387 87 11 11
Víc než nemocnice.
Rozhovor s autory kazuistik a vedoucími operatéry - celý zpravodaj si můžete přečíst zde
MUDr. Mgr. Kristýna Procházková, Ph.D., z Oddělení plastické chirurgie a neurochirurg MUDr. Marek Grubhoffer uspěli v prestižním vědeckém časopise s kazuistikami dokumentujícími dva celosvětově unikátní operační zákroky. Prvním byla raritní operace muže se střelným poraněním hlavy, kterou společně provedl tým neurochirurgů a plastických chirurgů pod vedením prim. MUDr. Vladimíra Maříka a prim. doc. MUDr. Jiřího Fiedlera, Ph.D., MBA. Druhým pak neurochirurgická operace pacientky s prasklou mozkovou výdutí na důležité cévní tepně, kterou provedli MUDr. Grubhoffer a primář Fiedler. Každý ze zákroků probíhal v jiném čase a s jiným týmem, jedno mají ale společné – cévní mikrochirurgii, kdy chirurgové pod mikroskopem provádějí zákroky na velmi drobných cévách. Jedná se o oblast, ve které naši lékaři patří ke světové špičce. Čtyřech zmíněných chirurgů jsme se proto zeptali na podrobnosti.
Paní doktorko, publikovali jste případ muže, který přežil střelné poranění hlavy. To je samo o sobě výjimečné. Ale výjimečný byl i operační zákrok, který trval takřka 8 hodin. V čem byl unikátní? MUDr. Procházková: Přežít střelné poranění hlavy je opravdu raritní záležitost. Pacienta nejprve operoval tým neurochirurgů a stomatochirurgů. Poté jsme spolu s neurochirurgy stáli před výzvou, jak uzavřít otvor 4 × 5cm v přední jámě lební, kudy unikal mozkomíšní mok. To je technicky mimořádně náročný výkon – prostor je MUDr. Mgr. Kristýna Procházková, Ph.D. hluboký, špatně přístupný a vyžaduje perfektní prokrvení přenesené tkáně. K zacelení defektů se používá mikrochirurgická technika tzv. přenosu volných laloků – jedná se o operaci, při níž je pacientovi odebrán sval, který je poté přenesen na požadované místo. Ovšem žádný z laloků, který běžně používáme, nebyl pro tuto indikaci použitelný. A jelikož se jednalo o velmi raritní případ, bylo takřka nemožné se inspirovat obdobnými kazuistikami ze světové literatury. Nakonec jsme se rozhodli použít sval z hrudníku – malý pilovitý sval (serratus anterior), který v plastické chirurgii používáme při rekonstrukcích úrazů obličeje nebo končetin. V této indikaci, alespoň dle dostupných informací, jej zatím nikdo v České republice ani ve světě nepoužil.
Jak probíhala samotná operace?
Byla to týmová práce neurochirurgů a plastických chirurgů. Neurochirurgové odstranili nefunkční části mozkové tkáně a připravili defekt. My jsme mezitím odebrali pacientovi sval z hrudníku. Ten jsme pak pod mikroskopem napojili na cévy na spánku. Navíc bylo nutné – vzhledem ke vzdálenosti a hloubce defektu – nastavit cévní stopku laloku štěpem. Zde jsme použili žilní štěp - velkou safénu odebranou z dolní končetiny. Znamenalo to tedy provést celkem 4 cévní mikroanastomózy. Operace trvala osm hodin a vyžadovala od všech naprostou přesnost. Naše společná práce byla úspěšná, pacient neměl žádné komplikace a po několika týdnech byl přeložen na rehabilitaci.
Vy, pane doktore, jste operoval pacientku s prasklou mozkovou výdutí. Co se týče počtu těchto operací, je naše nemocnice na prvním místě v České republice, ročně provádíte přes 70 případů a u poloviny z nich se jedná o akutní operace prasklých výdutí. Co bylo na této operaci výjimečné
MUDr. Grubhoffer: Výduť byla tvarově složitá, postihovala cévu po celém obvodu a zároveň byla umístěná hluboko v mozku na těžko přístupném místě. Nešla vyřešit standardní otevřenou operací s klipem nebo endovaskulární léčbou přes tříslo s uzávěrem výdutě spirálkami. V těchto vzácných situacích nejčastěji provádíme cévní bypass, kdy vyjmeme podkožní cévu a použijeme ji k přemostění výdutě – to se označuje jako extrakraniálníintrakraniální bypass (EC-IC). Po zvážení všech možností jsme se ale rozhodli pro řešení, kdy jsme celou výduť odstranili a pahýly zdravých úseků cévy opět našili přímo na sebe. Provedli jsme tzv. intrakraniálníintrakraniální bypass (IC-IC). Jedná se o již třetí generaci mozkových bypassů. Oproti klasickému EC-IC bypassu je tento zákrok pro operatéra technicky náročnější. Operujete ve větší hloubce, v užším koridoru, mozkové cévy mají též omezenou mobilitu. Rozhodujícím faktorem je i čas. Čím déle bypass šijete, tím vyšší je riziko mrtvice a nevratného neurologického poškození. V Čechách tento výkon doposud nikdo nepublikoval, a i ve světě je velmi raritní.
Dalším unikem bylo, že jsme jako první v České republice použili při operaci IRRAflow katétr – proplachový mozkový katétr. Jedná se o speciální hadičku, která je zavedena přímo do nitrolebního prostoru, kam přivádí roztok, který se pak společně s krví z prasklé výdutě odsává zpět. Zní to jednoduše, ale technické zpracování takového systému je značně složité.
Co je hlavním smyslem použití katétru?
Krev z prasklých výdutí dráždí ostatní mozkové cévy, které reagují stažením. V krajním případě je jejich stažení natolik rozsáhlé, že může způsobit tzv. opožděnou mrtvici, která je pro pacienta fatální. Katétrem se krev z prasklé výdutě odvádí, mozkomíšní mok se tak čistí a to vede ke snížení rizika stažení mozkových cév. Právě použití IRRAflow katétru je jedním z dalších témat, kterým se intenzivně věnujeme. Na tento typ katétru máme výzkumný grant Nemocnice České Budějovice a v tomto roce tento grant obhajujeme.
Operace trvaly několik hodin. Jak dlouho trvá připravit kazuistiku k publikování
MUDr. Procházková: Kazuistiku jsme zpracovávali celý rok. Nejprve bylo nutné shromáždit všechny dostupné informace, což je poměrně časově náročné. Snažili jsme se důkladnou rešerší všech zdrojů prokázat, že jsme tento postup zdokumentovali jako první na světě. Velkou roli hraje jeden základní fakt. Pokud se někdo opravdu rozhodne spáchat sebevraždu a dá si pistoli do pusy, v 99,9 % případů tento čin nepřežije. Tímto je tato kazuistika naprosto unikátní. Pokud se někdo z lékařů někdy dostane do podobné situace a bude po prvotní záchraně takového pacienta řešit obdobný problém, může se inspirovat naším článkem.
MUDr. Grubhoffer: Práce na kazuistice je náročná. Jak zmínila kolegyně, krom popisu vlastní operace musíte důkladně doložit všechna svá tvrzení. A po odeslání článku do redakce pak čekáte na jejich reakci, což může trvat i několik měsíců.
Vámi zpracované kazuistiky otiskl prestižní odborný časopis s ratingem Q2. Dosáhli jste tak pomyslného publikačního vrcholu. Co to pro vás znamená?
MUDr. Procházková: Osobně mám radost, že jsme jako první na světě zdokumentovali, že malý pilovitý sval lze úspěšně použít k zacelení rozsáhlého defektu v lebce. Na základě uveřejnění kazuistiky se již ozvaly i další prestižní časopisy, které mají zájem o naši práci. Naše Oddělení plastické chirurgie pod vedením pana primáře Maříka má ve světě velké renomé a kolegové provedli bezpočet úspěšných přenosů volných laloků, které zatím nebyly publikovány. Publikační práce včetně rozsáhlých rešerší mě baví a je pro mne odborně velmi přínosná. Proto bych se ráda tomuto tématu i nadále publikačně věnovala.
MUDr. Grubhoffer: Uveřejnění v tak významném časopise nám především otevírá další cesty. Například Světová neurochirurgická organizace oslovila budějovickou neurochirurgii, abychom vedli mikrochirurgický workshop v Dubaji, což jsme s radostí přijali.
Konec roku je posledních několik let spojen i s podáváním žádostí o vědecké granty, které financuje českobudějovická nemocnice. Jaký je váš pohled na vědu?
MUDr. Procházková: Vědě jsem se na předchozím pracovišti věnovala řadu let a ráda bych v tom pokračovala i v českobudějovické nemocnici. Jako atestovaný chirurg se připravuji na atestaci z plastické chirurgie a ráda bych se v budoucnu zaměřila právě na propojení obou oblastí. MUDr. Grubhoffer: Vědecké práci se stejně jako řada mých kolegů z oddělení věnuji již několik let. Velmi oceňuji, že nemocnice vědecké projekty podporuje a povzbuzuje tak mladé lékaře k vědecké práci. Můžeme se do hloubky věnovat tématům, která nás zajímají, a posouvat tak kvalitu péče o naše pacienty.
Pane primáři, jak vy vnímáte uveřejnění kazuistik?
MUDr. Fiedler: Je to velký úspěch jak pro lékaře, tak pro celou nemocnici. Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že publikování článků a kazuistik v prestižních časopisech otvírá dveře do světa. Když jsem jako mladý lékař žádal o stáž na prestižních světových pracovištích, byl jsem přijat právě proto, že již znali moji práci z vědeckých časopisů. Jsem proto rád, že máme pokračovatele, pro které jejich práce nekončí odložením skalpelu. Publikační a vědecká práce je dle mého názoru důležitou součástí vzdělávání lékařů.
Mikrochirurgii, která je stěžejním tématem obou kazuistik, se věnuji celý svůj profesní život. Pikantní je, že se vnímám jako první žák prim. Maříka. Začínal jsem totiž na Oddělení plastické chirurgie. Zde mne primář Mařík zasvěcoval do mikrochirurgických technik při přenosech volných laloků. Asistoval jsem tehdy u řady prvních přenosů volných laloků a replantací. Spolu jsme poté během posledních 20 let provedli řadu podobných operací u neurochirurgických pacientů. Jsem rád, že paní doktorku Procházkovou toto téma zaujalo a rozhodla se mu věnovat i publikačně. Díky tomu je dlouholetá spolupráce českobudějovických neurochirurgů a plastických chirurgů zaznamenána i v prestižním časopise.
Provést jako první v České republice akutní IC-IC bypass je obrovský úspěch. Kolega Grubhoffer mohl takto náročný zákrok provést díky mnohaletému intenzivnímu tréninku v mikrochirurgii a vynikajícímu technickému zázemí, kterým naše oddělení disponuje.
MUDr. Mařík: Osobně jsem publikační činnost celý profesní život zanedbával. Hodně jsem přednášel po celém světě, což mi umožnilo získat velké množství kontaktů s těmi nejlepšími plastickými chirurgy, a tak mě ta mravenčí práce na publikacích odrazovala a neměl jsem k ní ani žádnou motivaci. Vím, že to byla chyba, a jsem moc rád, že kolegyně Procházková tu vůli má a moc si toho vážím – stejně jako kolegů z našeho oddělení, kteří mají podobné ambice. Těší mě, že mě doc. Fiedler považuje za svého učitele v mikrochirurgii – je to pak zářný příklad toho, že žák může překonat svého učitele, ačkoliv v jiném oboru.
Ing. Veronika Dubská
Oddělení vnitřních a vnějších vztahů