387 87 11 11
Víc než nemocnice.
Rozhovor s infektoložkou MUDr. Ludmilou Houserovu a pediatrem MUDr. Jiřím Klímou - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
Infektoložka MUDr. Ludmila Houserová a pediatr MUDr. Jiří Klíma pracují v českobudějovické nemocnici přes čtyřicet let. Oba se na svých odděleních jako vedoucí lékaři věnují vzdělávání mladých lékařů. Pomohli tak profesně dozrát a vyrůst již několika generacím lékařů. To, co je z jejich pohledu důležité předat nejen novým kolegům, popisují v následujícím rozhovoru.
V roce 1982, resp. 1983 jste nastoupili na Dětské oddělení. Jak probíhal váš adaptační proces?
J. K.: Náš adaptační proces významně ovlivnil primář MUDr. František Říha. Měl krédo, že primář nemusí umět všechno, ale musí mít kolem sebe specialisty, kteří o určité problematice vědí víc než on. Umožnil nám tak rozvíjet se ve specializacích dle našeho uvážení, což bylo ku prospěchu celého oddělení. To byl přístup, který byl v té době velmi ojedinělý. Až později začali jeho filozofii postupně přebírat i ostatní primáři.
Pan primář nám dal do života správný základ: Lékař má dát mladším kolegům k dispozici své dovednosti a znalosti, aby mohlo oddělení i obor dobře fungovat. Když jsme se stali vedoucími lékaři a nastoupili po nás další a další mladí, snažili jsme se v této filozofii pokračovat.
L. H.: Pana primáře jsem měla ve velké úctě. Velmi jsem ho obdivovala za jeho vědomosti a schopnosti. Z informací od jednotlivých lékařů dokázal poskládat komplexní diagnózu. V té době bylo běžné, že vedoucí lékaři těžce nesli, když někdo mladší věděl víc než oni. On ale naopak všechny podporoval, aby se ve svých odbornostech vzdělávali. Byl to opravdu velký učitel, který nás toho hodně naučil.
Jak jste se v začátcích cítili připraveni do služeb?
L. H.: Na Dětském oddělení to bylo skvělé. Měli jsme jistotu, že v tom nejsme sami. Na oddělení sloužili dva zkušení lékaři, a když jsme měli nějakou nejistotu, vždycky jsme se šli zeptat. Zároveň bylo naší odpovědností neotravovat s každou hloupostí, ale také nebagatelizovat závažnější problémy.
J. K.: Na Dětském jsme zažili opravdu skvělý přístup. O to větším překvapením pak bylo, když jsem v rámci kolečka nastoupil na tehdejší Infekční oddělení, kde byla pouze paní primářka. Dostal jsem sešitek se základními diagnózami a stručnými informacemi o základním postupu léčby – a dál si poraď sám. Nebylo se koho zeptat ani po telefonu. Byl jsem hozený do vody a musel jsem plavat. Jako mladý lékař jsem tak musel rozhodovat o léčbě, což je dnes absolutně nepředstavitelné.
Jako dlouholetý zástupce primáře jste měl na starosti vzdělávání lékařů. Jakých skupin lékařů se to týká?
J. K.: Náš pediatrický pohled předáváme třem skupinám. Nejprve medikům, kteří u nás absolvují odborné stáže a skládají zde zkoušky z praktické pediatrie. Dále vzděláváme lékaře absolventy, kteří k nám nastoupí a sbírají první zkušenosti před základním kmenem. A pak k nám z celého regionu dojíždějí pediatři, kteří chtějí studovat vybranou specializaci (např. intenzivní péče, plicní nemoci, nefrologie, revmatologie apod.).
Každý z nich potřebuje jiné informace a péči, aby mohl profesně růst. Pro medika nemá smysl sedět v dětské kardiologické ambulanci a koukat na ultrazvukové snímky, kterým vůbec nerozumí. Zatímco pro lékaře, který má rozhodovat o budoucím směřování okresního oddělení, je důležité zažít práci specialistů. Dokáže se pak rozhodnout, které pacienty léčit u nich a které posílat k nám.
Již emeritní primář Smrčka zastával filozofii, že nemocnice má vychovávat lékaře jak pro nemocnici, tak pro ambulantní sféru. Nikdo jiný to za nás neudělá. Takže již několik let nabíráme větší množství mladých lékařů a školíme je tak, aby byli schopni samostatně pracovat u nás, v okresních nemocnicích či v ambulantní sféře. Je to náš nejzodpovědnější úkol – vypustit do terénu schopné lékaře, kteří poskytnou dětem správnou péči.
Co konkrétně se snažíte mladým kolegům předat?
J. K.: Spíše než konkrétní znalosti to je hlavně přístup k práci – co je v daný okamžik důležité, na co se zaměřit a nad čím naopak nemá smysl ztrácet čas a energii. Je třeba ukázat mladým každý zajímavý, nestandardní případ. Je řada diagnóz, které se zprvu projevují obdobně, ale jejich závažnost a potřeba rychlé reakce se dramaticky liší. Předáváme jim i své letité zkušenosti, které z knih nevyčtou. Uvedu malý příklad. Ačkoli nebyl zjištěn důvod, například zánět slepého střeva se vždy projeví u vícero dětí jedné věkové skupiny. Například nyní máme několik pacientů ve věku 14–17 let. Víme, že pokud chirurgové v noci operovali dvě děti se zánětem slepého střeva, musíme být při vyšetřování stejně starých dětí s bolestí břicha mnohem obezřetnější, protože také mohou mít zánět slepého střeva.
A pak se jim snažíme pomoci lépe proniknout do oblastí, ve kterých se mohou v budoucnu specializovat. Aby získali znalosti, ke kterým se my starší už nedostaneme.
L. H.: Říká se, že dobrým doktorem se člověk stává až po letech. Není to otázka věku, ale zkušeností, které člověk za roky práce posbírá. Viděli jsme řadu raritních stavů a diagnóz. To jsou cenné zkušenosti, kterými můžeme mladším kolegům pomoci při diferenciální diagnostice.
Na druhou stranu, například infekce bývala velmi úzce omezený obor. Ale v poslední době se spektrum diagnóz, které řešíme, rozšiřuje. Je tedy důležité, aby se mladí lékaři vzdělávali i v dalších oborech, například v rámci povinného kolečka. Díky tomu přináší na oddělení řadu cenných poznatků z jiných oborů, které my starší nemáme. Vzájemně se tak obohacujeme.
Působíte velmi klidný dojmem. Je to něco, co předáváte i svým mladším kolegům?
J. K.: To je jen zdání. Čím víc jsme toho zažili, tím větší zažíváme vnitřní neklid, protože víme, co všechno může pacientovi být, co vše můžeme přehlédnout. Víme, že nás vždycky může příroda ošálit. Málokdy odcházím od pacienta s pocitem, že vše vím a znám způsob, jak ho léčit.
Na co by dobrý lékař neměl při své práci zapomínat?
L. H.: Neustále se vzdělávat, naslouchat pacientovi, naučit se vnímat jeho pocity a umět si získat jeho důvěru. Způsoby komunikace se musí každý naučit. Když to vezmu ze své praxe, pracovala jsem v ambulanci pro pacienty s neuroinfekcemi. Chodili tam pacienti, kterým jsem nemohla z lékařského hlediska pomoci. Ale bylo důležité je vyslechnout a dát jim oporu v tom, že jsou na dobré cestě, i když jejich stav není ideální. V takových situacích pacienti potřebují ujištění, že nedělají nic špatně. Léčit se dá i dobrým slovem. S tím souvisí i srozumitelná komunikace bez používání cizích slov. Já jim ještě vždy kladu kontrolní otázky, zda všemu rozuměli. Pacienti jsou často ve stresu, vše vám odkývají, ale přitom si ze sdělení nepamatují takřka nic.
J. K.: Dodal bych ještě, že sdělení musí být pravdivá. Neexistuje nic takového jako milosrdná lež. Ale také je důležité být dobrým pozorovatelem a mít empatii. Studentům říkáme, že při péči o děti je zvláště důležité, aby měli představu o tom, jak by mělo dítě v daném věku reagovat a co by mělo umět. Všímat si, jak se spontánně projevuje, když s maminkou čeká v ambulanci, ještě než ho začnou vyšetřovat. Jakmile vidí, že se dítě odchyluje od normy, je třeba pomýšlet i na závažnější problémy a vyšetření tomu uzpůsobit.
Vyšetřovacích metod je nyní k dispozici celá řada. Jak má s nimi lékař nakládat?
J. K.: Na jednu stranu je to úžasné, často nám ulehčují rozhodování o způsobu léčby. Na druhou stranu se musíte zorientovat ve velkém množství informací, což není vždy jednoduché. Toto mladým lékařům nezávidím.
Někdy mám pocit, že řada vyšetření je nadužívána. U vyšetření je totiž potřeba i kvalitní interpretace výsledků. Na naše oddělení chodí radiolog MUDr. Kubále revidovat naše rentgenové snímky. Poskytuje nám tak nesmírně cenné informace, co vše z vyšetření vyčíst lze a kde jsou naopak jeho limity. U každého vyšetření, které žádáme u jiných odborností, je vždy důležité správně sdělit, co je jeho cílem, na jakou otázku hledáme odpověď. I při spolupráci napříč odbornostmi je nesmírně důležité případy pacientů osobně konzultovat, komunikace skrze počítače nestačí.
L. H.: Přesně tak. Je důležité, aby spolu mluvili i lékaři. Ne vše lze vtělit do psaného projevu. Pokud chceme radu jiného lékaře, musíme mu jednoznačně sdělit, co od vyšetření očekáváme a na jakou otázku chceme slyšet odpověď. Učili jsme se, že základem zprávy je dobrá anamnéza. Tedy systematický rozhovor s pacientem, abych zjistila jeho aktuální potíže, předchozí onemocnění, životní styl a další podstatné informace. Dále pak celkové zhodnocení stavu a doporučení dalšího postupu – to jsou pro dalšího lékaře ta nejdůležitější sdělení, která ovšem často ve zprávách chybí. Čtete několik stran výsledků, ale bez jasného závěru, chybí tam myšlenka.
Vnímáte nějaké změny ve vztazích mezi pacienty a lékaři, například v důvěře? A má to vliv na přístupy a principy práce s pacientem?
J. K.: Přístup pacientů se opravdu změnil – ztratili respekt a někdy i důvěru v nás a naši práci. Což klade velké nároky na formu komunikace. Pacientovi je třeba vše vysvětlit pro něj pochopitelným způsobem. Základ naší práce zůstává stejný, jen se mění forma. Problém také je, když pacienti zatají, že již podstupují léčbu u jiného lékaře. To naši práci a pacientovu léčbu velmi ztěžuje. Nedůvěrou ke svému lékaři si tak pacienti často škodí.
Princip přesto zůstává stejný – přistupovat ke své práci zodpovědně se snahou být pacientovi prospěšný.
L. H.: Když jsme začínali, měli sice pacienti důvěru v lékaře, na druhou stranu ale byli často ve značně nerovnoprávném postavení. Teď se to bohužel překlápí do opačného extrému. Často se pacienti radí s několika odborníky – v medicíně je běžné, že se lékaři ve svých pohledech mohou rozcházet. Nebo je jen jinak interpretují, a pacient si je vyloží jinak. Což někdy vyústí v nedůvěru ve všechny. Pacient si z každého názoru vybere něco a přeskakuje mezi metodami a postupy. Důležité je vybrat si jeden směr a toho se držet. Většina lékařů, alespoň z mé zkušenosti, pokud si s něčím neví rady, běžně konzultuje problém s kolegy. Na našem oddělení často telefonicky konzultujeme s vyššími pracovišti.
Problém také vidím v tom, že praktické zkušenosti s péčí o děti, které se předávaly v rámci vícegeneračního soužití, dnes nahradil primář Google, který poradí ve všem. Bohužel těmto radám často chybí jakákoli supervize a kdokoli tak může beztrestně radit i vyložené bludy.
Za těch mnoho let lékařské praxe jste jistě zažili i těžké pracovní chvíle. Co vám pomohlo je překonat?
L. H.: Například když jsem nastoupila, drtivá většina dětí s leukémií umírala. To bylo pro mne velmi těžké. Ale náročné situace jsem zažila i s dospělými pacienty, kteří přišli v poměrně dobrém stavu a až po vyšetření se zjistilo, že jsou již nevyléčitelně nemocní. Naučilo mne to nezlehčovat pacientovy subjektivní potíže. Někdy víte, že konec je neodvratný a vy s tím nic nezmůžete. To ve vás může vzbudit smutek, ale víte, že to jinak nejde. Někdy si ovšem říkáte, zda jste nemohli udělat něco víc.
Na druhou stranu, když se vám třeba podaří vyřešit raritní diagnózu, je to pocit, který, myslím, v žádném jiném povolání nezažijete. A díky tomu nás naše práce pořád baví.
J. K.: K životu a k nemoci patří i ta smutná část, kdy už narazíme na hranice možností medicíny. Příroda si pořád řídí život po svém. Proto je třeba k práci přistupovat s pokorou, být si vědomi našich možností a smířit se s tím, že jsou situace, které vyřešit neumíme Tomu vás naučí životní prohry. Vždycky si říkám, zda jsem nemohl udělat víc. A nikdy na to není jednoznačná odpověď, protože je to jen „kdyby“. Každopádně je třeba mít možnost zpětné analýzy, zda šlo něco udělat jinak. Vždy ale zůstane určitá nejistota, protože nic není absolutní.
Co s vaší čtyřicetiletou zkušeností radíte mladým lékařům, kteří si teprve osahávají limity medicíny i své vlastní?
L. H.: Vždy pracovat podle nejlepšího vědomí a svědomí. Výsledek není vždy v našich rukách. Co ale považuji za trestuhodné, je nedbalost. To bych sama sobě nikdy neodpustila. Také je důležité se naučit nenosit si práci domů a zároveň neokorat – mít pořád s pacienty soucit. Zachovat si zdravou rovnováhu mezi pracovním a soukromým životem, což považuji za účinnou prevenci vyhoření. Já myslím, že jsem dosud nevyhořela. Přitom často o pocitu vyhoření hovoří mnohem mladší kolegové.
J. K.: Často v této souvislosti uvádím jako příklad úmrtí dítěte, které jsme posuzovali jako soudní znalci. Lékař poslal nemocné dítě na specializované vyšetření. Dítě ovšem při vyšetření zemřelo. Jak se později ukázalo, mělo onemocnění, při kterém se nesmí vyšetřovat vleže. Závěr komise byl dle mého spravedlivý – nevyčítali vyšetřujícím lékařům, že chorobu nerozpoznali, ale to, že dítě důsledně neprohlédli. Kdyby dítěti věnovali dostatečnou pozornost, všimli by si typických projevů nemoci. To je memento, které mne vrací do reality. Není chybou nepoznat, chybu může udělat kdokoli. Co se nesmí stát, je pacienta nevyšetřit a jen odeslat dál. Jakmile vkročí do naší ambulance, je naším pacientem a neseme za něj odpovědnost. Můžeme udělat chybu, můžeme nemoc nerozpoznat, ale nemůžeme jej nevyšetřit. Nejhorší chybou je neudělat nic.
Ing. Veronika Dubská, Oddělení vnitřních a vnějších vztahů