Perinatologie

Perinatologie je interdisciplinární obor, v němž se prolíná péče porodníka a neonatologa. V rámci vymezení tohoto oboru a vzhledem ke specifičnosti této péče bylo nutné nově definovat následující okruhy:

  • vymezení perinatálního období (celku i částí)
  • určit kritéria hodnocení kvality péče, přičemž základními ukazateli se staly mortalita (úmrtnost) a morbidita
  • stanovení hranice mezi mrtvě rozeným plodem a živě narozeným novorozencem (porod - potrat).

Základní definice byly vypracovány WHO před 40 lety. Vzhledem k pokrokům v perinatální péči byly provedeny úpravy a doplňky, jejichž poslední vydání je zahrnuto v 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) z roku 1992. Podle definice WHO však nelze stanovit hranici mezi porodem a potratem, proto si každá země stanovuje vlastní legislativou tuto hranici podle vlastní potřeby [1, 2, 3]. Úroveň perinatální mortality i morbidity patří mezi hlavní mezinárodně uznávané ukazatele kvality perinatální péče. Její výsledky jsou využívány k mezinárodnímu srovnávání. Perinatální úmrtnost (PÚ) má dvě složky: mrtvorozenost a časnou novorozeneckou úmrtnost (ČNÚ). Ty jsou zastoupeny v konečné hodnotě PÚ v různém poměru. Je tedy nutné vždy podrobně analyzovat oba tyto ukazatele. Česká republika se dlouhodobě svými výsledky řadí na státy s nejnižší PÚ na světě [3, 5, 9].

Vymezení základních pojmů

V České republice (ČR) je porod definován jako:

  1. Ukončení těhotenství, při kterém je porozen živý novorozenec o hmotnosti minimálně 500g
  2. Při porodní hmotnostní nižší nežli 500g považujeme za porod, přežije-li novorozenec 24 hodin.
  3. U mrtvě narozeného plodu hovoříme o porodu, je-li jeho porodní hmotnost minimálně 1000g
  • Perinatální období – období od 22. dokončeného týdne těhotenství (154. den od prvního dne poslední normální menstruace) do 7. dokončeného dne po porodu (7 x 24 hodin) (dle WHO).
  • Živě narozené dítě – po porodu projevuje alespoň jednu známku života a má porodní hmotnost 500g a vyšší. V případě porodní hmotnosti nižší nežli 500g je klasifikována jako porod situace, kdy přežije 24 hodin po porodu (ČR). Známkami života jsou: dech, srdeční akce, pulsace pupečníku, aktivní pohyb svalstva.
  • Mrtvě rozený plod – neprojevuje po porodu ani jednu ze známek života a má porodní hmotnost 1000g a vyšší. Pokud plod neprojevuje žádnou známku života a váží méně než 1000g, je toto ukončení těhotenství klasifikováno jako potrat (ČR).
  • Perinatální úmrtnost (PÚ) – součet mrtvě rozených a zemřelých do 7.dne života připadajících na 1000 všech narozených
  • Očištěná perinatální úmrtnost – PÚ bez podílu vrozených vývojových vad (VVV)
  • Časná novorozenecká úmrtnost (ČNÚ) – počet zemřelých do 7.dne života na 1000 živě narozených
  • Specifická časná novorozenecká úmrtnost (spec. ČNÚ) – počet zemřelých od porodu do 7.dne života na 1000 živě narozených příslušné hmotnostní kategorie. Pro potřeby analýz byly zavedeny hmotnostní kategorie novorozenců: 500-749g, 750-999g, 1000-1499g, 1500-1999g, 2000-2499g, 2500-2999g, 3000-3999g, nad 4000g.
  • Pozdní novorozenecká úmrtnost (PNÚ) – počet zemřelých po 7.dnu do 28.dne po porodu na 1000 živě narozených
  • Novorozenecká úmrtnost (NÚ) – počet zemřelých od porodu do 28.dne po porodu (ČNÚ + PNÚ) na 1000 živě narozených
  • Po-novorozenecká úmrtnost (poNÚ) – počet zemřelých po 28. dnu do 1 roka na 1000 živě narozených
  • Kojenecká úmrtnost (KÚ) - počet zemřelých od porodu do 1 roku věku na 1000 živě narozených (ČNÚ + PNÚ + poNÚ)
  • Mrtvorozenost – počet mrtvě rozených připadajících na 1000 všech narozených. Dolní hranice mrtvorozenosti se dlouhodobě vyvíjí, pro mezinárodní srovnávání se užívá podle doporučení WHO hranice 1000g a výše.
  • Novorozenec s nízkou porodní hmotností (LBW) - novorozenec s porodní hmotností pod 2500g
  • Novorozenci s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) – porodní hmotnost pod 1500g
  • Novorozenci s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW) – porodní hmotnost pod 1000g
  • Novorozenci s „neuvěřitelně“ nízkou porodní hmotností (ILBW) – porodní hmotnost pod 750g
  • Natalita (porodnost) – počet dětí narozených za rok na 1000 obyvatel
  • Fertilita (plodnost) – počet dětí narozených v populaci za rok na 1000 žen (15-49let)

Koncepce oboru

V rámci České republiky byl zaveden systém třístupňové diferencované péče o matku a dítě zakotvené v koncepcích České gynekologicko porodnické společnosti (ČGPS) a České neonatologické společnosti. Nejvyšší stupeň tohoto systému tvoří regionální perinatologická centra, kterých bylo v rámci České republiky zřízeno 12 (Ministerstvo zdravotnictví, 1995). Zde se centralizují předčasné porody do ukončeného 32. týdne gravidity a nejzávažnější těhotenské patologie. O rok později, v roce 1996, byla zřízena perinatologická pracoviště intermediární péče, která koncentrují předčasné porody nad 32. týden a méně závažné těhotenské patologie. Základní stupeň poskytované péče tvoří ostatní porodnice [10]. V Jihočeském regionu v současné době existuje jedno regionální perinatologické centrum (České Budějovice) a jedno perinatologické pracoviště intermediární péče (Písek). V rámci regionu je provozováno ještě dalších 7 porodnic. Perinatologická centra jsou podle dosahovaných výsledků řazena do 3 skupin (A,B,C). České Budějovice jsou v několika posledních letech opakovaně zařazovány mezi pracoviště skupiny A, tedy ta s výbornými výsledky.

Základními faktory ovlivňujícími dlouhodobý trend vývoje PÚ byly a dosud jsou:
  • Ustanovení perinatologických center (Ministerstvo zdravotnictví, 1995)
  • Systém transportu plodu „in utero“ do perinatologického či intermediárního centra, takzvaná centralizace
  • Definice viability plodu s následným přístupem k ohroženým těhotenstvím (t.č.od 24. týdne)
  • Vybavení pracovišť přístrojovou technikou (základní bylo pořízeno z prostředků Národního perinatologického programu)
  • Vyškolení porodníků a neonatologů v moderních postupech
  • Změna přístupu k vedení předčasného porodu a zajištění novorozence v období bezprostředně po porodu s cílem maximálně možně optimalizovat jeho start do dalšího života (zavedení kortikoidů, surfaktantu, změna indikací císařských řezů, změna přístupu a myšlení porodníků, atd.)
  • Zkvalitnění managementu syndromu předčasného porodu
  • Zkvalitnění ambulantní péče o těhotné s důrazem na prevenci předčasných porodů
  • Zkvalitnění prenatální diagnostiky

Výrazný kontinuální pokles počtu porodů a narozených dětí v České republice od roku 1974 dosáhl nejnižší počty v roce 1999 – celkem 89595 narozených dětí. V roce 2000 došlo k vzestupu počtu narozených dětí na 91422 a tento pozvolný vzestup trvá dosud[6, 7]. Incidence novorozenců s nízkou porodní hmotností (pod 2500g) se v České republice pohybuje okolo 6% obdobně, jako je tomu ve většině vyspělých zemích. V posledních letech dochází ke vzestupu incidence vícečetných těhotenství a tím i k mírnému nárůstu počtu novorozenců s nízkou porodní hmotností. To lze přičíst nepochybně na vrub také úspěšnému zavedení metod asistované reprodukce do běžné praxe [6, 7, 12]. Perinatální úmrtnost je v současnosti považována za jedno z hlavních kritérii hodnocení kvality perinatální péče. Systém perinatální péče a kontrola jeho kvality se opírá o opakovanou systematickou analýzu perinatálních dat, na jejímž podkladě jsou určovány priority v perinatální péči a strategie pro kontinuální zlepšování těchto ukazatelů. Tyto priority a strategie jejich naplňování jsou časově i regionálně specifické a jsou ovlivněny socio-ekonomickými okolnostmi, organizačními faktory, dosaženou úrovní odborné péče a také dalšími faktory. Podrobná analýza ČNÚ zohledňuje neustále se vyvíjející a měnící spektrum příčin časných novorozeneckých úmrtí a zároveň rozložení ČNÚ v jednotlivých hmotnostních kategoriích (specifická ČNÚ). To umožní identifikaci možných rezerv, přičemž management vedoucí k ovlivnění obou zmíněných kritérií (porodní hmotnost versus příčina mortality) může být značně odlišný [5]. Nejčastějšími příčinami mortality novorozenců jsou ve světovém měřítku nedonošenost, vrozené vývojové vady a perinatální asfyxie. V rámci České republiky jsou to v oblasti mrtvorozenosti asfyxie a infekce, v oblasti ČNÚ krvácení do CNS (na podkladě asfyxie či traumatu), infekce a těžká nezralost (pod 1000g) [1, 2]. Základním požadavkem moderní perinatologie je však v důraz na kvalitu života novorozenců s ohledem na jejich perinatální morbiditu [2]. V rámci České republiky probíhají analýzy PÚ již několik desetiletí. Výsledkem systematické práce a soustavného tlaku na zlepšování kvality perinatální péče došlo k poklesu perinatální úmrtnosti z 10,9‰ v roce 1986 na úrovně dlouhodobě srovnatelné s nejvyspělejšími zeměmi s nejnižšími hodnotami perinatální úmrtnosti (Švédsko, Japonsko, Německo, Finsko, Belgie) [2]. V roce 2004 činila PÚ 3,9‰. Tento nesporný úspěch byl spojen s realizací tří spolu úzce souvisejících faktorů: organizačního, odborného a ekonomického.

Literatura

  1. Cunningham, F., G. et al: Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton & Lange, 1993, 1 – 9 s.
  2. Čech, E., Hájek, Z., Maršál, K. et al.: Porodnictví. 1. vyd., Grada Publishing, 1999, 159 s., 278 – 285 s.
  3. Jarvis, G., J.: Obstetrics and Gynaecology. A Critical Approach to the Clinical Problems. Oxford University Press, 1994, 403 - 409 s.
  4. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, WHO, Geneva, 1992
  5. Pařízek, A. et al: Porodnická analgezie a anestezie, Grada Publishing, 2002, 64 – 65 s., 419 – 420 s.
  6. Rodička a novorozenec 1997, ÚZIS ČR, 2000
  7. Rodička a novorozenec 1998, ÚZIS ČR, 2000
  8. Sák, P., Hanzl, M., Velemínský, M. et al.: Význam centralizace pro výsledek perinatální úmrtnosti v regionálním perinatologickém centru České Budějovice. Neonatologické zvesti, 4, 2000, s. 31 – 35
  9. Saugstad, O., D.: Perinatal Health in Europe: Neonatal Aspects. Proceedings of the 5th World Congress of Perinatal Medicine, Barcelona, 2001, 1 - 4 s.
  10. Štembera, Z.: Vznik a význam perinatologických center v odborně organizačním systému péče o matku a dítě. Čes. Gynek., 61, 1996, s. 327 – 332
  11. Štembera, Z.: Závěry perinatologických analýz – Česká republika, Jihočeský region, Perinatologické centrum České Budějovice
  12. Štembera, Z., Velebil, P.: Perinatologie v České republice na konci tisíciletí – celostátní perinatální úmrtnost. Čes. Gynek., 66, 2001, Suppl. 1, s. 16 – 20
  13. Štembera, Z., Velebil, P.: Analýza mrtvorozenosti v České republice v roce 1998. Čes. Gynek., 65, 2000, Suppl. 1, s. 18 – 24
  14. Velemínský, M.: Příspěvek k hodnocení perinatální a postnatální úmrtnosti za rok 1996. Neonatologické listy, 4, 1998, s. 42-43
  15. Výsledky zpracování „Zprávy o rodičcce“ za roky 1994 – 1996, ÚZIS ČR, 1999
«