V rámci Nemocnice České Budějovice, a.s. působí multidisciplinární tým zabývající se řešením onkologických onemocnění zažívacího traktu (GIT) již řadu let.
Zleva: zdravotní sestra Mgr. Eva Jedličková, MUDr. Marie Beneš Kočová, MUDr. Radek Axman, Ph.D.,
MUDr. Zuzana Mandátová a zdravotní sestra Jaroslava Kožnarová
Multidisciplinární tým (MDT) v komplexním onkologickém centru je základem pro správnou diagnostiku, adekvátní nastavení léčby a udržení co nejvyšší kvality života pacienta během léčby.
Smyslem multidisciplinárního týmu je správně posoudit výsledky vyšetření (laboratorní, zobrazovací, endoskopie apod.), nutriční stav, fyzický stav pacienta, případně psychický i sociální stav a v celém kontextu stanovit správný postup léčby u konkrétního pacienta.
Součástí MDT GIT onkotýmu je onkolog, chirurg, gastroenterolog, je možnost konzultace s radiodiagnostikem, spolupracujeme s nutriční specialistkou, patologem a paliativním týmem.
V průběhu činnosti se MDT rozštěpil na GIT onkotým a HPB (hepatopankreatobiliární) tým.
V rámci MDT GIT onkotýmu jsou řešeni pacienti s maligními onemocněními zažívacího traktu a v rámci pooperační péče pak i pacienti s nádory jater, žlučových cest a pankreatu.
Pro správnou činnost MDT GIT onkotýmu jsou důležitá předem provedená adekvátní vyšetření, která jsou jednoznačně určena pro jednotlivé skupiny maligních onemocnění, bez výsledků těchto vyšetření není možné stanovit správný způsob léčby. Tyto seznamy byly rozeslány všem pracovištím v kraji, kde se vyšetřeními těchto pacientů zabývají - endoskopická pracoviště, gastroenterologické ambulance, chirurgická pracoviště apod.
|
Posouzení pacientů GIT týmem K projednání týmem mohou být objednáni pacienti z celého Jihočeského kraje. Základem správného rozhodnutí o léčbě jsou dobře provedená stagingová vyšetření, sloužící k určení rozsahu onemocnění, a histologie. Pacient objednaný ke konzultaci onkotýmem by měl přijít se strukturovanou zprávou obsahující popis pacientových diagnóz, souhrn stagingových vyšetření, výsledek histologického vyšetření, osobní anamnézu a užívané léky. Ideální je, pokud je dokumentace s předstihem elektronicky zaslána na chirurgie@nemcb.cz. Radiologická vyšetření provedená v jiných nemocnicích by měla být zaslána pomocí systému ePACS. |
Součástí MDT GIT onkotýmu je chirurg se zvláštní specializací v oboru onkochirurgie.
Po posouzení výsledků vyšetření pacienta celým MDT týmem je navržen nejvhodnější postup jeho léčby, ev. jsou objednána doplňující vyšetření (v rámci GIT onkotýmu máme možnost pacienty přednostně objednat na CT, PET/CT či MR).
Po stanovení postupu léčby je pacient o tomto poučen, je informován o jednotlivých krocích léčby (předoperační léčba - neoadjuvantní, operace, pooperační - adjuvantní léčba), pacient je chirurgem poučen o navrženém operačním postupu, o typu operačního zákroku, jaká je předpokládaná doba pobytu na chirurgii, jaké jsou možné komplikace výkonu, zda je předpoklad laparoskopického či robotického výkonu, zda je předpoklad založení stomie, co stomie obnáší apod. Některé vysoce specializované operace nejsou prováděny na našem pracovišti (např. exenterace pánve). Adepty těchto výkonů chirurg konzultuje na vyšším pracovišti.
Po provedení operačního výkonu je pacient opět probrán v MDT GIT onkotýmu s výsledkem operace a výsledkem definitivního histologického vyšetření a je stanoven následný postup - další léčba adjuvantní, dispenzarizace, léčba paliativní nebo léčba symptomatická. Pacient je pak předán do péče dalších odborníků podle stanoveného postupu.
MUDr. Radek Axman, Ph.D.
Chirurgické oddělení
Úloha gastroenterologa v GIT onkotýmu je především diagnostická. Endoskopická diagnostika zažívá v posledních letech velký rozmach a zálohování obrazové dokumentace v nemocničním systému nám usnadnilo její dostupnost k prostudování. Z endoskopických metod se jedná o gastroskopii, koloskopii, endosonografii, ERCP a cholangioskopii. Všechny tyto metody vedou přímo k diagnóze a umožňují cílený odběr materiálu k histologickému vyšetření.
Při přípravě zpráv do multidisciplinárního týmu je důležité dbát na stručnost, přehlednost a přesnost. U výsledků vyšetření je zásadní uvést datum vyšetření a optimálně do zprávy zahrnout alespoň základní zhodnocení celkového stavu pacienta.
Při stanovení léčebného postupu je vedle výsledků vyšetření rozhodující též stupeň schopnosti sebeobsluhy a mobility pacienta. K určení stupně používáme skórovací systém PS WHO, který rozlišuje pět kategorií pacientů. Například pacient se skórem PS WHO 3 tráví více než 50 % dne na lůžku. U těchto pacientů rizika spojená s léčbou převyšují její profit a podání chemoterapie je zcela nevhodné.
Do onkotýmu přicházejí pacienti již informovaní o diagnóze nádorového onemocnění či důvodném podezření na něj. Vždy preferujeme fyzickou přítomnost pacienta v onkotýmu, protože osobní jednání nic nenahradí. Vítáme též přítomnost rodiny či jiných blízkých osob, protože často potřebujeme pacientovi předat velké množství informací. Blízcí tak mají možnost s námi prodiskutovat jak vlastní léčebný postup, tak další záležitosti týkající se domácí péče o nemocného apod. V některých případech lze po dohodě například s ošetřujícím lékařem stanovit léčebný postup i bez fyzické přítomnosti pacienta, tzv. dokumentačně.
Doporučení k léčbě se řídí pravidly, která jsou uvedena v Modré knize onkologických onemocnění a které vychází z evropských doporučení (ESMO). Pokud se rozhodneme postupovat nad rámec těchto doporučení, tzv. off label, je toto možné, ale je třeba zvolený postup řádně v závěru zdůvodnit. Na základě dostupných informací tým rozhodne a navrhne pacientovi vhodný postup léčby. K léčbě je možné přistoupit pouze se souhlasem pacienta.
Léčebný cíl může být v zásadě dvojí: kurativní - s cílem vyléčit a paliativní – s cílem prodloužit život při zachování co nejlepší kvality života.
Pacienti s velmi pokročilými tumory nebo s řadou chorob často nemohou podstoupit žádnou speciální onkologickou léčbu a nezbývá než pouze tlumit příznaky, které choroba přináší. Paliativní tým se snažíme oslovovat již v okamžiku, kdy je jasné, že onemocnění nelze vyléčit.
Po ukončení léčebného procesu předáváme pacienty k dalšímu sledování, tzv. dispenzarizaci na Gastroenterologické oddělení, Onkologické oddělení či praktickému lékaři. Způsob sledování volíme individuálně s ohledem na věk pacienta a jeho další onemocnění. Správná dispenzarizace je taková, která vede k odhalení návratu zhoubného onemocnění ještě před vznikem klinických symptomů, tj. ještě v době, kdy pacient nemá žádné potíže.
Celý léčebný proces a následná dispenzarizace jsou tak individuálně přizpůsobeny každému pacientovi. Jak již bylo zmíněno v úvodu, mezioborová spolupráce je v léčbě onkologických pacientů nezastupitelná.
MUDr. Zuzana Mandátová
Gastroenterologické oddělení
Účast patologa v práci GIT onkotýmu je navenek skrytá, ale pro stanovení adekvátního léčebného postupu má nezastupitelnou roli. Nesetkáváme s přímo s pacientem, ale naše diagnóza poskytuje zásadní informace o nádorovém onemocnění, které jsou nezbytné pro nastavení optimálního typu (chirurgický výkon, chemoterapie, radioterapie, biologická léčba, cílená léčba, paliace) a rozsahu (ektomie, parciální či totální, případně rozšířená resekce) léčebného postupu.
Problematika, kterou se patolog v GIT onkotýmu zabývá, je široká. Zahrnuje nádorová onemocnění zažívacího traktu od jícnu přes žaludek, tenké a tlusté střevo až po anální oblast. Ve všech těchto oblastech se může vyskytovat celá řada různých typů maligních nádorů. Nejčastěji se setkáváme s různými variantami adenokarcinomu. Dalšími častými onemocněními jsou dlaždicobuněčné karcinomy jícnu a anu, neuroendokrinní tumory (s nejčastějším výskytem ve střevu), maligní lymfomy (zejména žaludku a střeva), gastrointestinální stromální tumory a další, méně časté mezenchymální tumory. Kromě diagnostiky primárních tumorů je naším úkolem posoudit případné sekundární postižení gastrointestinálního traktu tumorem z jiného, primárního místa.
Adenokarcinom tlustého střeva. Při operaci je část tlustého střeva s nádorem vyjmuta z těla pacienta a zaslána na Patologické oddělení. Závěr patologického vyšetření je důležitý pro stanovení dalšího léčebného postupu.
Vyšetřujeme různé typy vzorků - cytologie (např. při punkci ascitu, tedy volné tekutiny v břiše), tenkojehlové biopsie z nádoru v dutině břišní či pánvi, drobné vzorky z (ezofago)gastroskopie, enterobiopsie, kolonoskopie či rektoskopie a materiály získané při operacích. Z každého typu materiálu se snažíme vytěžit co nejkompletnější informaci o typu a rozsahu nádorového onemocnění. K diagnostice využíváme všechny dostupné laboratorní metody, které se neustále rozvíjejí a zdokonalují, abychom mohli zajistit cílenou léčbu. Základem je histologické vyšetření v běžném barvení, které nám utvoří prvotní představu o typu nádoru. V odůvodněných případech následuje další vyšetření ve speciálním barvení a imunohistochemické vyšetření zaměřené na přesnou specifikaci tumoru (typ nádoru, primární místo původu). U materiálů získaných při operacích posuzujeme rozsah (stage) postižení (jako je hloubka invaze, lymfovaskulární invaze, perineurální šíření, resekční okraje, uzlinové metastázy a další důležité parametry). Celkový nález je uveden na průvodním listu k histologickému vyšetření včetně zařazení tumoru dle aktuální (p)TNM klasifikace. Tento výsledek je pak k dispozici GIT týmu a příslušným oddělením.
Požadavky na cílenou léčbu se zvyšují. Spolupracujeme s Onkologickým oddělením a zajišťujeme prediktivní vyšetření u konkrétních pacientů (např. vyšetření MSI, KRAS, BRAF, molekulární profil). Věříme, že naše součinnost s prací GIT onkotýmu bude nadále na vysoké úrovni a bude se rozvíjet ve prospěch našich společných pacientů.
MUDr. Věra Fischerová
Patologické oddělení
NÁDORY TLUSTÉHO STŘEVA
Pacienti s nádorem tlustého střeva by měli mít provedenou koloskopii s odběrem biopsie. K vyloučení vzdálené generalizace nádoru (metastáz) by mělo být provedeno CT hrudníku, břicha a pánve. Základem kurativní léčby lokalizovaného karcinomu tlustého střeva je radikální chirurgický výkon. U pacientů s uzlinovým postižením či s přítomností rizikových faktorů následuje adjuvantní (pooperační) chemoterapie. Tu lze podávat v Komplexních onkologických centrech (KOC) i na spádových onkologických pracovištích v celém kraji. U většiny chemoterapeutických režimů je nutné zavedení centrálního žilního vstupu.
U pacientů s neoperovatelným nebo metastatickým onemocněním lze indikovat paliativní chemoterapii, pokud je pacient v celkově dobrém stavu. K chemoterapii se přidává cílená (biologická) léčba, která zlepšuje celkové výsledky. Kombinace chemoterapie a cílené léčby je v současné době standardem pro pacienty s metastatickým kolorektálním karcinomem se skóre performance status dle Světové zdravotnické organizace (WHO) 0 až 1. Typ cílené léčby se určuje na základě prediktivních markerů, které vyšetřuje patolog. Pro malou část pacientů s kolorektálním karcinomem může být užitečná imunoterapie. Cílená léčba i imunoterapie jsou tzv. centrové léčby, a proto se mohou v rámci Jihočeského kraje podávat pouze v KOC v Nemocnici České Budějovice, a.s., a indikace musí projít indikační komisí. Jeden z léčebných přípravků v současnosti začínáme delegovat do regionálních onkologických center.
NÁDORY KONEČNÍKU
Nádory konečníku, stejně jako ostatní typy solidních nádorů, vyžadují multidisciplinární a komplexní přístup k pacientovi. V rámci diagnostiky je kromě standardního CT vyšetření a endoskopie s odběrem histologie nutné také MR vyšetření pánve, aby byl stanoven lokální rozsah nemoci. U onemocnění bez metastáz zvažujeme primární operaci nebo neoadjuvantní (předoperační) léčbu chemoradioterapií. Současným trendem je u lokálně velmi pokročilých karcinomů rekta volit strategii totální neoadjuvantní terapie. Proto buď indikujeme nejprve chemoterapii a následnou chemoradioterapii, nebo lze oblast rekta nejprve ozářit a následně podat chemoterapii. Aktuálně probíhající studie zkoumají, který z těchto režimů je optimální z hlediska lokálních relapsů i celkového přežití pacienta. Léčba metastatického onemocnění karcinomem rekta je prakticky totožná s léčbou karcinomů tračníku. Radioterapii lze u nádorů rekta použít také jako paliativní metodu, která může tlumit bolest a zmírňovat krvácení.
NÁDORY ŘITI A ŘITNÍHO KANÁLU
Léčba nádorů anu a análního kanálu se zásadně liší od postupů u adenokarcinomu dolního rekta. Standardní léčbou nemetastatického onemocnění je chemoradioterapie, při které dochází u 80–90 % případů ke kompletní odpovědi. Chirurgická léčba má své místo při návratu onemocnění nebo při léčbě komplikací, jako je destrukce svěrače, inkontinence nebo zúžení.
NÁDORY JÍCNU
Léčba nádorů jícnu na našem pracovišti probíhá ve spolupráci s jícnovou poradnou FN Motol a III. chirurgickou klinikou 1. LF UK a FN Motol, protože v Nemocnici České Budějovice, a.s., se nádory jícnu neoperují. Pacientům s nádory jícnu a žaludku by měla být provedena endoskopie s odběrem biopsie, endoskopická ultrasonografie
a CT hrudníku, břicha a pánve. Základem léčby nepokročilého onemocnění (nádory T1-T2 dle klasifikace WHO) je chirurgické odstranění nádoru včetně možnosti endoskopického odstranění. Chirurgická léčba se týká všech oddílů jícnu, kromě krčního jícnu, kde je preferována definitivní chemoradioterapie. U lokálně pokročilých nádorů jícnu je obvykle indikována předoperační léčba chemoradioterapii nebo chemoterapií. Po provedení CT a endoskopického přešetření a dále funkčních vyšetření, jako je spiroergometrie (funkční zátěžové vyšetření plic) a ultrazvuk srdce, je pacient odkázán k indikaci k operaci do jícnové poradny FN Motol. U těchto pacientů je nutno dbát na nutriční zajištění pacienta v rámci předoperační léčby více než v jiných případech. Dle stavu pacienta můžeme u metastatického onemocnění nabídnout paliativní chemoterapii, v přísně indikovaných případech případně chemoimunoterapii. Naši gastroenterologové umí pacientům zavádět také jícnové stenty.
NÁDORY ŽALUDKU
Většina nádorů žaludku v nemetastatickém stadiu je léčena perioperační chemoterapií. Následné částečné či úplně odstranění žaludku provádí naše Chirurgické oddělení.
Jako systémovou léčbu neoperovatelného či metastatického karcinomu žaludku využíváme chemoterapii. U malé části pacientů může být účinná biologická léčba. Další skupině pacientů může být dle výsledků prediktivních markerů indikována kombinace chemoterapie a imunoterapie. Jedná se o relativně novou indikaci, od které se očekává dlouhodobý benefit. Ovšem pacienti na této léčbě mohou být vystaveni většímu riziku nežádoucích účinků kombinované léčby.
Dispenzarizace pacientů po operaci či po ukončení adjuvantní léčby probíhá prostřednictvím Gastroenterologické ambulance Nemocnice České Budějovice, a.s. Pacienti po operaci kolorektálního karcinomu bývají zváni do jaterní poradny, která probíhá na Chirurgickém oddělení. Jejím cílem je včasné zachycení případných metastáz na játrech a jejich operační nebo systémové řešení.
Snímky nádorů žaludku, které již nelze odstranit chirurgickou cestou. Nádory svojí velikostí a polohou zužují prostor žaludku, a tím zabraňují pacientovi v příjmu potravy. Tento stav mohou gastroenterologové upravit pomocí endoskoskopických zákroků, konkrétně zavedením metalického stentu do místa zúžení (obr. 2) či vytvořením spojení mezi žaludkem a tenkým střevem pomocí stentu. Obě metody umožňují pacientům opět jíst a pít, což znatelně zlepšuje kvalitu jejich života. V některých případech lze tyto metody použít i před zahájením perioperační chemoterapie.
MUDr. Marie Beneš Kočová
Onkologické oddělení
