Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) neboli zrychlené zotavení po chirurgických výkonech je soubor moderních perioperačních postupů, které vedou k urychlení zotavení pacienta po operačních výkonech. Do praxe byl zaveden v 90. letech minulého století při léčbě karcinomu tlustého střeva a jeho efektivita byla od té doby prokázána v mnoha studiích. Dnes se užívá zejména v onkochirurgii, onkogynekologii nebo onkourologii.
MUDr. Jan Beneš
ERAS klade důraz na zvýšení kvality předoperační, operační a pooperační péče, která snižuje výskyt perioperačního stresu a pooperačních komplikací a vede k rychlé obnově vitálních funkcí pacienta, jeho vertikalizaci, mobilizaci a plné rekonvalescenci, což následně vede ke zkrácení doby hospitalizace a snížení ekonomických nákladů spojených s léčbou a hospitalizací chirurgických pacientů.
Protokol ERAS byl původně vytvořen pro kolorektální problematiku, a proto jej dále přiblížíme právě na ní. S drobnými obměnami ovšem platí i pro operační léčbu ostatních orgánových soustav.
Základním principem protokolu ERAS je informovanost pacienta, a to s dostatečným předstihem před samotným výkonem. Informovanost zmírňuje pacientův stres z neznámé procedury a prostředí, zvyšuje jeho complianci (spolupráci), a dokonce podle některých studií může snížit výskyt pooperačního deliria až o 14 %. Na některých velkých pracovištích v ČR se můžeme setkat s pozicí ERAS sestry, což je všeobecná sestra, která pacienta provází celou chirurgickou léčbou a je odpovědná za plynulý průběh léčby.
Zajišťuje multidisciplinární onkologický (MTD) tým, stará se o pacienta od jeho první návštěvy nutriční poradny, edukuje jej stran prerehabilitace, pobytu na JIP nebo standardním oddělení, operace, rehabilitace, případně péče o stomii. Doprovází pacienta k předvedení MTD týmu, kde se rozhoduje o další onkologické léčbě či dispenzarizaci. Pacient se na ni během celého léčebného procesu může obrátit.
Prerehabilitace, předoperační nutrice a řešení anémie v ERAS protokolu
Od stanovení diagnózy do nástupu pacienta k chirurgické léčbě plyne relativně dlouhá doba, obvykle několik týdnů. Protokol ERAS využívá této doby k vylepšení fyzického stavu pacienta. Většina pacientů s kolorektálním karcinomem a jinými tumory zažívacího traktu trpí váhovým úbytkem (zejména ztráta svalové hmoty) a anémií (chudokrevnost z chronických ztrát krvácením do zažívacího traktu). Míra podvýživy pacienta se dá stanovit pomocí skórovacích systémů, které vedou ke stanovení nutričního rizika. Pacient s nutričním rizikem je daleko více ohrožen perioperačními komplikacemi, například infekcí, špatným hojením ran nebo v nejhorším případě dehiscencí anastomóz. S výživou úzce souvisí pohybová aktivita, která je nezbytná k využití přijatých bílkovin ze stravy. Pohybová aktivita by měla být velmi důsledně přizpůsobená možnostem pacienta. Ve většině případů je doporučována prostá chůze, která většině pacientů nečiní potíže. Další z rizikových faktorů navyšujících morbiditu a mortalitu těchto velkých operačních výkonů je anémie. Perorální substituce železem není pro relativně krátký časový úsek mezi diagnózou a operací vhodná, je doporučováno podání preparátů železa do žíly, které urychlují úpravu anémie a výrazně snižují množství podaných transfúzí, které s sebou přinášejí další rizika.
V Nemocnici České Budějovice, a.s., se od ledna 2023 pro pacienty, kterým byl diagnostikován tumor zažívacího traktu, podařilo zajistit vyšetření v nutriční poradně, kde je v případě nízce rizikových pacientů doporučen dietní a pohybový režim před operací. Pokud je vyhodnoceno vyšší nutriční riziko, je pacientovi předepsán sipping (popíjení nutričně definovaných roztoků s vyšším obsahem bílkovin), případně může být indikována předoperační enterální či parenterální forma výživy.
V rámci bezprostřední předoperační přípravy se hledí na snížení rizika nauzey a zvracení po operačním zákroku. Pacienti jsou rozděleni podle rizikovosti a rizikovým pacientům jsou podávány léky proti zvracení. Edukace pacienta může být využita k rozptýlení obav plynoucích z operačního zákroku. Na některých pracovištích jsou pacienti seznamováni s oddělením, na kterém budou ležet, s tím, jak bude celý proces hospitalizace probíhat a podobně, a to ještě dřív, než k hospitalizaci nastoupí. Den před operací je běžně doporučeno podání benzodiazepinů.
Co se týká antibiotické profylaxe, obvykle je doporučována pouze jedna intravenózní dávka antibiotik, a to 45–60 minut před operací. Příprava střev (např. pomocí hyperosmolárních projímadel) v dnešní době bývá vynechávána a využívá se pouze u operací rekta. Bylo prokázáno, že díky tomu se výrazně snižuje trvání pooperační střevní parézy, což výrazně urychluje rekonvalescenci pacienta a zkracuje pobyt na JIP.
Výrazných změn se v rámci systému ERAS dočkal i přístup k lačnění před operací. Obvykle je doporučováno minimálně šest hodin lačnění a běžná strava den před operací bývá redukována pouze na tekutiny. Protokol ERAS ovšem doporučuje příjem lehké, dobře stravitelné stravy ještě šest hodin před operací a čiré tekutiny (např. preparátů s přesně definovaným množstvím maltodextrinu) ještě dvě hodiny před operací. V mnoha studiích bylo prokázáno, že tento přístup výrazně pozitivně ovlivňuje inzulinovou pooperační rezistenci, nevede k poklesu hladiny bílkovin a poklesu svalové síly, což opět vede k rychlejší mobilizaci a rekonvalescenci pacienta.
Operace
Při anestezii se preferují krátkodobě působící opiáty před těmi dlouhodobě účinkujícími a bývá snaha o redukování jejich množství. Důraz se klade také na vyrovnaný příjem roztoků podaných do žíly a při jejich podávání jsou doporučovány balancované roztoky. Důležitým bodem protokolu ERAS je prevence perioperační hypotermie, která je zajištěna podáváním ohřívaných roztoků. Během delších operačních zákroků se používá vyhřívaná podložka a dečka s monitorací teploty.
V operačním přístupu bývá preferován miniinvazivní přístup, ovšem nebyly shledány rozdíly mezi laparoskopickým a robotickým přístupem. Pouze u karcinomu rekta studie prokazují výhody robotického přístupu. Nedoporučuje se užití drénů a nasogastrických sond.
Pooperační průběh
V pooperačním průběhu je kladen důraz na důslednou analgezii, tromboprofylaxi, časný perorální příjem, korekci glykémie a mobilizaci. Protokol ERAS proto doporučuje vynechání nebo maximální snížení dávky opiátů, které zvyšují riziko nauzey, prodlužují pooperační ileus a prodlužují imobilitu pacienta. Na druhou stranu je doporučeno podání paracetamolu s nesteroidními antiflogistiky v kombinaci s dalšími metodami, jako je epidurální analgezie, popřípadě periferní blok TAP (transversus abdominis plane). V rámci tromboprofylaxe je doporučena komprese dolních končetin punčochami a podání preventivní dávky LMWH (nízkomolekulárního heparinu). LMWH jsou doporučeny po dobu jednoho měsíce po operačním zákroku. Rovněž je důležitá vyvážená balance tekutin a parenterálně podávaných elektrolytů, stejně jako časná extrakce močových katétrů a jiných drénů. Důraz je kladen také na perorální příjem, a to ve formě lehce stravitelné diety s doporučeným denním příjmem 1200–1500 kcal od prvního pooperačního dne.
Závěr
Všechny uvedené kroky mají za cíl zkrátit pooperační ileus, urychlit pooperační rekonvalescenci, zkrátit dobu pobytu na JIP a celkovou hospitalizaci a snížit množství komplikací. S tím souvisí i snížení nákladů za hospitalizaci. Postupy protokolu ERAS jsou výhodné nejen pro pacienta, ale i pro celý zdravotnický systém. Celý koncept ERAS bohužel naráží na zažité postupy, které se jen velmi obtížně mění. Pokud se pracoviště rozhodne aplikovat principy ERAS, nelze je využívat pouze částečně. Je třeba vytvořit protokol ERAS, se kterým jsou seznámeni všichni, kteří o pacienta pečují (anesteziolog, chirurg, sestry na jednotlivých odděleních, stomická sestra, rehabilitační pracovníci, nutriční terapeut). Protokol ERAS musí být pečlivě veden a body, kterých nebylo možné dosáhnout, musí být zdůvodněny (například nedostatečný perorální příjem kvůli nauzee, a to i přes veškerá opatření, která by měla snižovat riziko nauzey). Dále musí být prováděn pravidelný audit, nejlépe nezúčastněnými pracovníky, a vyhodnocení celého protokolu ERAS se zaměřením na body, ve kterých nejčastěji dochází k odchylkám od zavedeného postupu.
MUDr. Jan Beneš Chirurgické oddělení
