387 87 11 11
Víc než nemocnice.
Rozhovor s primářem MUDr. Jaroslavem Kratochvílem - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Vznik Oddělení urgentního příjmu v roce 2018 přinesl zásadní změnu v systému péče o akutní pacienty. U zrodu nového oddělení stál MUDr. Jaroslav Kratochvíl, který se stal zároveň i jeho prvním primářem. Nyní se po takřka osmi letech rozhodl odejít z vedení oddělení. V této souvislosti se ohlíží za tím, jak urgentní příjem vznikl a jak se postupně vyvíjel.
Proč jste si vybral urgentní medicínu a kde jste pracoval, než vzniklo nové Oddělení urgentního příjmu?
K urgentní medicíně jsem měl blízko už od školy. Ještě za studií na lékařské fakultě jsem pracoval nejprve jako sanitář, a potom, co jsem si doplnil maturitu na střední zdravotnické škole, jako zdravotní sestra, konkrétně na urgentním příjmu motolské nemocnice a na pražské záchrance. Po ukončení studia jsem si služby na záchrance a na urgentu nechal, ale naplno jsem pracoval na interně Nemocnice Na Bulovce a pak v Motole na Jednotce intenzivní metabolické péče Interní kliniky. Atestoval jsem v oborech vnitřní lékařství a urgentní medicína. Když jsem se v roce 2014 přestěhoval zpět do Českých Budějovic, nastoupil jsem na jihočeskou záchranku a několik let jsem vedl pracoviště letecké záchranné služby. Když byla letecká záchranka dočasně převedena pod Armádu České republiky, oslovil mě MUDr. Ing. Michal Šnorek, Ph.D., tehdy ředitel úseku interních oborů českobudějovické nemocnice, a začali jsme plánovat vznik urgentního příjmu. Do nemocnice jsem nastoupil v roce 2017 a zdejší urgent se pak začal po malých krůčcích rozjíždět na podzim 2018.
Stál jste u zrodu nového oddělení. Jak fungovalo třídění a péče o pacienty s neúrazovými stavy před vznikem urgentu?
Triáž, tedy zdravotnické třídění, je určení priority, s jakou má být pacient ošetřen – podle povahy a závažnosti stavu, resp. podle rizikovosti dané situace. Princip vychází z válečné medicíny a cílem je poskytnout správnou péči správným pacientům ve správný čas, nenechat čekat ty, které by to mohlo ohrozit. Na všech rozvinutých urgentních příjmech je to standardní postup, který umožňuje efektivně zvládat velké množství pacientů přicházejících do nemocnice. My dnes k třídění používáme standardizovaný protokol, algoritmus ESI (Emergency Severity Index), mírně uzpůsobený konkrétním podmínkám naší nemocnice. Toto třídění probíhá v recepci, případně triážní ambulanci Oddělení urgentního příjmu a provádí jej zdravotní sestra nebo zdravotnický záchranář. Triáží procházejí všichni akutní pacienti, nezávisle na způsobu, jakým byli do nemocnice dopraveni. Na našem pracovišti musí třídící zdravotník kromě samotné priority určit také místo, kde se bude lékař pacientovi věnovat, resp. jeho odbornost. Triáž v pravém slova smyslu přišla do nemocnice až s urgentním příjmem. Dříve se pacient maximálně zeptal u vstupu do nemocnice, kam má se svým problémem jít, ale tyto rady neposkytoval zdravotník. Zaměstnanci informační služby ani nesmí zjišťovat informace o zdravotním stavu, natož aby mohli nějak kvalifikovaně hodnotit míru rizika či měřit parametry životních funkcí. Upřímně obdivuji, jak to zvládali. Jistě jde poznat rodičku nebo úraz a nasměrovat je do správné budovy, ale rozlišit, na které oddělení patří třeba pacient s dušností, to je leckdy výzva i pro zkušeného zdravotníka. Viděl jsem kdysi „tahák“, který měli v terminálu vyvěšený, s nápovědou, které stavy mají kam posílat. Bylo v něm spousta škrtání a dopisování, podle toho, jak jim lékaři z oddělení volali, koho jim poslali špatně a jak to mají udělat příště – a často to byly dost protichůdné instrukce…
Proč jste se rozhodli systém změnit?
Před vybudováním urgentního příjmu existovalo v nemocnici mnohem víc příjmových míst pro akutní pacienty. Oddělení byla v různých pavilonech, v čekárnách jejich ambulancí se akutní pacienti mísili s objednanými, navíc mnohdy leželi na vysokých transportních vozících bez soustavnějšího dozoru. Také se stávalo, že po pracovní době byla ambulance pro akutní pacienty na lůžkovém oddělení, takže na chodbě mezi pokoji hospitalizovaných posedávali ambulantní pacienti třeba s kapající infuzí. A když pacienti potřebovali vyšetření u lékaře jiného oboru, převáželi se mezi pavilony sanitkou. Se vznikem urgentního příjmu jsme začali soustřeďovat akutní neobjednané pacienty do jednoho místa a mohli jsme začít naplňovat vizi, že zdravý doktor má chodit za nemocným pacientem, ne naopak. Jsem přesvědčen, že to významně přispívá k bezpečí pacientů, ale v širším smyslu také k bezpečí personálu nemocnice.
Jak konkrétně funguje urgentní příjem?
Oddělení urgentního příjmu aktuálně funguje jako vstupní místo do nemocnice pro akutní pacienty většiny interních oborů (interna, kardiologie, gastroenterologie, plicní, neurologie) a chirurgie. Urgentní příjem tvoří několik provozů. Třídění má na starosti recepce. Podle stanovené ošetřovatelské priority je pacient směrován buď do ambulantního traktu, nebo na lůžkovou část urgentního příjmu. V ambulancích pracují lékaři jednotlivých oborů a starají se zde o pacienty v méně rizikovém stavu, kteří jsou schopni chůze a sedu. Nepohyblivé pacienty, nebo ty, jejichž stav vyžaduje podání infúze, provedení většího množství diagnostických úkonů nebo úkonů náročnějších, ošetřuje ambulantní lékař na lůžkové části urgentního příjmu, na expektačním lůžku. Zde se také kmenoví lékaři urgentního příjmu starají o pacienty s vyšší prioritou, ohrožené selháním životních funkcí. Na lůžkové části urgentního příjmu je cílem pacienta stabilizovat, provést základní potřebnou diagnostiku, tedy vyšetření (fyzikální, laboratorní, zobrazovací), a po stanovení diagnózy ho směrovat na specializované oddělení, v nejlepším případě jej dovést do stavu, kdy může být z nemocnice propuštěn. Tým urgentního příjmu také zabezpečuje poskytování první pomoci v situaci závažného zhoršení stavu pacienta, případně návštěvníka nemocnice nebo personálu, a to v místech prostorově a/ nebo funkčně přiléhajících k urgentnímu příjmu a v okolí pavilonu C. Kromě výše uvedeného je na urgentním příjmu provozována lékařská pohotovostní služba (dříve lékařská služba první pomoci), tedy pohotovost, která zabezpečuje péči praktického lékaře pro dospělé ve vymezený čas mimo běžnou pracovní dobu.
Kteří pacienti – a ptám se na konkrétní diagnózy nebo stavy – jsou na urgentním příjmu ošetřováni?Pacienti s mrtvicí, infarktem, bolestí břicha?
Ano, na urgentní příjem se dostane například pacient s bolestí břicha, s dušností, závratí, neúrazovým krvácením, předávkováním léky nebo drogami, vysokou horečkou s poruchou vědomí atd. Podle toho, jaké přesně má obtíže a jaké má hodnoty životních funkcí (třeba tepovou frekvenci nebo nasycení krve kyslíkem), se dostává buď do akutní ambulance, nebo na lůžkovou část urgentního příjmu. Nemocnice České Budějovice, a.s., má statut specializovaného centra v několika oblastech. Jednou z nich je léčba pacientů s cévní mozkovou příhodou, tedy mrtvicí, a péče o tyto pacienty je u nás na špičkové úrovni. Úvodní diagnostika a péče o ně probíhá na urgentním příjmu pod taktovkou neurologa cerebrovaskulárního centra. V oblasti kardiovaskulární péče jde zejména o pacienty s infarktem myokardu, kteří jsou většinou správně diagnostikováni a zaléčeni v přednemocniční péči a na urgentním příjmu jim není co nabídnout. Potřebují zprůchodnit uzavřenou srdeční tepnu, což se provádí na katetrizačním sále, a tak by pobyt na urgentním příjmu přinesl zdržení. Tito pacienti tedy záměrně míjejí urgentní příjem a v naší nemocnici jsou většinou přijímáni přes koronární jednotku. ARO a traumatologie mají příjmové místo v pavilonu CH. Pacienti s úrazem nebo s potřebou podpory či dočasné náhrady orgánových funkcí jsou přijímáni tam. Na urgentní příjem v naší nemocnici nejsou primárně přiváženi.
Kolik pacientů ošetříte a kolik z nich přiveze záchranka?
Práce na urgentním příjmu je z povahy věci nárazová, někdy je klidnější den, někdy urgent „praská ve švech“. Průměrně je na všech pracovištích urgentního příjmu ošetřeno cca 150 až 200 pacientů za 24 hodin. Jestli pacienta do nemocnice přiveze záchranka, přijde po svých či ho přiveze rodina, není vůbec důležité. Z praxe víme, že záchrankou mnohdy přijede člověk, který si mohl (a měl) dojít k praktickému lékaři, a pěšky přijde pacient, který by si záchranku rozhodně měl zavolat. Neděláme mezi nimi žádný rozdíl. Pokud chcete alespoň nějaké číslo, záchranná služba do českobudějovické nemocnice (nejenom na urgentní příjem) ročně přiveze okolo dvaceti tisíc pacientů.
Když se ještě vrátím na začátek – jak složité bylo vybudovat nové oddělení, nastavit spolupráci s ostatními odbornostmi apod.?
V poměrně konzervativním prostředí českobudějovické nemocnice jsme pochopitelně zprvu čelili jistým obavám z neznámého, možná i pochybnostem z různých stran. S někým rychleji a jednodušeji, s někým to chvíli trvalo, ale se všemi se nám podařilo najít společnou řeč a domluvit se. Moc si toho vážím. Zcela zásadní roli pro úspěšné zprovoznění urgentního příjmu měl generální ředitel Michal Šnorek. Bez jeho důvěry a obrovské podpory by českobudějovický urgent nevznikl a já bych bez něj do této výzvy ani nešel. Kromě stavebních činností bylo zejména třeba dát dohromady tým lidí. Pod vedením vrchních sester – Karolínu Lavičkovou později vystřídala Mgr. Eva Hokrová – se postupně podařilo vybudovat tým sestřiček, záchranářů a sanitářů. První z nich k nám přešli z různých oddělení nemocnice, další se postupně přidali z jiných míst nebo nastoupili po škole – a dnes patří Oddělení urgentního příjmu mezi největší pracoviště nemocnice co do počtu nelékařů. S takto početným a heterogenním týmem bylo třeba dále pracovat. Díky staničnímu Mgr. Pavlovi Procháskovi se nám podařilo zorganizovat systém školení pro všechny nelékaře, s cílem sjednotit znalosti a postupy. Účastníci se v něm učí, v malých skupinách a s využitím simulací, jak rozpoznat hrozící selhání životních funkcí a jak v této situaci reagovat, trénují použití přístrojů, které na oddělení máme, a podobně. Pokud jde o lékařský tým, jsme bohužel personálně ve stejném provizoriu jako před sedmi lety. Kmenových lékařů urgentního příjmu je nás jen pár a bez kolegů externistů, kteří nám pomáhají, bychom služby nepostavili. Z funkčního hlediska ožíval urgentní příjem po malých krocích, rytmus zapojování jednotlivých odborností do značné míry určovala i probíhající rekonstrukce většiny nemocnice. K chirurgické, neurologické a posléze interní ambulanci postupně přibývaly další. Na zhruba rok a půl, v době rekonstrukce pavilonu CH, u nás našla útočiště traumatologická ambulance a příjmové místo traumacentra. V definitivní sestavě co do zastoupení jednotlivých oborů pracujeme teprve několik měsíců. Jako poslední sem přesunulo v říjnu 2025 svoji akutní ambulanci Plicní oddělení.
Generální ředitel Michal Šnorek mluvil v rozhovoru s MUDr. Přemyslem Hájkem, který vyšel v zářijovém zpravodaji, o možnosti většího propojení interních oborů v rámci urgentního příjmu. Jaký je Váš názor?
To je věc, o které s ředitelem debatujeme již roky, a jsem rád, že se nyní dostává do popředí zájmu. V naší nemocnici dodržujeme rozdělení na akutní oborové ambulance – interna, plicní, kardiologie, gastroenterologie. Ale pacient nepřichází do nemocnice s tím, že má srdeční selhání, plicní embolii nebo zápal plic. Přichází s nějakým příznakem – v tomto ilustrativním příkladu se všechny uvedené diagnózy mohou projevit dušností. Nebo jiný příklad – bolestí v podžebří se může projevit zánět žlučníku, ale také infarkt, blokáda páteře nebo třeba zánět pohrudnice a mnoho dalších nemocí. V rámci vstupního třídění pacientů je často velmi obtížné odhadnout, co se z vedoucího příznaku nakonec vyklube, a nasměrovat pacienta ke správné odbornosti. Je výhodou, když pacienta vstupně vyšetří lékař schopný jak široké diferenciálně diagnostické úvahy, tak i zajištění pacienta v potenciálně závažném stavu. Po přiblížení se k podstatě problému a základní stabilizaci stavu je možné pacienta směrovat na lůžko konkrétního oddělení nebo jednotky intenzivní péče, kde se mu dostane specializované péče. To je, myslím, to, co správně říkal ředitel Šnorek: V menší nemocnici řeší internista stavy, které se u nás dělí mezi několik oborností (kardiolog, internista, pneumolog, infektolog, gastroenterolog apod.). Tito specialisté si pak pacienta často vzájemně přeposílají, zejména jde-li o pacienty s více nemocemi, které se navzájem ovlivňují. Takových lidí je přitom stále více a se stárnutím populace jich bude dále přibývat. Cíl je jasný, ale otázka je, jak většího propojení akutních ambulancí interních oborů dosáhnout. Je za tím řada výzev, jak personálních a organizačních, tak v potřebné změně přístupu a otevřenosti k přijetí změny. Nebude to tedy jednoduché a nebude to hned, ale jistě má smysl tímto směrem uvažovat a začít se na to připravovat.
Na konci ledna končíte ve funkci primáře oddělení. Odcházíte z oddělení úplně?
Děkuji za tu otázku, musím to teď častěji vysvětlovat. Především – neodcházím z nemocnice. Rozhodl jsem se přeskupit svoje pracovní úvazky a v rámci toho přestanu dělat primáře Oddělení urgentního příjmu. Považuji to za přirozený vývoj. Urgentní příjem je ve tvaru, který vedení nemocnice před lety vytyčilo. Toto zadání respektuji, jakkoli by bylo možné urgentní příjem ve velké nemocnici pojmout i jinými způsoby. Pracujeme ovšem vždy s možnostmi, které máme k dispozici, ať už se jedná o prostorové a stavební možnosti, logistické či personální otázky, nebo tradici a lokální specifika. V nemocnici budu dál pracovat jako lékař na částečný úvazek. Dalším těžištěm mého působení bude práce na Zdravotnické záchranné službě Jihočeského kraje a spolupráce s jejím novým ředitelem. Těším se, že to ve výsledku bude snad i k dobru nemocnice a především našich společných pacientů. Rád bych využil této příležitosti a poděkoval dovnitř oddělení všem svým spolupracovníkům, těm výše jmenovaným i všem ostatním, lékařům, sestrám a záchranářům i sanitářům. Každý z nich přispívá k utváření příjemné atmosféry na oddělení a k tvorbě a kultivaci vztahů v kolektivu. Speciální poděkování si zaslouží moje zástupkyně MUDr. Dita Nováková, která po mně primariát od února 2026 převezme. Zároveň děkuji za spolupráci i všem mimo urgentní příjem, s nimiž jsem se za svého primářování pracovně potkával – a byli to zástupci prakticky všech pracovišť v nemocnici, těch zdravotnických i nezdravotnických.
Ing. Veronika Dubská Oddělení vnitřních a vnějších vztahů