky, přičemž jejich klinické projevy taktéž vznikají velmi náhle (bolestivost, poruchy citlivosti a hybnosti).
Nezbytnou nutností pro včasné a správné stanovení diagnózy jsou zobrazovací metody. Pacient s podezřením na metastatické postižení páteře by měl podstoupit rentgenové vyšetření páteře a CT vyšetření. Zcela zásadní, nezbytnou a nenahraditelnou úlohu má ve správné diagnostice včasné provedení magnetické rezonance (MRI).
Léčba metastáz páteře je velmi komplexní proces. Základním principem terapie je zlepšení kvality pacientova života, tj. obnova neurologických funkcí v maximální možné míře, stabilizace páteřního sloupce a zmírnění bolesti. Neurochirurgická léčba metastáz probíhá v úzké spolupráci se specialisty onkologického oddělení. Z neurochirurgického a onkologického pohledu je nejdůležitější maximální možné odstranění vlastního nádoru a odstranění tlaku na míchu a míšní kořeny. Nezbytný je mechanický odběr a následné odeslání části metastatické tkáně na histologické a genetické vyšetření. Další částí neurochirurgické léčby je „minimalizování lokálních následků“ metastatického bujení, tj. ošetření zlomených, destruovaných a nestabilních obratlů. Po uvolnění míchy a nervů odstraněním metastázy v menší či větší míře je často nutné doplnění fixační operace. Během fixace jsou do páteře implantovány šrouby, které jsou přemostěny tyčemi; pomocí tohoto fixatéru je dosaženo zastabilizování a obnovení nosné funkce postižené páteře. Velmi často se jedná o velice rozsáhlé, mnohahodinové a komplikované operační výkony.
V pooperačním období následuje onkologická léčba pacienta. Dle výsledků histologického a genetického vyšetření se pokračuje buďto radioterapií, chemoterapií, biologickou léčbou, či kombinací uvedených možností. Tato léčba je již v dikci ošetřujícího onkologa, kterému je pacient po neurochirurgické léčbě předán do péče.
Pacienti po takovýchto typech operací velmi často vyžadují intenzivní a dlouhodobou rehabilitační péči.
Prognóza pacientů po operaci páteře pro metastázu je velice individuální a velmi záleží na včasné a správné diagnostice. Pacienti mají největší šanci na vyšší kvalitu života, pokud se metastatické postižení podaří odhalit co nejdříve a pokud se tedy neurochirurgický výkon provede co nejrychleji. Je důležité postupovat velmi rychle a důrazně. Je-li onemocnění zachyceno včas, tj. v řádu hodin či několika málo dnů, pravděpodobnost zlepšení neurologických funkcí je po operaci vyšší. Čím více působí metastáza tlakem na nervové struktury a čím déle tento tlak trvá, tím nižší je pravděpodobnost návratu ztracené neurologické funkce. Pokud je onemocnění u pacienta s poruchou hybnosti odhaleno až s odstupem několika dnů či týdnů, pravděpodobnost plné rekonvalescence či zlepšení neurologického stavu pacienta dramaticky klesá i po úspěšné a rozsáhlé operaci. Obecně lze říci, že pokud je pacient v době operace schopen nějaké formy chůze, je pravděpodobnost zlepšení vysoká.
MUDr. Petr Košťál, Ph.D.
Tímto názvem bych chtěl čtenáře upoutat a pozvat jej k nahlédnutí do unikátní operace, kterou jsme před lety provedli jako první v České republice, a to právě zde, na operačních sálech českobudějovické nemocnice v týmu specialistů neurochirurgie (doc. MUDr. Jiří Fiedler, PhD.) a plastické chirurgie (MUDr. Pavel Kurial). Ve své podstatě šlo doslova o přenesení (transplantaci) svalu do dutiny lební, kde se za normálních okolností nachází pouze mozek. Pokusím se tento složitý výkon trochu přiblížit a vysvětlit jej běžnému čtenáři, který si chce zkrátit chvíli v čekárně listováním Nemocničního zpravodaje.
Přenesení svalového laloku do dutiny lební je velmi náročnou operací, která trvá zpravidla devět a více hodin. Pro pacienta je velmi zatěžující, a proto musí existovat patřičný důvod, proč tuto operaci provést. Dutina lební chrání náš mozek před zevním prostředím, vymezuje jeho prostor a je vystlána obaly (plenami), mezi kterými proudí mozkový mok. Tyto obaly udržují náš mozek „jako v bavlnce“ a chrání jej před poškozením a infekcí. Tvoří tak přirozenou bariéru, která je pro náš mozek životně důležitá. Dojdeli k jejímu porušení, projeví se to zpravidla vytékáním nebo odkapáváním mozkového moku z nosu nebo uší (tzv. likvorea). Nebezpečí spočívá v tom, že dojde k vytvoření spojení mezi sterilně uzavřeným mozkem a zevním prostředím. Tak se mohou prostřednictvím dutiny nosní infikovat mozkové blány i samotný mozek, což je kritický stav bezprostředně ohrožující život člověka. K vytvoření mozkové píštěle může dojít následkem úrazu hlavy nebo i při operačním zákroku, kdy neurochirurg odstraňuje například vrozenou mozkovou výduť (encefalokélu) nebo nádor. Menší píštěle dokáže neurochirurg ošetřit jejich zašitím, použitím tkáňového lepidla nebo vložením záplaty (umělé nebo vlastní fascie). Velké plošné defekty nebo ty, které se nedaří utěsnit jednoduššími zákroky, vyžadují účast plastického chirurga, který do oblasti defektu přenese (transplantuje) volný lalok, nejčastěji svalový. Volný lalok je tkáň odebraná z těla pacienta, která má své vlastní cévní zásobení (tepnu a žílu). Má tedy vlastní krevní oběh a je možné ji „volně“ přenést do místa defektu. Tam jsou tepna a žíla laloku znovu napojeny na příjmové cévy. Jelikož se velikost cév pohybuje v rozmezí 2–5 milimetrů, je potřeba k jejich sešití použít vlákna tenčí než lidský vlas. Tato část operace se provádí za použití operačního mikroskopu. Plastický chirurg ovládající techniku mikrochirurgického šití dokáže na průměr 2 až 3 mm umístit 10–15 stehů tak, aby v cévách mohla znovu proudit krev.
V čem spočívá jedinečnost přenosu svalu do nitrolební krajiny? Volný lalok v podobě malého kousku svalu s cévní stopkou představuje nejkvalitnější materiál, který vytvoří nejlepší podmínky k zahojení defektu mozkových plen. Utěsní jej, svým dobrým prokrvením podpoří hojení a přivede do místa poškození antibiotika. Lalok musí tvarově a velikostně přesně odpovídat rozsahu defektu. Nesmí být příliš velký, aby neutlačoval mozek. Vzhledem k umístění laloku uvnitř hlavy musí být napojení cév přivádějících krevní zásobení laloku zpravidla provedeno s použitím dlouhých žilních štěpů odebraných z dolních končetin. Pro výživu laloku se na hlavě zpravidla používá spánková tepna a žíla. Žilní štěpy potom probíhají od spánkové tepny a žíly přes ponechaný otvor v lebce k tepně a žíle laloku. Jelikož je lalok umístěn hluboko v dutině lební a není vidět, nelze po operaci spolehlivě monitorovat jeho prokrvení. Sledování je možné pouze nepřímo, a to poslechem přívodné a odvodné cévy pomocí ultrazvuku. Dojde-li pooperačně k ucpání našitých cév, lalok postupně odumírá a v ten moment ohrožuje pacienta infekcí.
Složitá rekonstrukční fáze operace navazuje vždy na několikahodinový zákrok neurochirurga. Ten nejprve zajistí přístup k samotnému mozku odklopením lební kosti (kraniotomie). Potom se postupně propracovává mozkem k místu postižení, kde provede samotné ošetření, například odstranění nádoru nebo výdutě mozku. Po rekonstrukční fázi, provedené plastickým chirurgem, neurochirurg lebku zase „zavírá“.
Tuto operaci jsme doposud provedli u sedmi pacientů. První pacientkou byla žena trpící dlouhodobým vytékáním mozkového moku z nosu po zákroku v přední jámě lební. Po několika neúspěšných zákrocích na jiných klinikách se až v naší nemocnici podařilo ženu vyléčit pomocí přenosu svalu z vnitřní strany stehna (m. gracilis) do oblasti defektu v přední jámě lební. Jiným případem byla žena s výdutí mozku z oblasti přední jámy lební do dutiny nosní. Svalovým lalokem jsme opět dokázali zajistit hermeticky spolehlivou bariéru mezi nosem a mozkovnou. Jiný typ laloku, volný kožní (tzv. čínský) lalok, jsme použili u rekonstrukce rozsáhlého defektu se spojením očnice a střední jámy lební. Po odstranění nádoru pyramidy (kost mezi přední a střední jámou lební) mohla pacientka pohodlně nosit oční protézu a mozek zůstal ochráněn.
Mikrochirurgický program patří mezi nosné pilíře českobudějovické plastické chirurgie. Pomocí volných laloků provádíme také určité typy rekonstrukcí prsů po rakovině, řešíme těžké poúrazové defekty na končetinách nebo rekonstruujeme složité defekty obličeje a čelistí. Jako jedno ze čtyř pracovišť v České republice zajišťujeme replantační servis pro amputační poranění.
Naše spolupráce s neurochirurgickým oddělením není příliš častá, ale když nastane, vždy se jedná o náročnější výkon, který není rutinní záležitostí a vyžaduje pečlivé plánovaní strategie operace, trénink a přípravu na stranách obou týmů. Společné hodiny strávené u těchto výkonů na operačním sále pro nás znamenají, kromě profesního uspokojení, také utužování přátelských vztahů. Elán, vytrvalost a erudice našich týmů, společně se špičkovým přístrojovým a materiálovým vybavením operačních sálů naší nemocnice, mě utvrzuje v přesvědčení, že tuto spolupráci a výkony budeme nadále posilovat a rozvíjet ve prospěch našich pacientů.
MUDr. Pavel Kurial
Oddělení plastické chirurgie
