Rozhovor s primářem Oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie MDDr. Josefem Šebkem - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Pane primáři, ještě než se dostaneme k tradiční otázce, jak jste se dostal k medicíně – vysvětlete nám pojem stomatochirurgie, kterým je vaše oddělení často označováno. Je stomatochirurg zubní či všeobecný lékař?
Stomatochirurgie je název sice rozšířený, nicméně chybný. Správně tento obor označujeme jako maxilofaciální neboli ústní, čelistní a obličejovou chirurgii. Jedná se o jeden z nástavbových oborů zubního lékařství. Na rozdíl od jiných stomatologických specializací je ovšem realizován pouze v nemocnicích, protože většina pacientů po zákroku tohoto typu potřebuje i následnou pooperační péči, tedy hospitalizaci. Maxilofaciální chirurg musel mít v minulosti vystudované jak všeobecné, tak zubní lékařství. Dnes už stačí samotné zubní lékařství.
Co vás k maxilofaciální chirurgii přilákalo?
Mám to trochu jako rodinnou anamnézu; můj otec je totiž zubní lékař a věnuje se dentoalveolární chirurgii, což je podobor stomatologie věnující se drobným chirurgickým výkonům na tvrdých a měkkých tkáních v dutině ústní, zejména extrakcím zubů a zavádění dentálních implantátů. Maminka je také lékařka, je primářkou oddělení hematologie a krevní transfuze okresní nemocnice v mém rodném městě. Rodiče mě ke studiu medicíny ale nenutili, sám jsem chtěl v rodinné tradici pokračovat. K maxilofaciální chirurgii jsem začal směřovat až během studií. Měl jsem možnost pracovat u otce ve stomatologické praxi, ale rozhodl jsem se pro nemocnici. Po promoci jsem nastoupil do Ústřední vojenské nemocnice na Oddělení stomatologie, kde jsem krátce pracoval jako praktický zubní lékař. Následně jsem se přesunul na Stomatologickou kliniku 1. LF UK ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, přičemž tam jsem působil až do svého odchodu do českobudějovické nemocnice, tedy téměř dvanáct let.
Prostředí fakultní nemocnice tedy znáte velmi dobře. Jaké jsou pro vás hlavní rozdíly ve fungování fakultní a českobudějovické nemocnice?
Rozdíl je patrný hned při vstupu do areálu. V českobudějovické nemocnici je všude čisto a vše funguje. Také je zde mnohem příjemnější firemní kultura – management nemocnice komunikuje velmi vstřícně a vedení je celkově mnohem pružnější. O fungování českobudějovické nemocnice jsem byl sice již zpraven od kolegů, ale přesto mne velmi mile překvapilo. Od vedení navíc cítím velkou podporu v rozvoji spektra prováděných výkonů. Rozsah investic českobudějovické nemocnice do vybavení i personálu je výjimečný. Jak název vašeho oddělení napovídá, věnujete se vícero oblastem. Co vše spadá do vaší kompetence? Naše oddělení je součástí traumacentra, v jehož rámci řešíme širokou škálu poranění. Setkáváme se jak s izolovanými poraněními obličejového skeletu, tak i s tzv. panfaciálními traumaty, kdy jsou poraněny kosti ve všech obličejových třetinách najednou. Zároveň jako stomatologové ošetřujeme i dentoalveolární traumata. Dále operujeme pacienty s nádory, cystami a dalšími problémy, ošetřujeme kolem čelistní záněty a léčíme onemocnění slinných žláz. Věnujeme se i operacím na čelistním kloubu včetně jeho náhrad i korekčním operacím čelistních anomálií (tzv. ortognátní chirurgie). V neposlední řadě ošetřujeme pacienty s nežádoucími účinky komplexní onkologické léčby na čelistní kosti. Zde se jedná o odumření části kosti a následný zánět po ozařování (tzv. osteoradionekróza) nebo na základě podávání léků brzdící růst kostních metastáz různých nádorů (tzv. osteochemonekróza). Provádíme i předoperační vyšetření a nezbytné sanace chrupu, a to zejména u pacientů, kterým budou voperovány náhrady kloubů, srdečních chlopní či jiné. Bakterie, které způsobují zánět v dutině ústní, se totiž mohou šířit krví a vyvolávat záněty v operovaných oblastech i zcela mimo danou dutinu. Pro maxilofaciálního chirurga je samozřejmostí ošetření pacientů v plném spektru dentoalveolární chirurgie včetně zavádění dentálních implantátů a augmentačních technik (tzn. doplnění čelistní kosti při jejím nedostatku). Řešení většiny stavů vyžaduje multidisciplinární přístup, a proto spolupracujeme s kolegy z Oddělení ORL, Neurochirurgického oddělení a Oddělení plastické chirurgie. Velice oceňuji, jak naše spolupráce funguje.
Jaká jsou specifika operací v ústech a v obličeji?
Ústa jsou prvním krokem přijímání potravy – probíhá zde její rozkousání a polknutí, což jsou velmi důležité funkce. Je sice možné nahradit je nitrožilní výživou nebo přímo sondou do žaludku, ale to už pro pacienta představuje obrovský zásah do kvality života. Dalším specifikem je vizuální stránka. Obličej je to, co na člověku vidíme jako první a co ho utváří. Velké defekty v obličejové části mohou některé pacienty stigmatizovat a vyřadit je ze sociálního života. To může být způsobeno přímo okolím, jindy ovšem sám pacient kvůli svému hendikepu již nechce chodit do společnosti. Důležitým aspektem je rovněž řeč. Každý větší zákrok v dutině ústní ovlivňuje artikulaci. To platí, když pacient přijde o zuby třeba operací, ale i když vytvoříme nové zuby pacientovi do té doby bezzubému; oba se musí učit správně vyslovovat. Pohybujeme se také v oblasti horních cest dýchacích. Po operaci rozsáhlého nádoru dutiny ústní může pacient doživotně skončit s tzv. slavíkem, tedy tracheotomií. Naše zákroky jsou tedy velmi komplexní. Při odstraňování nádorů zejména ve velmi pokročilém stadiu v oblasti úst a krku není reálné zachovat všechny atributy beze změny. Vždy je tedy nutné podrobně informovat pacienta o tom, jak budou po operaci ovlivněny i ty nejzákladnější funkce stomatognátního systému. Pacient pak někdy stojí před velmi zásadním rozhodnutím, kdy si musí vybrat mezi životem kvalitnějším, leč kratším, či delším, ale se spoustou omezení. Řadu problémů naopak můžeme zmírnit díky rekonstrukční chirurgii.
Jak rekonstrukční program funguje?
Na našem oddělení máme pro rekonstrukce výborné technické zázemí včetně vlastní 3D tiskárny, kde si můžeme na základě CT snímků vytvářet například modely konkrétní anatomické struktury, již je třeba operovat. Podle těch pak můžeme upravit tvar konfekčních implantátů, jako je síťka pro rekonstrukci spodiny očnice nebo rekonstrukční dlaha k obnovení kontinuity čelisti. Jedná-li se o složitější rekonstrukci, tedy třeba u části kosti lýtkové nebo lopaty kosti kyčelní, spolupracujeme s externími dodavateli, kteří nám implantát a řezací šablony vyrobí na míru pro konkrétního pacienta. Tento moderní postup výrazně usnadňuje celou operaci a má pozitivní dopady i na úspěšnost při hojení volného štěpu, jelikož zkrátí čas jeho ischemie (doba, kdy je volný štěp bez cévního zásobení) během operace na nezbytně nutné minimum.
Má hojení ran v obličeji nějaká specifika?
Obličej zajišťuje řadu funkcí včetně řeči, mimiky a smyslového vnímání. Proto je zde hustá síť nervových vláken, a proto třeba zuby tolik bolí. Také je velmi dobře krevně zásoben, díky čemuž hojení kostí a měkkých tkání probíhá poměrně rychle. Ale samozřejmě záleží i na tom, jak pacient dodržuje naše doporučení. Po operaci je totiž zpravidla omezen v kousání, otevírání úst apod. Někteří přitom po odeznění bolesti podlehnou dojmu, že je již vše v pořádku, a začnou čelist předčasně plně namáhat. Pak může dojít k poškození operované části a prodloužení doby hojení či vzniku dalších komplikací.
Dle statistik řada pacientů přichází již v pokročilých stádiích onkologických onemocnění. Jaké jsou zásady prevence nádorových onemocnění v ústní dutině?
Hlavními rizikovými faktory jsou u nádorových onemocnění v ústní dutině kouření a konzumace tvrdého alkoholu. Nejhorší je pak jejich kombinace. Nebezpečná ovšem nejsou jen nádorová onemocnění. Neléčené záněty se třeba mohou rozšířit až do mezihrudí či do mozku, což může vést dokonce ke smrti – zemřít na odontogenní zánět je možné i ve 21. století. V rámci prevence je proto zásadní chodit dvakrát ročně k zubnímu lékaři na preventivní prohlídky. Zubař totiž kontroluje nejen zuby, ale i všechny měkké tkáně dutiny ústní včetně spodiny ústní a jazyka, kde je výskyt karcinomů nejčastější. Může tedy odhalit i malé léze, které mohou být teprve v předrakovinovém stadiu, a pomocí RTG vyšetření i zánětlivé stavy a změny v ústech. Včasnou diagnózou a léčbou si tak pacient může zachránit život.
Přišel jste na nově zrekonstruované pracoviště. Jaké jsou vaše plány na rozvoj oddělení?
Technologicky jsme na další rozvoj oddělení perfektně připraveni. Zejména bych rád navýšil počet operačních dní, rozšířil operativu čelistního kloubu a zavedl do spektra výkonů ortognátní chirurgii, což byla dříve má hlavní specializace. Všechny tyto změny jsou ovšem navázány i na personál, takže bych navíc velmi rád posílil náš tým.
Můžete přiblížit, co to jsou ortognátní operace?
Jedná se o operace, kdy je špatné postavení zubů podmíněno nejen jejich polohou v čelistní kosti, ale také polohou čelistních kostí jako takových – buď vůči sobě, nebo vůči spodině lební, případně obojí najednou. V těchto případech nastupuje ortognátní chirurgie, které se také někdy říká kombinovaná ortodonticko-chirurgická léčba. Ortognátní operace stojí na třech pilířích. Chirurgická úprava čelistí ovlivňuje vzhled obličeje, dýchací cesty a skus. Nesprávný skus může vést k obtížím jako je předčasné či nadměrné opotřebení zubů či obtížné čištění zubů. Samozřejmě je možné úspěšně fungovat i se špatným skusem – například zpěvák Freddie Mercury měl velmi výrazný předkus, který si nechtěl nechat upravit. Je ale velmi pravděpodobné, že by se mu v pozdějším věku rozvinul syndrom obstrukční spánkové apnoe, což je zdravotní stav zapříčiněný opakovanými zástavami dechu během spánku. Apnoe se může projevit chrápáním ve spánku nebo nekvalitním spánkem, kdy člověk není odpočatý ani po celonočním spánku. Nejenže citelně obtěžuje spolunocležníka, ale pokud navíc není dlouhodobě léčena, zatěžuje kardiovaskulární systém a člověku zkracuje život. Řešením může být, mimo jiné, ortognátní operace, kdy posunem obou čelistí dopředu zvětšíme průchodnost horních cest dýchacích, díky čemuž si pacient opět bude moci ve spánku odpočinout. V této oblasti úzce spolupracujeme s neurology, ORL lékaři a spánkovou laboratoří.
Záběr maxilofaciální chirurgie je opravdu velký. Na co byste k vám nalákal mladé lékaře?
Naše práce není lehká – někdy s pacientem stojíme před závažným rozhodnutím, ale vynaložené úsilí vždy stojí za to. Líbí se mi, že výsledek naší práce někdy vidíme takřka okamžitě. Na sál přijede člověk například s velkou vadou skusu, která ovlivňuje výraz jeho obličeje; po operaci je hned znát, jak mu úprava postavení čelistí změnila obličej. Náš obor skýtá širokou škálu subspecializací, kterým se lékař může věnovat. Veškerou předatestační přípravu je možné absolvovat v nemocnici. Vedle výborného technického zázemí nabízíme také adekvátní finanční ohodnocení a možnost skloubit nemocniční práci se soukromou praxí.
